來源：《變態(tài)心理學教材》
精神病是一個不太精確的稱謂,廣義上它包括所有的精神障礙,狹義上主要是指重性精神病,如精神分裂癥、情感性精神病、偏執(zhí)性精神病等。世界衛(wèi)生組織給精神病下的定義是:精神功能受損已達到自知力嚴重缺乏的程度,患者不能應付日常生活或不能保持與現(xiàn)實恰當接觸。本章將重點討論精神分裂癥和躁狂抑郁癥的表現(xiàn)、病因、診治方法,對腦器質(zhì)性精神障礙和軀體疾病所致精神障礙也一并討論。
一 精神分裂癥
精神分裂癥(schizphrenia)種常見的病因未明的精神病,多起病于青壯年,具有特征性的思維、知覺、情感和行為多方面障礙,一般無意識及智能障礙,病程多遷延。我國此病發(fā)生率城市為7.11%,農(nóng)村為4.26%。,女性多于男性,經(jīng)濟水平高的居民患病率低。
精神分裂癥是一種具有遺傳基因的疾病外界環(huán)境中的生物、心理和社會因素對發(fā)病有一定影響,部分患者有腦結(jié)構(gòu)形態(tài)和發(fā)育上的異常。有人認為是多基因遺傳,遺傳度為70%,病理基因位于第5對染色體,家族患病率比一般人群高6.2倍,單卵雙生同病率為70.6%,而異卵雙生只有17.1%;若父母同是精神分裂癥患者,子女有40%的患病危險性,父母之一是患者,子女患病危險性為7%~17%。精神分裂癥還與器質(zhì)性因素和生化因素有關(guān),患者早年多有圍產(chǎn)期損害史,如母孕期并發(fā)癥、先兆流產(chǎn)、難產(chǎn)、窒息或產(chǎn)傷等;從小有步態(tài)、姿勢、平衡協(xié)調(diào)運動、肌張力等異常征象,神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育延遲,腦電圖異常率較高,這可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和結(jié)構(gòu)異常有關(guān),如大腦皮層輕度萎縮,腦室擴大,邊緣系統(tǒng)和間腦病理改變等?；颊咧袠卸喟湍z能系統(tǒng)活動過度,去甲腎上腺素功能不足。社會心理因素中受到強烈剌激、委屈和諷刺,親人死亡或重病,離異與失業(yè),學習工作負擔過重,升學考試失敗,早戀受挫等等均可誘發(fā)精神分裂癥。患者病前性格特征是:內(nèi)向,孤僻膽小,依賴性強,主動性差,話少,怕羞,敏感等等,這些雖不是發(fā)病的決定因素,但增加了發(fā)病的可能性。
(一)精神分裂癥的精神障礙癥狀表現(xiàn)主要有以下兒方面
1.表現(xiàn)出思維過程缺乏連貫性和邏輯性,患者言語和書寫雖然語法正確,但語句和上下文之間缺乏內(nèi)在意義的聯(lián)系,也缺乏中心內(nèi)容,回答問題不切題,對事情的敘述不中肯,使人不容易理解,表現(xiàn)出思維松弛,嚴重時言語支離破碎,出現(xiàn)破裂性思維或詞的雜拌,還有思維中斷、強制性思維、象征性思維、語詞新作等。
2.表現(xiàn)出情感淡漠和不協(xié)調(diào),對同事和朋友欠關(guān)心和同情,對親人不體貼,對周圍事物情感反應遲鈍,生活學習興趣減少,對莫大痛苦的事表現(xiàn)出驚人的平淡,出現(xiàn)情感倒錯。
3.意志活動減退或缺乏,活動減少,元主動性,行為孤僻和退縮,元故曠課曠工,長期不洗澡,不梳頭,生活懶散,終日無所事事,呆坐或臥床,部分患者意向倒錯,如喝肥皂水,傷害自己身體,行為受幻覺和離奇的思想支配。
4.表現(xiàn)出幻覺、妄想、人格解體等癥狀,半數(shù)以上患者出現(xiàn)命令性幻昕、思維鳴響、評論性幻昕和自笑自語。妄想有泛化和內(nèi)容荒謬的特點,以關(guān)系妄想、被害妄想和影響妄想多見,其次是嫉妒、鐘情、罪惡和疑病妄想。人格解體的患者體驗不到自己的情感,好似腦袋離開了身體,走路不感覺下肢存在,“我”分裂成兩三個。有的表現(xiàn)出緊張癥癥候群。
