今年美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布的膽固醇指南成為臨床醫(yī)生關注的焦點，引發(fā)了諸多討論和關注，可見血脂防控已然是臨床工作的關鍵要點?！夺t(yī)學界》有幸采訪了北京大學人民醫(yī)院陳紅教授，交流分享了血脂異常管理的原則與發(fā)展方向。
膽固醇理論巋然不動
隨著生活水平的提高，近年來我國居民的血脂異常患病率呈持續(xù)增長狀態(tài)。資料顯示，我國成人血脂異?？傮w患病率已達四成[1]，超過三分之一的患者未能達到中國指南推薦的血脂目標值[2]，其中以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或膽固醇升高為特點的血脂異常，是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）重要的危險因素。
陳紅教授談到，自人們發(fā)現(xiàn)膽固醇以來，就一直在研究膽固醇（尤其是LDL-C）和動脈粥樣硬化的關系。膽固醇是動脈粥樣硬化斑塊的主要成分，沒有膽固醇就沒有ASCVD，而降低膽固醇是防治ASCVD的基石策略。到目前為止，無論是流行病學研究、動物實驗、飲食干預研究、臨床研究還是遺傳學研究，都能夠充分地證明膽固醇和ASCVD發(fā)病存在病因性相關：
早年奧斯陸一級預防試驗[1]表明，減少飲食中飽和脂肪酸與膽固醇的攝入可以顯著降低冠心病發(fā)病率和心血管事件的發(fā)生率；
1994年著名的4S研究[3]有力證實，應用他汀大幅度降低膽固醇水平可以顯著降低心血管事件風險與全因死亡率，降低膽固醇治療得到了臨床重視；
SHARP研究[4]與IMPROVE-IT[4]研究則論證了應用非他汀類藥物降膽固醇治療亦可產生相同獲益，繼續(xù)鞏固了心腦血管領域降低膽固醇意識的重要地位。
降低LDL-C仍舊是硬道理
基于大量流行病學研究以及臨床試驗結果，LDL-C已成為毫無爭議的血脂異常干預靶點。但近年來，部分學者提出，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯等其他指標或可納入干預靶點，甚至超越LDL-C。
陳紅教授分析，關注剩余心血管事件風險是近年來的熱點，通過全面降脂可實現(xiàn)更多風險的把控、更理想地實現(xiàn)致動脈粥樣硬化膽固醇的管理，但這些都不能成為其他指標代替LDL-C在降脂治療中重要地位的理由。有大量研究證實，LDL-C是抗動脈粥樣硬化治療的首要干預靶點：
2017年EAS關于ASCVD的指南提出[5]，血漿LDL-C水平與ASCVD風險呈對數(shù)線性關系，降低LDL-C水平可以顯著降低心血管事件風險，且降LDL-C的臨床獲益取決于LDL-C降低的幅度，與所用藥物無關；
2010年CTT薈萃分析[6]表明，降低LDL-C幅度與心血管事件減少之間存在著明顯的量效關系，且這種量效關系不依賴于基線LDL-C水平.
陳紅教授總結，由于目前能夠證明降低LDL-C明顯獲益的研究充分且透徹，HDL-C及甘油三酯雖然值得重視，但和心血管事件的關系尚需要進一步明確，因此LDL-C目前仍是防治ASCVD的首要干預靶點。
強化他汀之路究竟該怎么走？
在歐美指南陸續(xù)推薦高強度他汀治療的現(xiàn)在，降脂治療的強度是領域內熱議的話題。眾所周知，雖然有不少研究顯示強化他汀治療能夠更顯著地改善患者長期生存率，但出于歐亞人種和地域差異、強化方案的安全性等原因，中國指南推薦居民起始應用中等強度他汀方案，而非跟隨歐美指南。
對此，陳教授認為：
中國指南僅對起始降脂方案做出推薦，并未否認高強度他汀的臨床應用，尤其對于家族性高膽固醇血癥人群，仍舊可以采取強化他汀治療；
部分關于他汀安全性的國外研究顯示，中國血脂異?；颊叩牟涣际录炊僖娦?，因此強化他汀的安全性問題還有待研究；
中國在大劑量他汀的應用方面還缺乏高質量的研究，目前我們不能對強化他汀方案持全盤否定態(tài)度；
HOPE-3研究證實對包括中國人群在內的亞洲人群瑞舒伐他汀不但能明顯降低心血管事件，而且安全性良好，各類不良事件的發(fā)生均低于亞洲人群[7]。
HOPE-3研究作為他汀唯一有中國人群入組的一級預防研究，也證實瑞舒伐他汀10 mg可使心血管事件風險降低24%，且與安慰劑相比因肌肉癥狀停藥概率相似?？梢娙鹗娣ニ〖?zhèn)滹@著的療效和良好的安全性，是適合中國血脂異?；颊叩目煽窟x擇。
專家簡介
陳紅教授
北京大學人民醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導師，現(xiàn)任心臟中心主任、心內科主任，兼任北京大學心血管學系副主任、“急性心肌梗死早期預警和干預北京市重點實驗室”主任，中歐大學動脈粥樣硬化學院院長、北京內科分會主委，北京心血管學會副主委。是享受國務院政府特殊津貼專家，榮獲“有突出貢獻中青年專家”稱號。
參考文獻：
[1]中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016,10.31(10):937-953.
[2]Prevalence of dyslipidaemia in patients treated with lipid-lowering agents in China: results of the DYSlipidemia International Study (DYSIS). Atherosclerosis 2014 Aug;235(2):463-9.
[3]Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).Lancet 1994 Nov 19;344(8934):1383-9.
[4]Effects of lowering LDL cholesterol on progression of kidney disease.J Am Soc Nephrol 2014 Aug;25(8):1825-33.
[5]INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries.(the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937-952.
[6]Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials.Lancet 2015 Apr 11;385(9976):1397-405.
[7]Novel Approaches in Primary Cardiovascular Disease Prevention: The HOPE-3 Trial Rationale, Design, and Participants' Baseline Characteristics.Can J Cardiol 2016 Mar;32(3):311-8
