文／王淑君 高超
高血壓是導(dǎo)致心血管疾病的重要危險因素，可顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟病、腦卒中、腎功能衰竭、主動脈與外周動脈疾病等靶器官損害的風(fēng)險，是老年人致死、致殘的主要原因之一。流行病學(xué)資料顯示，美國老年人高血壓病的患病率為50%，黑人高于白人。據(jù)2010 年中國慢性病監(jiān)測數(shù)據(jù)，中國60歲以上居民中高血壓患病率為66.9%。老年人高血壓病的患病率明顯高于成年人。那么，與中青年患者相比，老年人高血壓的臨床表現(xiàn)和預(yù)后有哪些特殊性呢？應(yīng)該如何治療？帶著這些問題，本刊編輯部近日采訪了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院老年病科主任方寧遠(yuǎn)。
【專家簡介】
方寧遠(yuǎn)，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系主任、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院老年病科主任、全科醫(yī)學(xué)教研室主任。
中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會心血管學(xué)組副組長、中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管專業(yè)委員會常務(wù)委員、中國老年學(xué)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會委員、中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會理事會理事、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會理事會常務(wù)理事、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會常務(wù)委員兼副總干事、中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老年心血管研究會委員、中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會老年高血壓工作委員會委員、上海醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會副主任委員、上海市疾病預(yù)防控制中心高血壓防治專業(yè)委員會副主任委員、上海老年學(xué)會老年保健和醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會副主任委員、上海預(yù)防醫(yī)學(xué)會慢性非傳染性疾病控制專業(yè)委員會委員、上海醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員兼秘書。任《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》《老年醫(yī)學(xué)與保健》雜志副主編，《 中華高血壓雜志》《 中華老年多器官疾病雜志》《內(nèi)科理論與實踐》編委。
長期從事老年病的基礎(chǔ)與臨床研究，先后承擔(dān)科研項目20 余項，其中4 項為國家自然科學(xué)基金面上項目。以第一或通訊作者共發(fā)表論文100 余篇，其中SCI 收錄20 余篇。授權(quán)發(fā)明專利1 項，主編/ 副主編專著5 部。相關(guān)工作曾獲上海市科技進(jìn)步獎三等獎2 項、上海醫(yī)學(xué)科技獎三等獎1 項。
方寧遠(yuǎn)主任介紹，與中青年患者相比，老年人高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面均具有一定的特殊性，是高血壓的一種特殊類型，因此在治療的過程中應(yīng)謹(jǐn)記老年高血壓的各項特點。
1. 單純收縮期高血壓多見。老年人單純收縮期高血壓指收縮壓升高超過正常范圍而舒張壓正常。老年人收縮壓水平隨年齡增長升高，而舒張壓水平則呈現(xiàn)降低趨勢。在老年患者中，單純收縮期高血壓占半數(shù)以上，且隨年齡增長，其患病率逐漸升高, 成為老年高血壓最為常見的類型。與舒張壓相比，收縮壓與高血壓靶器官損害的關(guān)系更為密切，收縮壓水平是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因素。