5.自知力均有損害,多數(shù)患者不認為自己有病,而認為是某些人的惡意加害,因此不愿接受治療?；颊咭话銦o意識障礙,也查不出智能活動的缺陷。
精神分裂癥患者不一定都具備上述各項癥狀,而且隨著疾病類型和臨床階段的不同有很大差異。一般將精神分裂癥臨床癥狀分為急性和慢性兩個階段:急性階段以幻覺、妄想為主,又稱陽性癥狀;慢性階段以思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏和孤獨內(nèi)向為主,又稱陰性癥狀。這種區(qū)分是相對的,患者可能兩種癥狀都有。
(二)精神分裂癥臨床常見類型有以下幾種
1.偏執(zhí)型:又稱妄想型,最常見,在青少年期開始,起病緩慢,病初表現(xiàn)敏感多疑,逐漸發(fā)展成妄想,內(nèi)容日益脫離現(xiàn)實;情感和行為常受幻覺或妄想支配,表現(xiàn)疑懼,出現(xiàn)自傷和他傷行為。此型病程發(fā)展慢,在相當長的時期內(nèi)能維持正常學習和生活,自發(fā)緩解者少,療效較好。
下面是一個實例(龔紹麟,1989):
某男,22歲,言行怪異、出現(xiàn)幻覺妄想1年。患者自小少語寡言,交往少,脾氣暴躁,1年前因父親病故和失戀,開始失眠、呆滯、郁郁不樂,說:“我活不了幾天了,我有罪";聽到火車鳴響就害怕,見到雞鳴狗叫也恐慌,見到公安人員就稱“我有罪",回家后就問家人:“公安局的人和你們談過話嗎?為什么我想的事別人都知道?"不時側(cè)耳傾聽“地球的隆隆響聲”,看見小汽車就恐懼地問他人:“那是不是來逮捕我的?"患者記憶智能無障礙,只是孤獨離群,生活懶散,時而恐懼、激越,時而自語自笑、凝神傾聽。一次,突然對電風扇下跪,說聽到電風扇里有一男聲責罵他是“叛徒和內(nèi)奸"。認為自己腦子想的事被別人知道,“監(jiān)視器就是鄰居家的錄音機和自己的手表"。問患者為什么時哭時笑?患者回答:“我腦子被一死者控制,我哭笑不受自己支配。"該病例診斷為精神分裂癥偏執(zhí)型。
2.青春型:此型較常見,發(fā)病于青春期,起病較急,發(fā)展快,主要癥狀是思維內(nèi)容離奇,難以理解,思維破裂;情感喜怒無常,表情做作,扮弄鬼臉,傻笑;行為幼稚,愚蠢,常有興奮沖動行為及性欲和食欲等本能的意向亢進;幻覺妄想片段零亂,精神癥狀豐富多變。此型發(fā)展快,如及時治療,效果較好。
下面是一個實例(戴梓壽,1989):
某男,17歲,初三學生,急起行為反常5天。半月前因操練游行甚感疲勞,出現(xiàn)失眠,突然話多,唱歌、唱戲,四處游蕩,說看見別人身邊有鬼;上課時突然拍桌踢椅,說“老師講紅外線和紫外線可用,來打飛機,我哥哥是開飛機的,所以我發(fā)火";吃飯時將碗中的魚頭往外拋,問他為什么,他說:“看到魚頭就想到別人罵我油頭滑腦,心里不高興"。患者自知力喪失。后送精神病院治療,顯著好轉(zhuǎn)出院,但在就業(yè)時因精神病史遇到困難,常常埋怨父母,并毆打親人,又數(shù)次被送進精神病院,治療效果下降?；颊卟∏檫w延,貪饞、話多、罵人毀物、夜間外出閑逛,對女性極不禮貌,嬉皮笑臉,當眾做怪相,毫無羞恥之心。最后患者思維日趨貧乏,講話支離破碎,情感淡漠,意志衰退,終因肺部感染死亡。此例患者以破裂性思維、幼稚行為和明顯人格改變?yōu)橹饕Y狀,可診斷為精神分裂癥青春型。
3.單純型:此型較少見,青少年時期發(fā)病,起病緩慢,持續(xù)進展,自動緩解者少。早期表現(xiàn)出神經(jīng)衰弱的癥狀,易疲勞,軟弱無力,貪睡,學習、工作效率下降;孤僻日益加重,被動,生活懶散,情感淡漠,幻覺妄想不明顯,發(fā)病早期常被誤認為是思想不開朗或思想問題,數(shù)年后病情嚴重時才被發(fā)現(xiàn),療效差。
下面是一個實例(王見義,1989):
