痹證，《內(nèi)經(jīng)》多單稱之為痹，如《素問痹論》曰："風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。"但《內(nèi)經(jīng)》又提出了不少?gòu)?fù)合痹名，如行痹、痛痹、著痹、五體痹、五臟痹等名稱，涵蓋了經(jīng)絡(luò)氣血閉塞不通所引起的痛疼或麻痹等癥。后世乃至今日所通稱的痹證，主要是指關(guān)節(jié)及肌膚痛疼。歷代醫(yī)籍稱謂的風(fēng)濕、歷節(jié)、熱痹、痛風(fēng)、白虎歷節(jié)、鶴膝風(fēng)、濕痹、風(fēng)濕熱痹等名稱多屬于此。本證常見于西醫(yī)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、強(qiáng)直性脊柱炎、皮肌炎等癥。本章所述也概屬此。
有關(guān)痹證的成因，《內(nèi)經(jīng)》提出了"風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹"之說(shuō)，故后世治痹多宗祛風(fēng)寒濕之法?！秱摗诽岢隽?風(fēng)濕相搏"、"汗出當(dāng)風(fēng)"、"久傷取冷"、"汗出人水中"、"風(fēng)血相搏"、"飲酒汗出當(dāng)風(fēng)"等多種成因。其治療大法注意到祛風(fēng)寒濕及養(yǎng)血活血，但更重要的是強(qiáng)調(diào)辨六經(jīng)和方證?！秱摗酚嘘P(guān)痹證的論述和證治很多，如第1條："太陽(yáng)之為病，脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒"。第35條："太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身痛，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之"?！督饏T要略·痙濕喝病》第20條："濕家，身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯"，第21條："病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯。"第387條："吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之。"等，多指痹證在表的陽(yáng)證，也即是太陽(yáng)病。而在表的陰證，也即是少陰病更為多見，如第174條："傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體痛疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。"，第316條："少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者......真武湯主之。"《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》第8條："諸肢節(jié)疼痛、身體旭贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之"等，也就是說(shuō)，從病位來(lái)看，痹證多見于表，從六經(jīng)辨證來(lái)看，多屬太陽(yáng)或少陰。但也有不少見于太陽(yáng)陽(yáng)明合病者，如《金匱要略·瘧病》第4條："溫瘧者，其脈如平，身無(wú)寒，但熱，骨節(jié)煩疼，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之。"。也有見于太陽(yáng)少陽(yáng)合病者，如《傷寒論》第146條："傷寒六七日。發(fā)熱、微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。"因此，治療痹證，首先要分析患者的癥狀是屬太陽(yáng)病，還是少陰病，還是陽(yáng)明病，還是太陽(yáng)少陽(yáng)合病，還是太陽(yáng)陽(yáng)明合病，再進(jìn)一步認(rèn)清是何方證。這樣處方用藥，治療痹證多能有效。治療痹證的方證很多，今擇其要列于下：
