前一段時間我和多年不見的高中同學見面了，她剛結婚不久，正準備要孩子，沒想到孕前體檢發(fā)現(xiàn)有甲狀腺功能減退，原來她得了老百姓常說的“橋本”，她很著急，問我應該怎么辦？今天我們就好好聊聊“甲減”和“橋本”的那些事兒。
甲狀腺并不神秘，要找到它很簡單，我們要先請一個粗獷豪放的男士過來，你看到他的喉結了嗎？喉結這個地方就是甲狀軟骨的位置，甲狀軟骨下邊就是甲狀腺，像蝴蝶的翅膀一樣分為左右兩葉，中間連接的地方叫做峽部，看起來很像蝴蝶結。[1]
講真的，我覺得很可能蝴蝶結就是醫(yī)生發(fā)明的，他看到甲狀腺的形狀后覺得挺好看，就腦洞大開直接做了個“甲狀腺”系在脖子上，而且系的位置還很接近甲狀腺的人體位置，正如文章開頭的那張圖片一樣。
正常的甲狀腺是又軟又薄又小的，每個葉的體積大概是這樣：長4~5cm，寬1~2cm，厚2~3cm。成年人甲狀腺重量約為20~25g，有多重呢？我測了一下1元硬幣的重量是6g，所以我們的甲狀腺其實也就差不多3~4個1元硬幣那么重。[2]
有朋友就覺得奇怪了，甲狀腺這個東西就在脖子上嗎？我怎么從來沒有摸到過呢？其實沒有感覺也摸不到就對了，健康的甲狀腺一般是沒感覺也摸不到的，如果你能摸到，能感覺到不舒服，很可能你的甲狀腺已經病了。
別看甲狀腺就那么一點點大，它是大約300萬個叫做“甲狀腺濾泡細胞”的“小可愛”組成的，主要功能就是合成、儲存和分泌甲狀腺激素。這些濾泡細胞很有趣，看起來像我們小時候吹的肥皂泡泡，不一樣的是每一個濾泡都是一圈濾泡上皮細胞組成，而泡泡里不是空氣，而是存著甲狀腺激素（簡稱TH），確切的說主要是T4。主要以和甲狀腺球蛋白（Tg）結合成膠質的形式存在著。[2]
1.甲狀腺想要合成和儲存甲狀腺激素，碘是必需品。
其實很多人都不知道，甲狀腺激素和甲狀腺素不是一回事兒，甲狀腺激素（TH）分為兩種，一種叫做甲狀腺素（四碘甲腺原氨酸簡稱T4），另一種叫做三碘甲腺原氨酸（簡稱T3)。這T4大概占甲狀腺激素的93%，T3卻只有7%，顧名思義，我們的身體要合成甲狀腺激素（TH）就必須有足夠的碘， 如果碘不夠，分泌的甲狀腺激素（TH）也不夠。
碘和甲狀腺球蛋白（Tg）是合成甲狀腺激素必需的原料。而為了 要催化甲狀腺激素TH合成，濾泡細胞還會生產出一個關鍵的“人物”叫做甲狀腺過氧化物酶簡稱TPO，這很重要。[2]
甲狀腺的濾泡細胞們每天吸收著我們從甲狀腺上那4條動脈血管運來的碘。這些碘大部分從食物中來，它們從人的嘴巴到達食管和胃，最后在小腸被消化吸收，通過腸粘膜進入了血管，準確的說是進入了血管里的血液里，最后沿著人體密集的血管“交通大道”跑到全身各個地方去，比如會經過心、 肝、大腦等等，但這些地方基本上不吸收碘。
碘只有在經過甲狀腺的時候，才會被拼命“留下來”，被吸去碘的血液再從靜脈血管流走。就這樣甲狀腺里的含碘濃度能達到血里的30倍，這就是甲狀腺聚碘的特性，也是因為這樣，我們吃的碘太多太少都會導致甲狀腺疾病的發(fā)生，我們的甲狀腺對碘實在太敏感了。[2]
科普醫(yī)生博雅原創(chuàng)
2.甲狀腺激素是怎么從甲狀腺跑出來的呢，它對人體有多重要？
話說這一天，我們大腦的總司令部做好了人體的“規(guī)劃藍圖”，馬上要開工了，就專門成立了管理甲狀腺的部門，叫做下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸調節(jié)系統(tǒng)，主要負責保證甲狀腺正常生長和維持血液中的甲狀腺激素水平。這個腺垂體就產生了促甲狀腺激素，簡稱TSH。[2]