某男,27歲,孤獨懶散,與人長期格格不入,流浪街頭數(shù)年?；颊吣赣H因精神病自殺死亡。患者開始工作時好計較,與人爭吵,曾搬遷數(shù)次,到處找領導要房子和工資,不上班,將自己的東西拍賣,逐漸發(fā)展到流浪街頭,睡門洞,到餐館討飯吃,時常叫喊母親的名字。自小成績好,因家庭經(jīng)濟困難而失學,性格喜靜,獨居,不愿結(jié)識他人,母親去世后性情更加孤僻,不順心時怒氣大,渾身發(fā)抖。曾參軍,因“精神不正常',住院8個月。檢查時患者否認有病,寫感想時內(nèi)容重復,繁簡失當,不時引證哲學詞匯,離題發(fā)揮?；颊咂綍r對人冷淡,不談笑,獨來獨往。經(jīng)10余年隨訪,患者仍衣飾不整,在街頭閑逛,吃別人的剩飯菜。該病例有多年病程,完全喪失勞動能力,以乞討流浪為生,情感淡漠,思維貧乏,聯(lián)想松弛,生活不能自理,診斷為精神分裂癥單純型。
4.緊張型:少見,表現(xiàn)出術(shù)僵狀態(tài),不語不動,不飲不食,表情呆板,蠟樣屈曲,出現(xiàn)沖動行為,突然起床,元目的地砸破東西,然后仍舊躺下。此癥能自動緩解,療效好。
下面是一個實例(羅忠錮,1989):
某女,19歲,突發(fā)失眠、不語、不食、發(fā)呆和低熱1月?；颊咦孕⌒愿駵仨?內(nèi)向少語。曾因“散發(fā)性腦炎”住院治療,出院后又因精神病癥狀住院,患者意識不清,呆滯,自語,多問少答,在室中站立,拒食。按腦炎治療,痊愈出院。1月停藥后,性格突然變化,稍不如意就撒嬌哭臉,有時半晚站在房中發(fā)呆,不吃,少動,月經(jīng)也不會料理?；颊咦匝宰哉Z,說耳邊有人對她講:“你得過神經(jīng)病",有時傻笑,有時半夜起床說外面有人叫她。后來又住進精神病院,理解和判斷力差,有情感倒錯現(xiàn)象,笑容滿面地告訴別人自己罪惡累累,有人在背后作弄她。經(jīng)5次電休克治療,癥狀突然消失,像從夢中醒來一樣,清醒8天,又突然轉(zhuǎn)入亞木僵狀態(tài),臥床不起,不吃、不動,說別人講她的壞話,十分生氣,撕衣服和被單。此例有評論性幻聽,情感倒錯、迫害妄想,亞木僵狀態(tài),診斷為精神分裂癥緊張型。
(三)診斷與防治
精神分裂癥的診斷是在詳細了解患者病史、全面進行精神、神經(jīng)、體格、實驗室檢查的基礎上,再根據(jù)一定的診斷標準來作出。我國提出的精神分裂癥診斷標準是:
1.癥狀標準:確定無疑有下述癥狀中的至少兩項,各癥狀并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙以及情感高漲或低落。
(1)聯(lián)想障礙:明顯的思維松弛或破裂性思維,或邏輯倒錯,或病理性象征思維;
(2)妄想:原發(fā)性妄想(如妄想知覺、妄想心境),或妄想、自相矛盾,或毫無聯(lián)系的兩個或多個妄想,或妄想內(nèi)容荒謬離奇,不需核實即可肯定為病理性的;
(3)情感障礙:情感倒錯或情感不協(xié)調(diào);
(4)幻聽:評論性幻聽,或爭議性幻聽,或命名性幻聽,或持續(xù)一個月以上反復出現(xiàn)的言語性幻聽,或聽到的語言聲來自體內(nèi)某一部位;
(5)行為障礙:緊張癥狀群,或怪異愚蠢行為;
(6)意志減退,較以往顯著的孤僻、懶散、或思維貧乏,或情感淡漠;
(7)有被動體驗,或被控制體驗,或被洞悉感,或思維被播散體驗;
(8)思維被插入,或被撤走,或思維中斷,或強制性思維。
2.嚴重程度標準.自知力喪失或不完整,且至少有下述情況之一。
(1)社會功能明顯受損;
(2)現(xiàn)實檢驗能力受損;
(3)無法與病人進行有效的交談。
3.病程標準:精神障礙的病期至少持續(xù)3個月。
4.排除標準:排除腦器質(zhì)性精神障礙和其他疾病所致的精神障礙。