1．葛根加術(shù)湯方證 主癥：項(xiàng)背強(qiáng)痛，發(fā)熱惡寒，無(wú)汗惡風(fēng)，腰酸身重，苔白，脈弦滑。方藥：
葛根四錢，麻黃三錢，桂枝二錢，生姜三錢，白芍二錢，炙甘草二錢，大棗四枚，蒼術(shù)五錢。
《金匱要略·痙濕喝病》第18條："風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云：此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也?蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也。"微發(fā)汗是治療痹證的重要原則，葛根湯清涼解肌、發(fā)汗，同時(shí)加入蒼術(shù)利濕，這樣濕從小便走，熱也隨濕解，使風(fēng)濕俱去。發(fā)汗劑中加入利尿、利濕藥，為小發(fā)汗、微發(fā)汗法，宜注意。本方用于急、慢性關(guān)節(jié)炎，尤其發(fā)熱無(wú)汗而惡寒甚劇、身重的急性關(guān)節(jié)炎，不問有無(wú)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，多屬本方證。他如腰肌勞損、骨質(zhì)增生、強(qiáng)直性脊柱炎等慢性關(guān)節(jié)病皆有應(yīng)用的機(jī)會(huì)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂葛根治諸痹、痙與痛，值得深討。
2．麻杏薏甘湯方證 主癥：周身關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱午后明顯。身重，或四肢關(guān)節(jié)腫，舌苔白膩，脈沉弦滑。方藥：
麻黃三錢，杏仁二錢，薏苡仁六錢，炙甘草二錢。
本方以麻黃辛溫發(fā)汗，用薏苡仁甘寒利濕，亦是小發(fā)汗之法?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：薏苡仁味甘微寒，主筋急拘攣，久風(fēng)濕痹。痹證濕熱明顯時(shí)，更不可以發(fā)大汗退熱，而是在發(fā)汗的同時(shí)利濕，本方即承此意，雖組成簡(jiǎn)單，但如方藥對(duì)證則療效卓著。本方證多見于急慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎而偏于濕熱明顯者。
3．桂枝芍藥知母湯方證 主癥：周身關(guān)節(jié)痛疼，四肢或膝關(guān)節(jié)腫、僵硬，或肢、指、趾關(guān)節(jié)變形，頭眩氣短，苔白，脈弦。方藥：
桂枝四錢，麻黃二錢，白芍三錢，生姜五錢，白術(shù)五錢，知母四錢，防風(fēng)四錢，炮附子二錢，甘草二錢。
本方多用于慢性風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎呈現(xiàn)太陽(yáng)少陰合病，尤其是見關(guān)節(jié)腫大變形而伴見氣沖嘔逆者。若風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)紅腫熱明顯者，可加生石膏。
4．桂枝加苓術(shù)附湯方證 主癥：腰、膝、肘關(guān)節(jié)痛，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或心悸，或胃脘痛，汗出惡風(fēng)，四肢常冷，口中和，舌苔白，脈弦。
方藥：桂枝三錢，白芍三錢，炙甘草三錢，生姜三錢，大棗四枚，蒼術(shù)三錢，茯苓三錢，炮附子三錢。
痹證之中，常見外有風(fēng)寒在表、里有水濕停滯之證，里有所阻，表亦不透，故不兼利其水則表必不解，若強(qiáng)發(fā)其汗，激動(dòng)里飲，變證百出。此時(shí)惟有于解表方中兼用利濕祛飲藥，始收里和表解之效。本方證不僅是外寒里飲，而且也有陷于表虛寒的少陰證。因此治療不但用桂枝湯及苓術(shù)解表和利水，同時(shí)更用了附子溫陽(yáng)強(qiáng)壯。胡老治療痹證應(yīng)用最多的是本方藥。又當(dāng)關(guān)節(jié)疼偏在一側(cè)時(shí)，認(rèn)為是瘀血阻滯，常加入少量大黃以活血通絡(luò)，在其他方證見到一側(cè)偏痛時(shí)也可加用大黃，也是經(jīng)驗(yàn)之談。