2. 脈壓增大。脈壓超過40 毫米汞柱視為脈壓增大，老年人的脈壓可達(dá)50 ～ 100 毫米汞柱。老年人大動脈硬化及其擴(kuò)張能力降低，由此導(dǎo)致的脈壓增大可加速動脈壁和內(nèi)皮功能損害，增加心腦血管意外和事件的發(fā)生。流行病學(xué)資料顯示，60 歲以上老年人的基線脈壓水平與全因死亡、心血管死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。
3. 血壓波動大。隨著年齡增長，壓力感受器敏感性降低，動脈壁僵硬度增加，血管順應(yīng)性降低，血壓調(diào)節(jié)功能減退，致使老年高血壓患者的血壓波動范圍明顯大于成年人。老年高血壓患者的血壓更易隨情緒、季節(jié)的變化而出現(xiàn)明顯波動，高血壓晨峰在老年人中亦多見。
4. 易發(fā)生體位性血壓變化。體位性低血壓在65 歲及以上人群總體患病率可達(dá)20％～ 50％。由于老年人壓力感受器敏感性降低、血管順應(yīng)性因動脈硬化而降低、心率反應(yīng)減弱，尤其當(dāng)高血壓伴有自主神經(jīng)功能障礙性疾病、低血容量，或應(yīng)用降壓藥、擴(kuò)血管藥及精神類藥物時更容易發(fā)生體位性低血壓。
體位性高血壓是體位性血壓變化的另一常見類型。體位性血壓升高包括臥位轉(zhuǎn)為直立位后血壓在短時間內(nèi)升高及臥位轉(zhuǎn)為直立位后血壓持續(xù)升高的狀態(tài)。體位性高血壓和心血管疾病相關(guān)，研究顯示體位性高血壓和外周動脈疾病、卒中的發(fā)生具有相關(guān)性；體位性高血壓和高血壓靶器官損害也存在相關(guān)聯(lián)系。因此，在老年人高血壓的診斷與療效監(jiān)測過程中需要注意立位血壓的測量。
5. 餐后低血壓多見。餐后低血壓是老年人常見的因餐后血壓較餐前下降而表現(xiàn)出的一組臨床綜合征。餐后低血壓在居家護(hù)理的老年人中患病率為25％～ 38％，在我國住院老年患者中為74.7％。荷蘭一項研究顯示，住院老年人餐后低血壓發(fā)生率達(dá)67%。另有文獻(xiàn)報道：餐后低血壓和老年人無癥狀腦血管病、冠狀動脈事件及死亡率相關(guān)。
6. 高血壓晨峰。老年人清晨高血壓發(fā)生率高，60 歲以上老年人發(fā)生率約44％。清晨高血壓者心血管疾病病死率明顯增加。及早控制清晨高血壓有利于減少心血管事件。因而在臨床實踐中需重視動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓測量。
7. 血壓晝夜節(jié)律異常。老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節(jié)律的異常，甚至表現(xiàn)為夜間血壓不降反較白天升高（反杓型），使心、腦、腎等靶器官損害的危險性增加。這與老年人動脈硬化、血管壁僵硬度增加和血壓調(diào)節(jié)中樞功能減退有關(guān)。
8. 白大衣高血壓多見。白大衣高血壓指患者僅在診室內(nèi)測得血壓升高而診室外血壓正常的現(xiàn)象。白大衣高血壓易導(dǎo)致過度降壓治療。多項研究發(fā)現(xiàn)：白大衣高血壓患者比血壓正常人群更容易發(fā)展為持續(xù)性高血壓。家庭自測血壓和24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測是診斷白大衣高血壓的重要手段。
9. 假性高血壓多見。假性高血壓是指用普通袖帶測壓法所測血壓值高于經(jīng)動脈穿刺直接測的血壓值，多見于動脈嚴(yán)重鈣化的老年人。假性高血壓，也常見于糖尿病、尿毒癥患者。患病率1.7％～ 50.0％，有隨增齡而增加的趨勢。假性高血壓問題常被忽視，導(dǎo)致過度降壓，引起心、腦血管供血不足等嚴(yán)重后果。存在以下情況需考慮假性高血壓的可能：持續(xù)存在的高血壓, 無明顯的靶器官損傷；高血壓患者經(jīng)過抗高血壓治療后，出現(xiàn)暈厥等癥狀；高血壓患者經(jīng)過正規(guī)降壓藥物種類和劑量的反復(fù)調(diào)整，血壓狀況并未改善或?qū)Ω哐獕核幬锍霈F(xiàn)耐藥的情況。
10. 難治性高血壓。難治性高血壓更常見于老年患者。在改善生活方式的基礎(chǔ)上聯(lián)合3 種不同作用機(jī)制的降壓藥物( 包括利尿劑) 治療至少1 個月，血壓仍不能達(dá)標(biāo)，或至少需要4 種降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，考慮為難治性高血壓。
11. 多病并存，并發(fā)癥多。老年高血壓常伴發(fā)動脈粥樣硬化性疾病如冠心病、腦血管病、外周血管病、缺血性腎病及血脂異常、糖尿病、老年癡呆等疾患。