各種類型的精神分裂癥還有不同的診斷標準,偏執(zhí)型的精神分裂癥以妄想為主要臨床表現(xiàn),常伴有幻覺;青春型精神分裂癥在青年期起病,以思維、情感和行為的不協(xié)調(diào)或解體為主要表現(xiàn);緊張型精神分裂癥以緊張綜合征為主要表現(xiàn);單純型精神分裂癥以思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、社會性退縮等陰性癥狀為主要表現(xiàn),起病隱襲,緩慢發(fā)展,病程至少2年,并逐漸趨向精神衰退。
對于急性期的精神分裂癥可采用量表評定的辦法,最常用的量表是簡明精神病量表(BPRS),它由Overall等人于1962年編制,是精神科應用最為廣泛的評定量表之一,尤其適應于精神分裂癥患者,共有18條項目,分七級評分,即:元、可疑、輕、中、偏重、重、極重,為他評量表,一次評定,大約需要20分鐘的會談和觀察(參見表11-1)
表11一1 BPRS評分工作用標準
項目 輕(2~3分) 中(4~5分) 重(6~7分)
1.關(guān)心健康體訴較多疑病觀念疑病妄想
2.焦慮詢問出的焦慮主訴焦慮驚恐
3.情感交流障礙帶稍難深入交流明顯難以交流嚴重難以交流
4.形式思維障礙思維輕度松散肯定的思維散漫思維不聯(lián)貫,破裂
5.罪惡觀念悔恨,懊惱自責自罪或罪惡妄想
6.緊張是煩躁不安不自然小動作多發(fā)抖出汗抽動
7.奇特行為姿勢,姿勢不自然偶有刻板動作刻板動作常出現(xiàn)
8.夸大自我評價增多夸大觀念夸大妄想
9.心境抑郁詢問出不開心主訴不開心消極觀念或行動
10.敵對性詢問出對他人仇恨主動暴露仇恨有報復行為
11.猜疑詢問出的疑心稍有牽連觀念被害妄想,關(guān)系妄想
12.幻覺可疑的幻覺肯定的幻覺信以為真,付之行動
13.運動阻滯費反應慢明顯動作減少緘默木僵
14.不合作者檢查時花氣力情緒明顯對抗嚴重違拗無法檢查
15.邏輯障礙有點離題尚可接受不合邏輯象征思維脫離現(xiàn)實,內(nèi)容奇特
16.情感平淡是表情不自然不真實明顯缺乏情感反應完全喪失,情感反應
17.興奮是言語動作稍增多明顯增多易激動極度增多,發(fā)脾氣
18.定向障礙尚能定向有錯不能糾正明顯錯,不能定向
根據(jù)對患者的觀察評分,其他則根據(jù)患者的口頭敘述評分。(據(jù)張明園,1984)
BPRS可歸納為5類因子結(jié)構(gòu),參見表11-2,因子分根據(jù)下式求出:
因子分=組成該因子各項目的總分÷該因子結(jié)構(gòu)的項目數(shù)
表11一2 BPRS因子結(jié)構(gòu)和項目序號
因子結(jié)構(gòu) 項目數(shù) 項目序號
焦慮憂郁 4 1,2,5,9
缺乏活動 4 3,13,16,18
思維障礙 4 4,8,12,15
激活性 3 6,7,17
敵對猜疑 3 10,11,14
BPRS評定時間界定為一周內(nèi),首次評定后的重復評定一般在2~6周進行?？偡址从巢∏榈膰乐爻潭燃捌溲葑?可進行因子分析和廓圖分析,以反映患者的癥狀結(jié)構(gòu)和治療效果。有調(diào)查表明,精神分裂癥的BPRS 總分57分為嚴重,51分較重,43分為一般,37分較輕。治療實驗的人組標準以35~40分為宜。BPRS不適應于慢性精神分裂癥的評價。量表評定只能作為篩查手段,最終診斷還要根據(jù)臨床診斷標準進行。
精神分裂癥的防治首先要強調(diào)預防,做好遺傳咨詢工作,配偶雙方如果都是精神分裂癥患者,要避免生育;加強圍產(chǎn)期保健,排除心理社會剌激因素;要建立社區(qū)精神康復機構(gòu),提供及時的家庭照護,幫助解決患者的入學、就業(yè)、社會康復問題。