5．桂枝加黃芪湯方證 主癥：長(zhǎng)期關(guān)節(jié)疼痛，汗出惡風(fēng)明顯，四肢關(guān)節(jié)冷，或身熱，或肢體麻木不仁，苔薄白，脈緩。方藥：
桂枝三錢，白芍三錢，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，黃芪三錢。
本方與桂枝加苓術(shù)附湯都是桂枝湯的變方，但本方證病在太陽(yáng)，而后者病在太陽(yáng)少陰。本方重在固表祛濕，后者重在溫陽(yáng)祛飲，這便是黃芪、附子應(yīng)用之別，很為重要，宜注意。黃芪味甘微溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂："主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，補(bǔ)虛。"從所主來(lái)看，均屬肌膚間病，也可知補(bǔ)虛，主要是補(bǔ)表氣的不足，故若是由于表虛水濕邪氣不去，而形成的痹痛、麻木不仁、瘡痍等，均有用本藥的機(jī)會(huì)。
6．柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證 主癥：腰髖、項(xiàng)背酸痛，膝軟無(wú)力，心悸，心下滿，自汗盜汗，或下肢浮·腫，舌苔白，脈沉弦細(xì)。方藥：
柴胡四錢；桂枝三錢，干姜二錢，黃芩三錢，花粉四錢，生牡蠣五錢，當(dāng)歸三錢，白芍三錢，川芎二錢，白術(shù)三錢，澤瀉五錢，茯苓四錢，炙甘草二錢。
痹證以腰背酸痛為主者，多見于腰頸椎骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊椎炎等病。病位多在太陽(yáng)少陽(yáng)，而呈血虛水盛之證，故治療兩解太少、養(yǎng)血利水。本方以柴胡桂枝干姜湯兩解太少，當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水，兩方合用，是胡老長(zhǎng)期臨床總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)。該方對(duì)長(zhǎng)期慢性痹證，尤其是老年人出現(xiàn)的血虛水盛證，適證應(yīng)用，療效突出。驗(yàn)案
例丁某，男，病案號(hào)：03616。
初診日期1966年5月5日：一年多來(lái)項(xiàng)背強(qiáng)急，頭不得運(yùn)轉(zhuǎn)，頭偏左歪，右臂疼痛且麻，尤其是頭稍后仰則疼更 劇甚。于北京某醫(yī)院檢查確診為"頸椎骨質(zhì)增生"，用多種治療，迄今無(wú)效。曾行牽引治療亦不見效。常惡寒無(wú)汗，舌苔白潤(rùn)，脈弦細(xì)寸浮。胡老辨證為太陽(yáng)少陰合病，為葛根加苓術(shù)附湯方證：
葛根四錢，桂枝三錢，麻黃三錢，白芍三錢，生姜三錢，大棗四枚，蒼術(shù)四錢，茯苓三錢，川附子三錢，炙甘草二錢。
結(jié)果：上藥服一劑效不顯，服第二劑后頭疼減。四劑盡，項(xiàng)背強(qiáng)急已緩，而臂疼麻如故，改服桂枝加苓術(shù)附湯：桂枝三錢，白芍三錢，生姜三錢，大棗四枚，蒼術(shù)四錢，茯苓三錢，炙甘草二錢，川附子三錢，大黃一錢。服五劑，項(xiàng)背強(qiáng)急、右臂疼痛均顯著減輕，頭可隨意轉(zhuǎn)動(dòng)，除向后仰時(shí)右臂尚有麻木外，平時(shí)已無(wú)任何明顯不適。再與上方加葛根三錢，三劑消息之。
例2白某，男，45歲，病案號(hào)48239。
初診日期1967年9月3日：腰膝酸疼、右臂酸脹、背拘急一年多，經(jīng)檢查為"胸腰椎骨質(zhì)增生"，中西藥治療未見明顯療效。近一月來(lái)身熱身重，午后加重，雙下肢輕度浮腫。舌苔白膩，脈弦滑細(xì)。胡老辨證為太陽(yáng)表實(shí)熱挾濕，為麻杏薏甘湯方證，方藥用：
麻黃三錢，杏仁二錢，薏苡仁六錢，炙甘草二錢。
結(jié)果：上藥服三劑，身熱身重減輕，又服三劑，身熱已，腰膝酸疼減。又經(jīng)檢查確診有"腎盂腎炎"。改服豬苓湯加防己、蒼術(shù)等加減，治療一月余，諸癥皆消。
例3徐某，男，19歲，病案號(hào)189520。
初診日期1966年2月15 日：左足腫痛已五六年，近兩年加重。經(jīng)拍X光片，證實(shí)為跟骨骨質(zhì)增生?，F(xiàn)癥：左足腫痛，怕冷，走路則疼甚，口中和，不思飲，苔薄白，脈沉弦。此風(fēng)濕屬太陽(yáng)少陰合病，為桂枝芍藥知毋湯方證：