老年高血壓的治療目標(biāo)是最大限度地降低心血管并發(fā)癥及發(fā)生死亡的風(fēng)險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及各種并存的臨床疾病?！独夏耆烁哐獕禾攸c與臨床診治流程專家建議》指出降壓目標(biāo)值：年齡超過65 歲的患者，血壓應(yīng)降至150/90 毫米汞柱以下，如能耐受可進(jìn)一步降至140/90 毫米汞柱以下；年齡超過80 歲的患者一般情況下不宜低于130/60 毫米汞柱；老年人高血壓合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全的患者降壓目標(biāo)應(yīng)低于140/90 毫米汞柱。
老年人降壓藥物的選擇應(yīng)符合平穩(wěn)、有效、安全、服藥簡單、依從性好等特點。在藥物劑型選擇方面，老年人應(yīng)以長效制劑為主，它不僅能提高依從性，而且能平穩(wěn)降壓、減少血壓的波動、保護(hù)靶器官。
方寧遠(yuǎn)主任強(qiáng)調(diào)，老年人高血壓使用藥物治療時，一般可依據(jù)以下幾項原則：
1. 小量開始、緩慢增量：老年高血壓患者降壓治療時降壓藥應(yīng)從小劑量開始，在患者可以耐受的前提下, 逐步降壓達(dá)標(biāo), 避免因過快降壓所導(dǎo)致的重要器官供血不足。
2. 順序療法：老年人常常是多病共存、多藥合用，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率很高。老年人應(yīng)優(yōu)先采用順序療法（當(dāng)使用的第一種藥物無效時，更換另一種，再無效又換一種），可以減少用藥種類和藥物不良反應(yīng)。當(dāng)多種藥物無效時，再聯(lián)合用藥。
3. 聯(lián)合用藥：老年高血壓患者通常需服用兩種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。老年人的聯(lián)合用藥應(yīng)強(qiáng)調(diào)低劑量聯(lián)合，既可增加療效，又可減少藥物不良反應(yīng)。
高血壓與飲食密切相關(guān)，尤其是飲食中鈉鹽的攝入。鈉鹽可增加高血壓發(fā)病的風(fēng)險，由于老年人群中鹽敏感性高血壓更為常見，限制食鹽攝入更為重要。建議高血壓患者每日攝鹽量應(yīng)少于5 克。但也應(yīng)警惕過度嚴(yán)格限鹽導(dǎo)致低鈉對老年人的不利影響。還應(yīng)鼓勵老年人改善膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，每日應(yīng)攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。同時，老年高血壓患者應(yīng)減少膳食中脂肪及飽和脂肪酸的攝入。建議飲食中脂肪含量應(yīng)控制在總熱量的25% 以下，飽和脂肪酸應(yīng)低于7%。
高血壓作為慢性疾病，非藥物療法是降壓治療的基本措施，生活方式干預(yù)應(yīng)貫穿整個治療過程。首先，建議老年高血壓患者戒煙。吸煙及二手煙增加發(fā)生高血壓的危險、降低老年高血壓患者的血管彈性、促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展、增加心腦血管事件發(fā)生率及病死率。戒煙并避免吸入二手煙對老年人心腦血管病防治、保持健康狀態(tài)意義重大。其次是盡量不飲酒。老年人應(yīng)限制酒精攝入，不鼓勵老年人飲酒。每日攝入酒精量超過30 克者，隨飲酒量增加血壓會升高, 降壓藥物療效降低。此外，建議高血壓患者將體重指數(shù)（BMI）控制在25 公斤/ 平方米以下。高血壓患者體重指數(shù)降低可改善胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常和左心室肥厚。還要注意勞逸結(jié)合，進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動，平日保持情緒穩(wěn)定，心態(tài)樂觀積極，保證睡眠充足。老年高血壓患者可在家自備血壓計，定時定期進(jìn)行自我血壓監(jiān)測，為醫(yī)生調(diào)整降壓藥物劑量提供可靠的參考數(shù)據(jù)。若突然出現(xiàn)枕后頭脹痛、陣發(fā)性眩暈、頸項部僵直、胸悶、心悸不適、肢體麻木、鼻腔和眼結(jié)膜出血等癥狀，應(yīng)提高警惕，立即至醫(yī)院就診。高血壓的治療非一朝一夕可解決，需要患者與醫(yī)務(wù)人員共同配合，建立完善詳盡的慢病管理體系。