在治療上,藥物治療起著關(guān)鍵作用。常用藥物有氯丙嗦、氟奮乃靜、氟用醫(yī)院醇等。原則上要盡可能選用一種藥物,首次劑量宜小,增加劑量宜慢,要注意藥物副反應問題,服藥需遵醫(yī)囑。治療上要取得患者和監(jiān)護人的配合,據(jù)報道,曾有一位少年患者因迫害妄想,將父母強迫給自己服用的氯丙嗦偷偷放進父母的飯中,其結(jié)果令人深思。要注意對患者的心理行為治療和教育訓練,提供心理支持,開展文娛活動,增進社會交往,促進患者的精神康復、智能康復、行為康復和職業(yè)康復。
二 躁狂抑郁癥
躁狂抑郁癥(manic depressive psychosis)簡稱躁郁癥,是一種情感性精神障礙,以顯著而持久的情感高漲或低落為臨床主要特征,病程為雙相循環(huán)發(fā)作或單相發(fā)作,間歇期精神活動多保持正常,一般預后較好。本癥患病率為0.76%。,城鄉(xiāng)無差別,首次發(fā)病以16~25歲最多,女性多于男性。
躁郁癥的病因未明,一般認為與遺傳、生化代謝異常、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)和心理因素有關(guān)。調(diào)查表明,該病家族遺傳傾向明顯,一級親屬同病率高于一般居民30倍,單卵雙生同病率為92.6%,雙卵雙生為16%;有人在第11對染色體上發(fā)現(xiàn)素質(zhì)基因。5一羥色膠缺乏是本癥的共同生化基礎,構(gòu)成發(fā)病的素質(zhì)傾向,去甲腎上腺素功能亢進出現(xiàn)躁狂,功能不足則出現(xiàn)抑郁。實驗室檢查表明,患者下丘腦一垂體一腎上腺軸功能異常,抑郁癥患者血中皮質(zhì)激素增加,還有下丘腦一垂體一甲狀腺軸功能異常,這些異?？赡芘c間腦、下丘腦生物膠去甲腎上腺素功能障礙有關(guān)。半數(shù)的患者遭遇過不良的心理刺激因素,少數(shù)患者在軀體因素影響下發(fā)病。
躁郁癥的臨床表現(xiàn)分為躁狂和抑郁兩類癥狀。躁狂癥的典型癥狀是情感高漲、思維活動加速和言語動作增多。躁狂患者情感高漲,喜氣洋洋,常常能博得周圍人的共鳴;有的人情緒不穩(wěn),易激惹,因小事而暴跳如雷,傷人毀物,但很快轉(zhuǎn)怒為喜或賠禮道歉。躁狂患者活動過多,整日忙碌不停,愛管閑事,做事有頭無尾,缺乏成效,睡得少,食欲和性欲亢進,揮金如土,喜歡接近異性,好打扮,貪戀色情,失去正常的社會控制能力?；颊叩穆?lián)想速度加快,內(nèi)容豐富多彩,說話滔滔不絕,自覺腦子特別靈,下筆千言,一揮而就,但邏輯膚淺,思維隨環(huán)境多變,出現(xiàn)意念飄忽或音聯(lián)、意聯(lián),對自己評價過高,可達到妄想程度,但不荒謬?；颊咦灾τ胁煌潭仁軗p,很少認識到自己有病而需要治療。躁狂癥還可分成輕重兩類,輕躁狂主要是言語多,活動增加,但不妨礙工作;重躁狂稱誨妄性躁狂或錯亂性躁狂,活動狂暴,有明顯的意識障礙和精神運動性興奮、幻覺等。
抑郁癥主要表現(xiàn)是情緒低落、思維緩慢、言語動作減少和遲緩等。抑郁癥發(fā)病緩慢,患者出現(xiàn)失眠、乏力、食欲下降、內(nèi)感性不適。抑郁癥患者以情緒低落、抑郁和悲觀癥狀最為突出,終日憂心忡忡,興趣索然,對前途喪失信心,常常有自罪自責觀念,認為自己喪失了工作能力,成了廢人,或?qū)⑿∈驴浯?出現(xiàn)消極觀念,有自殺企圖,腦子遲鈍,聲音低沉,少活動,回答問題要等待良久。抑郁癥狀有晝重夜輕的特點,清晨最重,少數(shù)患者緘默不語,臥床不動,稱為抑郁性木僵狀態(tài)。自殺企圖和行為是抑郁癥最危險的癥狀,患者往往事先有周密的計劃,行為隱蔽。有些患者以軀體癥狀為主,面容憔悴蒼老,目光呆滯,食欲差,體重下降,便秘,早醒,不能再入睡,充滿悲觀情緒等待新的一天來臨; 有的患者軀體癥狀明顯,頭痛、頭暈、胸悶、氣短,抑郁癥狀被掩蓋,稱為“隱匿性抑郁癥"。還有的患者出現(xiàn)人格解體、強迫狀態(tài)或恐怖癥狀。