桂枝四錢，麻黃二錢，白芍三錢，知毋四錢，生姜四錢，川附子二錢，防風(fēng)四錢，蒼術(shù)四錢，炙甘草二錢。
結(jié)果：上藥服七劑，左足跟疼減，走路后仍疼，休息后較治療前恢復(fù)快。增川附子為三錢繼服，一月后左足跟腫消。疼痛已不明顯。
例4馬某，女，65歲，病案號(hào)178799。
初診日期1965年10月31日：右上下肢關(guān)節(jié)痛、兩手麻木三個(gè)月。今年8月1日不慎跌倒，發(fā)生四肢不能動(dòng)，十多天后雖能動(dòng)，但出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)、右下肢疼，兩手麻木不能緊握，汗出惡風(fēng)，舌苔白，脈弦細(xì)。此血痹之病，屬太陽(yáng)表虛黃芪桂枝五物湯加苓術(shù)防己方證：
生黃芪五錢，桂枝三錢，白芍三錢，生姜三錢，蒼術(shù)三錢，茯苓三錢，防己三錢，大棗四枚。
結(jié)果：11月6日復(fù)診，上藥服六劑，汗出減少，右上肢疼減，兩手麻木皆減輕，但仍握拳不緊，右臂時(shí)感刺痛。仍繼服上方增生黃芪為八錢。11月20日三診，汗出已很少。兩手麻木明顯減輕，左手已能正常握拳，右手仍不能緊握，右臂外側(cè)刺痛減，仍繼服上方12劑，諸癥已。
例5蔣某，女，23歲，病案號(hào)20501。
初診日期1960年3月1日：右上下肢疼痛、麻木腫脹月余，伴頭暈頭痛(多在左側(cè))，心悸氣沖，手足聶聶動(dòng)，發(fā)則眩冒不能行，大便干，口干思飲，食則腹脹痛，臍上下左右均按痛，舌苔白潤(rùn)，脈沉遲而弦。此病為寒濕偏注，證屬太陽(yáng)少陰合病，為桂枝加苓術(shù)附大黃湯方證。
桂枝三錢，白芍三錢，生姜三錢，蒼術(shù)四錢，川附子四 錢，大棗四枚，茯苓四錢，炙甘草二錢，大黃二錢。
結(jié)果：上藥服六劑，腿腫痛減，大便如常，但頭痛未已。上方去大黃，加吳茱萸三錢，服七荊，3月17日復(fù)診時(shí)癥狀已不明顯。
例6吳某，女，58歲，病案號(hào)157498。
初診日期1965年4月28日：腰髖肩背酸痛兩年多，常有胸悶、心悸、自汗、盜汗、眠差易醒、頭暈、膝酸乏力，舌苔白，舌質(zhì)暗，脈沉弦細(xì)。此病為血虛水盛，為太陽(yáng)少陽(yáng)合病，證屬柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證：
柴胡三錢，桂枝三錢，白芍三錢，茯苓四錢，黃芩三錢，花粉四錢，生牡蠣五錢，干姜二錢，當(dāng)歸三錢，川芎二錢，蒼術(shù)四錢，澤瀉五錢，炙甘草二錢。
結(jié)果：上藥服六劑，胸悶心悸、乏力好轉(zhuǎn)，上方加酸棗仁五錢，防己五錢，繼服六劑，自汗盜汗睡眠好轉(zhuǎn)。繼續(xù)加減服用一月余，諸癥已。
按：從治驗(yàn)案例可看出，胡老治療痹證有三大特點(diǎn)：
第一，注重了辨六經(jīng)方證，即急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛，常呈現(xiàn)表實(shí)熱證，即太陽(yáng)病，治療多用葛根加術(shù)湯、麻黃加術(shù)湯、麻杏慧甘湯(如例2)、桂枝加黃芪湯(如例4)等。而慢性關(guān)節(jié)痛，常呈現(xiàn)表虛寒證，治療多用桂枝加苓術(shù)附湯(如例5)、葛根加苓術(shù)附湯(如例1)、桂枝芍藥知母湯(如例3)、桂枝加附子湯、小續(xù)命湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯等。
由此也可看出，古人通過(guò)治療痹痛，總結(jié)治療規(guī)律，把表實(shí)熱證稱為太陽(yáng)病，把表虛寒證稱為少陰病，繼之把里證和半表半里也分陰陽(yáng)兩類，這便是六經(jīng)的由來(lái)。
第二，注重養(yǎng)血利水，例6也是常見的痹證，既見于風(fēng)寒濕痹，也見于血痹。當(dāng)血虛時(shí)水當(dāng)相對(duì)盛，痹痛久不去主因血虛，故養(yǎng)血同時(shí)利水是治療痹證的重要方法之一。胡老常用當(dāng)歸芍藥散加于各適應(yīng)方藥中，當(dāng)有熱時(shí)加生地黃養(yǎng)血涼血。
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