在TSH的作用下，濾泡細胞們就把存好的甲狀腺激素（TH）從泡泡里放出來，通過旁邊的毛細管最終匯入到我們的血管“交通大道”去，然后就坐上血漿蛋白這艘”船“(主要是甲狀腺結合蛋白TBG)，開始全身大“旅行”，從手指尖到大腦，甲狀腺激素（TH）可以無處不在。[2]
但是人體有些地方有”接待處“才會收留它利用它，沒有“接待處”的地方就住不下來，這些“接待處”就是“甲狀腺激素（TH）受體”，一到了”接待處“，一小部分TH就從船上下來，從T3、T4變成了游離的甲狀腺激素，即FT3、FT4。
然后這些有“接待處”的地方就發(fā)生變化：比如心跳變快，腸道運動增加，大腦發(fā)育等等，也就是說其實甲狀腺激素（TH）能給人體帶來多大作用，主要看的是游離出來多少甲狀腺激素。所以FT3、FT4的測定不受甲狀腺結合蛋白(TBG)的影響，是甲狀腺功能體外試驗的靈敏指標，醫(yī)生要評估甲狀腺功能，這個比檢測T3、T4的含量更靠譜。[2]
甲狀腺激素(TH)是胎兒和新生兒大腦發(fā)育的關鍵激素，TH和生長激素共同促進幼兒的骨骼生長，TH會讓心臟跳動變快，心肌收縮力變強，舒張壓下降，TH會讓腸道運動增加，增進人的食欲，TH會增加人的基礎代謝率，增加脂肪分解·····胎兒在13周前自己都是不能產生甲狀腺激素的，這時候如果母親沒有足夠的甲狀腺激素通過胎盤血管輸送給孩子，就會導致胎兒的大腦和神經發(fā)育異常，甚至發(fā)生流產、早產和死胎。[2]
總之，如果沒有甲狀腺激素的作用，這個世界上的所有人都會是智力障礙者。
“甲狀腺功能減退”即甲狀腺功能低下，也就是老百姓熟悉的“甲減“，重要的認定標準就是甲狀腺激素分泌量的減少，比如我們抽血查甲狀腺功能的時候，就能看到甲狀腺素（T4）數(shù)值下降。其實嚴格來說甲減只是一種表現(xiàn)。導致甲減的病因很多，最常見的就是甲狀腺自身疾病導致的“甲減”，這種叫做原發(fā)性甲減。比如自身免疫性甲狀腺炎，主要是”橋本“。
說起“橋本”，我們就不得不提起一個日本學者了 ，他在1912年首次報道了一種甲狀腺疾病，主要表現(xiàn)為甲狀腺明顯腫大，同時還伴有甲減。因為他的日語姓氏音譯為Hashimoto，中文翻譯過來叫“橋本”，所以我們就把這種病叫做橋本甲狀腺炎，簡寫為HT。[4]
其實很多人都不知道，橋本甲狀腺炎還有一個名字叫做慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。因為病理學家發(fā)現(xiàn)“橋本”病人的甲狀腺和正常人不一樣，主要特點就是甲狀腺里發(fā)現(xiàn)了很多淋巴細胞和漿細胞，這讓本來很柔軟的甲狀腺，變的堅硬腫大了，甚至可以比正常的甲狀腺大2-4倍。[3]病理學家還發(fā)現(xiàn)發(fā)生甲減的“橋本”患者，有90%的甲狀腺濾泡都被破壞了。[2]
為什么會這樣呢？我們都知道淋巴細胞是我們身體的免疫細胞，主要分為B淋巴細胞和T淋巴細胞，B細胞負責體液免疫，主要分布在血液、鼻粘膜、口腔、胃腸道等有液體的地方。B細胞受到被人體免疫系統(tǒng)認定是“入侵者”的壞東西刺激后，會變成漿細胞產生老百姓熟悉的“免疫球蛋白”，這些壞東西醫(yī)學上叫做抗原，比如細菌、病毒、寄生蟲等。
而能對付某一種抗原的免疫球蛋白就叫做這種抗原的抗體，所以抗體本質上都是“免疫球蛋白”，這就叫體液免疫。而T淋巴細胞綽號“殺手T”，是看誰不順眼就殺誰的，這種就叫做細胞免疫。[5]
說道這里，可能大家就清楚了，這個“橋本”就屬于自身免疫性甲狀腺炎，它的發(fā)病就是因為人體免疫細胞出問題，好壞不分了。于是本來對付”入侵者“的淋巴細胞，就來破壞人體自己的甲狀腺濾泡細胞了，產生了甲狀腺球蛋白（Tg）抗體。不少濾泡細胞就被這樣弄死了，細胞數(shù)量少了，產生的甲狀腺激素當然就少了，導致了“甲減”。 [2]