躁郁癥的臨床分型有四種,除了躁狂型、抑郁型外,還有躁狂抑郁型和混合型兩種,前者是指病程中有雙相發(fā)作,后者是指躁狂抑郁交替出現(xiàn),有正常間隔期。我國CCLB一2R中將躁郁癥歸為情感性精神障礙,又稱心境障礙,分別規(guī)定了躁狂和抑郁發(fā)作的診斷標準。
(一)躁狂發(fā)作的診斷標準
1.癥狀標準:以情緒高漲或易激惹為主要特征,癥狀持續(xù)至少1周,在心境高揚期,至少有下述癥狀中的3項。
(1)言語比平時顯著增多;
(2)聯(lián)想加快,或觀念飄忽,或自感言語跟不上思維活動的速度;
(3)注意力不集中,或者隨境轉(zhuǎn)移;
(4)自我評價過高,可達妄想程度;
(5)自我感覺良好,如感頭腦特別靈,或身體特別健康,或精力特別充沛;
(6)睡眠的需要減少,且不感疲乏;
(7)活動增多,或精神運動性興奮;
(8)行為輕率或追求享樂,不顧后果,或具有冒險性;
(9)性欲明顯亢進。
2.嚴重程度標準:至少有下述情況之一。
(1)工作、學習和家務勞動受損;
(2)社交能力受損;
(3)給別人造成危險或不良后果。
3.排除腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病或精神分裂癥等。
(二)抑郁發(fā)作的診斷標準
1.癥狀標準:以心境低落為主要特征,癥狀持續(xù)至少2周,在此期間至少有下述癥狀中的4項。
(1)對日常活動喪失興趣,無愉快感;
(2)精力明顯減退,無原因的持續(xù)疲乏感;
(3)精神運動性遲滯或激越;
(4)自我評價過低,或自責,或有內(nèi)疚感,可達到妄想程度;
(5)聯(lián)想困難,或自覺思考能力顯著下降;
(6)反復出現(xiàn)想死的念頭,或有自殺行為;
(7)失眠,或早醒,或睡眠過多;
(8)食欲不振,或體重明顯減輕;
(9)性欲明顯減退。
2.嚴重程度標準:至少有下述情況之一。
(1)社會功能受損;
(2)給本人造成痛苦或不良后果。
3.排除腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病或精神分裂癥等。
躁郁癥的防治根據(jù)不同的癥狀而方法不同。對躁狂癥可用氯丙嚓和氟啄皖醇控制急性癥狀,雙相病人可服用碳酸鏗以預防復發(fā)。對嚴重的急性躁狂患者還可實施電抽搞療法。對抑郁癥患者用丙咪嚓治療運動性抑制癥狀,用阿米替林、多慮平抗抑郁、鎮(zhèn)靜和抗焦慮。對嚴重、有強烈自殺企圖的抑郁患者可用電抽搞治療。心理治療可配合藥物治療進行,要取得醫(yī)患的合作與信任。輕型抑郁患者易被誤診為神經(jīng)衰弱,直到出現(xiàn)自殺行為才發(fā)現(xiàn),因此,要早期識別抑郁癥狀,減少消極情緒和隱蔽的自殺行為。抑郁患者痊愈后要預防復發(fā),抗抑郁藥至少要維持6個月,再逐漸停服,并每2個月復查一次,監(jiān)測血漿鏗濃度,及時服用鯉鹽,直至觀察半年元復發(fā)。
以下是躁郁癥實例(龔紹麟,1989):
某男,50歲,小學教師,間歇性歡樂與愁悶少語交替發(fā)作25年?；颊吣赣H有精神病史,弟弟自殺身亡。25年前患者因小學校長被撤職開始表現(xiàn)出精神失常,悶悶不樂,唉聲嘆氣,感到處境艱難,度日如年,晨起情緒特別壞,入睡難,早醒。一年后,患者一改以往表現(xiàn),無原因歡樂、愛說話,見人就打招呼,吹噓自己,成天忙碌,走東串西,晚上僅睡3~4小時,半年后癥狀消失,一切如常。7年后,患者無明顯原因又開始發(fā)病,先抑郁年余,又躁狂半年,多次自殺未遂,數(shù)次被送進精神病院作為躁狂病人接受治療。近年來歡樂與憂愁交替發(fā)作,各維持8天左右,3個月內(nèi)交替各6次。根據(jù)上述表現(xiàn),可診斷為躁狂抑郁癥。
三 腦器質(zhì)性精神障礙
