5月發(fā)表的2012年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）心力衰竭（心衰）診治指南對原來的指南（2007年）進(jìn)行了重要修訂，對臨床工作具有很大指導(dǎo)和參考價值。該指南內(nèi)容豐富全面，幾乎涉及到心衰臨床領(lǐng)域的各個方面，指南內(nèi)容表述清晰明了，幾乎看不到有含糊其辭的說法。新指南圖文并茂，一目了然，實用性很強。
主要有何修改？
擴(kuò)展醛固酮拮抗劑適用范圍 對于慢性收縮性心衰患者，醛固酮拮抗劑不僅適用于紐約心功能分級（NYHA）Ⅲ~Ⅳ級患者，也適于NYHAⅡ級患者。
增加對竇房結(jié)起搏電流（If）抑制劑伊伐布雷定的推薦應(yīng)用 自上世紀(jì)九十年代中期血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）問世并應(yīng)用于心衰治療后，迄今近20年間伊伐布雷定可能是唯一一種被臨床研究確認(rèn)肯定對心衰有效的藥物。這一新的推薦使不能耐受β受體阻滯劑或靜息心率仍偏快的心衰患者有了新的選擇。
擴(kuò)展了心臟再同步化治療（CRT）應(yīng)用范圍 新指南推薦，CRT不僅可繼續(xù)用于NYHAⅢ~Ⅳ級患者，此后也適用于NYHAⅡ級患者。
積極推薦冠脈血運重建治療 對心衰伴冠心病患者，新指南以更積極的態(tài)度推薦采用冠脈血運重建治療，包括冠脈旁路移植術(shù)（CABG）和經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI），強調(diào)血運重建治療不僅能緩解患者癥狀，也可改善患者預(yù)后。
更積極推薦左室輔助裝置（LVAD） 近幾年LVAD技術(shù)日臻完善，日趨小型化，使用更方便且療效肯定。
介入治療瓣膜病伴心衰獲肯定和推薦 新指南推薦，尤其對老年鈣化性主動脈瓣嚴(yán)重狹窄而病情可能不能耐受瓣膜置換術(shù)患者，介入治療是一種可考慮的選擇。
再列出心衰處理流程 新指南提出各種藥物應(yīng)用先后順序與步驟的推薦意見。
基本理念是否有變化？
定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 新指南仍采用以往對心衰的表述，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①射血分?jǐn)?shù)降低的心衰或收縮性心衰：a 典型心衰癥狀，b 典型心衰體征，c 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%；②射血分?jǐn)?shù)保存的心衰或舒張性心衰：a 典型癥狀，b 典型體征，c LVEF正?；騼H輕度降低，且左室未擴(kuò)大，d 存在相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病和（或）舒張性心功能障礙。
肯定LVEF和NYHA分級 LVEF具有預(yù)測患者預(yù)后的價值，是心衰臨床試驗中入選患者必不可少的標(biāo)準(zhǔn)之一，也是區(qū)別收縮性心衰和舒張性心衰的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。NYHA分級同樣應(yīng)用于幾乎所有心衰臨床試驗，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級可分別稱為輕、中和重度心衰，上文所提及應(yīng)用醛固酮拮抗劑和使用CRT的新適應(yīng)證，均指經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療（至少≥3個月）后的心功能分級。
分析癥狀和病情嚴(yán)重程度間的關(guān)系 新指南指出，盡管心衰癥狀的嚴(yán)重程度和生存率間存在關(guān)聯(lián)，但與左室功能狀況的相關(guān)性不強。不過，癥狀惡化無疑提示患者住院和死亡風(fēng)險增高，亦須立即給予治療。改善癥狀及降低心衰住院和病死率，改善預(yù)后是心衰治療的目標(biāo)。
對疑似心衰患者提出評估建議 除通常的病史、癥狀和體檢外，要求對所有患者進(jìn)行如下檢查：超聲心動圖、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血生化、全血計數(shù)（均為Ⅰ/C）、BNP/NT-proBNP，Ⅱa/C）、胸部X線（Ⅱa/C）。下列檢查適用于選擇性患者，包括：磁共振成像（CMR）、冠脈造影、左/右心導(dǎo)管檢查（均為Ⅰ/C）、心肌灌注/缺血影像檢查（Ⅱ/A）、運動試驗（Ⅱa/C）。
治療有何新推薦？
推薦用于所有心功能Ⅱ~Ⅳ級患者，獲益證據(jù)確鑿的藥物包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（均為Ⅰ/A）。
推薦用于所有心功能Ⅱ~Ⅳ級患者，但獲益證據(jù)稍欠的藥物包括：ARB（Ⅰ/A)、伊伐布雷定用以降低心衰再住院率（Ⅱa/B），或替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb/C）。
可考慮：地高辛（Ⅱb/B）、肼苯達(dá)嗪和硝酸酯類聯(lián)用（Ⅱb/B）、長鏈n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA，Ⅱb/B）。
并無利尿劑對慢性心衰病死率和發(fā)病率影響的相關(guān)臨床研究，但利尿劑可減輕患者氣促和水腫癥狀，推薦用于有心衰癥狀、體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。
未證實有益而不推薦應(yīng)用的藥物包括：他汀類、腎素抑制劑（阿利吉侖）、口服抗凝藥?？赡苡泻Χ挥柰扑]的藥物（6月7日C5版——編者注）。收縮性心衰器械治療（5月31日C3版——編者注）。舒張性心衰的處理（6月7日C5版——編者注）。
心衰伴其他疾病如何處理？
有癥狀心衰伴穩(wěn)定性心絞痛 ①首先考慮β受體阻滯劑；②仍有心絞痛可加用伊伐布雷定（Ⅰ/A）或硝酸酯類（Ⅰ/A）、氨氯地平（Ⅰ/A）、尼可地爾（Ⅱb/C）；③兩藥合用仍有心絞痛，考慮冠脈血運重建，或加用第3種藥（可在上述藥物中選擇）；④不推薦尼可地爾、硝酸酯類聯(lián)用。
有癥狀心衰、左室功能障礙伴高血壓 在ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑3種藥(均為Ⅰ/A)中先選擇1~2種應(yīng)用，血壓仍未控制者，可依序加噻嗪類利尿劑（Ⅰ/C）、氨氯地平（或）非洛地平（Ⅱa/B）、肼苯達(dá)嗪（Ⅰ/A）。
血運重建治療 ①CABG適用于左主干病變（Ⅰ/C），或雙支、3支病變者（Ⅰ/B）。患者預(yù)期壽命應(yīng)＞1年；②PCI術(shù)適用于上述患者，但不宜行外科手術(shù)者。如無心絞痛或無存活心肌者，不宜行血運重建治療。