腦器質(zhì)性精神障礙是一組由腦變性、腦血管病、顱內(nèi)感染創(chuàng)傷和腫瘤、癲瘸等器質(zhì)性因素直接損害腦部所致精神障礙。精神癥狀主要表現(xiàn)為意識障礙、遺忘綜合征、智能障礙、人格改變、精神病性癥狀、情感障礙、神經(jīng)癥樣表現(xiàn)或行為障礙。各種腦器質(zhì)性精神障礙的病因盡管不同,但多數(shù)病人具有共同的臨床特征,起病急驟者,表現(xiàn)為意識模糊綜合征,起病緩慢者表現(xiàn)為記憶障礙和癡呆綜合征。
CCMD一2R提出的腦器質(zhì)性精神障礙診斷標準是:存在腦器質(zhì)性病變的證據(jù),有精神障礙綜合征表現(xiàn),現(xiàn)實檢驗能力和社會功能減退。各種精神障礙及其綜合征的診斷標準參見表11一3、11一4腦器質(zhì)性精神障礙的治療一般以藥物治療為主。
表11一3 常見腦器質(zhì)性精神障礙和CCMD一2R診斷標準
病名與病因 臨床診斷標準與病理特點
Alzheirner病 1.符合腦器質(zhì)性精神障礙診斷標準(老年多見,彌漫性腦萎縮)。
2.起病緩慢,以逐漸加重的癡呆為主要臨床癥狀,病情發(fā)展雖可暫時停頓,但不可逆。
3.排除其他疾病導致的癡呆。
腦血管病 1.符合腦器質(zhì)性精神障礙診斷標準(腦組織缺血)。
2.有腦血管病的證據(jù),并與精神障礙的發(fā)生和病程有關(guān)。
Pick病 1.符合腦器質(zhì)性精神障礙診斷標準(中年發(fā)病,額、頹葉腦萎縮)。
2.進行性癡呆。
3.早期出現(xiàn)額葉損害綜合征,如欣快、淡漠、粗野和幼稚等,
有較低級的精神活動亢進,后期記憶缺損加劇。
Parkinson病 1.符合腦器質(zhì)性精神障礙診斷標準(基底節(jié)病變)。
2.精神障礙在帕金森病之后發(fā)生,肌張力亢進,震顫,面具臉,重者出現(xiàn)癡呆。
Huntington病 1.符合腦器質(zhì)性精神障礙診斷標準(中青年多見,遺傳病)。
2.進行性癡呆。
3.早期有額葉損害綜合征,而記憶相對完好。
4.舞蹈樣動作先于癡呆出現(xiàn),或家族中有同病患者。
顱內(nèi)感染 1.符合腦器質(zhì)性精神障礙診斷標準(病毒和細菌等微生物感染)。
2.有顱內(nèi)感染證據(jù),而且與精神障礙發(fā)病和病程有關(guān)。
顱腦創(chuàng)傷 1.符合腦器質(zhì)性精神障礙診斷標準。
2.有明顯的顱腦創(chuàng)傷,伴不同程度的意識障礙病史,
而且精神障礙發(fā)病和病程與顱腦創(chuàng)傷有關(guān)。
顱內(nèi)腫瘤 1.符合腦器質(zhì)性精神障礙診斷標準(腫瘤造成腦實質(zhì)破壞)。
2.有顱內(nèi)腫瘤證據(jù),而且與精神障礙發(fā)病和病程有關(guān)。
癲瘸性精神 1.符合腦器質(zhì)性精神障礙診斷標準(腦異常放障礙電)。
2.有原發(fā)性癲瘸證據(jù),而且與精神障礙發(fā)病和病程有關(guān)。
表11 CCMD一2R腦器質(zhì)性精神障礙各綜合征診斷標準
綜合征名稱 臨床診斷標準
智能障礙 1.至少有后述癥狀之一:抽象概括能力明顯減退;判斷能力明顯減退;輕度認知障礙。
2.不同程度的智能減退,常影響其社會適應能力。
輕度者尚能保持獨立生活,中度者生活需要他人幫助,重度者生活完全不能自理。
3.以上表現(xiàn)不僅見于意識障礙期。
4.病程至少4個月。
遺忘綜合征 1.以短程記憶缺損為主要癥狀,也可有長時記憶缺損,但瞬間記憶無障礙。
2.無意識和智能的普遍障礙。
3.癥狀至少持續(xù)1個月。
意識障礙 1.感覺遲鈍,對外界剌激反應減弱,知覺清晰度降低,對周圍環(huán)境認知模糊。
2.注意轉(zhuǎn)移、集中和持久的能力減退。
3.定向障礙,可為時間、地點和人物,或自我定向障礙。
4.至少有后述癥狀之一:錯覺或幻覺;理解困難或錯誤:言語不連貫或思維結(jié)構(gòu)解體,
或回答不切題;精神運動性興奮或遲滯,或出現(xiàn)緊張綜合征:睡眠覺醒節(jié)律紊亂,
失眠或嗜睡;瞬間記憶障礙,回憶困難。
5.起病急,癥狀在一天內(nèi)可有波動,緩解后對病中經(jīng)歷部分遺忘或全部遺忘。
人格改變 1.以行為模式和人際關(guān)系顯著而持久的改變?yōu)橹饕憩F(xiàn),至少有后述情況之一:
情緒不穩(wěn),心境由正常可突然轉(zhuǎn)變?yōu)橐钟?或焦慮,或易激惹;反復的暴露發(fā)作或
攻擊行為,與誘發(fā)因素顯然不相稱:明顯的情感淡漠,對周圍事物不關(guān)心;
社會性判斷明顯受損,如性行為輕率、行為不顧后果;偏執(zhí)、多疑。
2.病程至少持續(xù)2個月。
3.年齡已滿18歲(否則為品行改變)。
精神病性癥狀 1.至少有后述表現(xiàn)之一:妄想,持久或反復出現(xiàn)的幻覺或錯覺;緊張癥性興奮和抑制癥狀。
2.現(xiàn)實檢驗能力嚴重受損,自知力不完整。
3.以上癥狀并非由意識障礙和智能障礙所引起。
4.上述表現(xiàn)至少持續(xù)1周。
情感障礙 1.有后述表現(xiàn)之一:情緒明顯低落,達到抑郁發(fā)作的診斷標準;
情緒明顯高漲,達到躁狂發(fā)作的診斷標準;前述癥狀的混合形式。
2.社會功能明顯下降。
3.上述表現(xiàn)至少持續(xù)1周。
神經(jīng)癥樣癥狀 1.有后述表現(xiàn)之一:神經(jīng)衰弱樣癥狀;癮癥樣癥狀;疑病癥狀;強迫癥狀;
其他神經(jīng)癥性癥狀。
2.病程至少1個月。
四 軀體疾病所致精神障礙
軀體疾病所致精神障礙也稱癥狀精神病,一般起病急,有明顯軀體病史與體征,急性期多有意識障礙,精神癥狀隨軀體疾病的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)。此類精神癥狀表現(xiàn)同腦器質(zhì)性精神障礙表現(xiàn)一樣,為意識障礙、遺忘綜合征、智能障礙、人格改變、精神病性癥狀、情感障礙、神經(jīng)癥樣表現(xiàn)等。CCMD一2R提出軀體疾病所致精神障礙的診斷標準是:存在軀體疾病的證據(jù),有精神障礙綜合征表現(xiàn),現(xiàn)實檢驗能力和社會功能減退。各種精神障礙的診斷標準參見表11一5:
表11一5常見軀體疾病所致精神障礙和診斷標準
病名與病因 臨床診斷標準與病理特點
軀體感染 1.符合軀體疾病所致精神障礙診斷標準(微生物和寄生蟲感染)。
2.有軀體感染證據(jù),與精神障礙的發(fā)生和病程有關(guān)。
內(nèi)臟器官病 1.符合軀體疾病所致精神障礙診斷標準(心、肺、肝、腎病)。
2.有重要器官嚴重病變證據(jù),與精神障礙的發(fā)生和病程有關(guān)。
內(nèi)分泌障礙 1.符合軀體疾病所致精神障礙診斷標準(內(nèi)分泌功能亢進或低下)。
2.有內(nèi)分泌疾病和功能尤進、低下證據(jù),與精神障礙發(fā)生和病程有關(guān)。
營養(yǎng)代謝病 1.符合軀體疾病所致精神障礙診斷標準(營養(yǎng)缺乏和代謝病)。
2.有營養(yǎng)缺乏或代謝病的證據(jù),與精神障礙發(fā)生和病程有關(guān)。
染色體異常 1.符合軀體疾病所致精神障礙診斷標準(染色體病)。
2.有染色體異常引起疾病的證據(jù),精神障礙符合染色體病的特征。
物理因素所致 1.符合軀體疾病所致精神障礙診斷標準(高溫、高壓、缺氧、嚴寒、放射)。
2.有物理因素引起疾病的證據(jù),精神障礙的發(fā)生和病程與該病相關(guān)。
導致精神障礙的軀體疾病還有許多,如狂犬病、艾滋病、尿毒癥、低血糖、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、一氧化碳中毒、有機磷農(nóng)藥中毒等。對這類精神障礙的治療首先需要控制原發(fā)性軀體疾病,一般以藥物治療為主。