可以抽血查甲狀腺功能五項、甲狀腺自身抗體和甲狀腺超聲，還可以查甲狀腺核素掃描，甲狀腺活檢等，具體查什么還要結合病人的情況。
下面這張抽血化驗結果的前5項，就是醫(yī)生們常說的“甲功五項”，主要有TSH、T3、T4、FT3、FT4，第6項是甲狀腺球蛋白（Tg)，第7和8就是甲狀腺球蛋白（Tg）抗體和過氧化物酶（TPO）抗體。
圖片來自網絡，侵刪
基本上這些項目的意義，我都已經提到了，如果甲狀腺本身的疾病，血液里的甲狀腺激素（主要是T4）太高了，大腦分泌的促甲狀腺素（TSH）就會減少，如果血液里甲狀腺激素太低，大腦分泌的促甲狀腺素（TSH）就會增多。研究發(fā)現(xiàn)90%的HT患者有TPO抗體陽性，60%的HT患者Tg抗體陽性，這是幫助醫(yī)生診斷“橋本”的重要檢查項目。 [2]
我國學者報道HT的發(fā)病率在6.9/1000，女性發(fā)病率是男性的3~4倍，高發(fā)年齡是30~50歲。這還不算那些自己沒有感覺的隱性病例，如果算上的話，女性發(fā)病率高達1/30~1/10。[2]
主要臨床表現(xiàn)如下：[3]
1.甲狀腺腫大：一般來說當病人出現(xiàn)甲狀腺腫大時，已經是病了2-4年了。[3]
2.甲狀腺功能減退：很多“橋本”病人甲狀腺功能會正常一段時間，僅表現(xiàn)為TPO抗體陽性，到了后期才會表現(xiàn)出甲減的癥狀來，比如怕冷、乏力、嗜睡、關節(jié)痛、月經過多、不孕等，病情輕的甚至可以什么癥狀都沒有。
3.甲狀腺功能亢進：是的，你沒有看錯，得了“橋本”的人還有可能甲亢。這和濾泡上皮細胞被破壞，甲狀腺激素跑出來太多有關，一般是一過性的。最終的甲狀腺功能會變成正?；蚣诇p。[3]
4.特殊表現(xiàn)：如浸潤性突眼和橋本腦病等。
就目前的醫(yī)學來看，“橋本”的發(fā)病是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結果，現(xiàn)在已知的誘發(fā)HT的因素可能是應激和高碘。長期高碘會導致甲狀腺濾泡細胞發(fā)生免疫損傷，誘發(fā)橋本甲狀腺炎的發(fā)生，還會促進甲減的發(fā)生。所以不管是亞臨床甲減（TSH升高、T4和FT4正常）還是甲減（TSH升高、T4和FT4減低）的患者，都應該做甲狀腺自身抗體的檢查，排除“橋本”。
目前來說，針對病因沒有什么治療方法。但是我們可以努力讓病情不那么糟糕。
1.對于甲狀腺功能異常：
甲減應該服用左甲狀腺素（L-T4）來替代治療。主要目標是把促甲狀腺激素（TSH）和甲狀腺激素（TH）恢復到正常范圍。根據(jù)TSH水平，亞臨床甲減又分為輕度（TSH<10mIU/L)和重度（TSH≥10mIU/L），重度患者主張用L-T4治療，治療目標和方法和甲減一樣。輕度者如果有甲減癥狀、TPO抗體陽性、血脂異?；騽用}硬化性疾病，也應該用L-T4治療。[6]
甲亢可以選擇抗甲狀腺藥物。心臟受影響大的可以相應用藥。
尿碘測定：圖片來自@雅醫(yī)
2.對于甲狀腺腫大者：
限制碘的攝入量可能有助于“橋本”的甲狀腺腫大。說道這里有一項比較重要的檢查，可能不少甲狀腺有問題的朋友沒有做過，檢查的名字叫做尿碘測定。有研究發(fā)現(xiàn)尿碘保持在100-200ug/L可能有利于“橋本”的甲狀腺腫大。 還可以用L-T4、糖皮質激素、免疫調節(jié)劑等。L-T4對改善甲狀腺腫大有效。[3]
3.得了“橋本”并不是不可逆轉。部分患者能自行緩解甚至痊愈，控制碘的攝入可以改善“橋本”的預后。[3]
中國營養(yǎng)學會建議：成人碘推薦攝入量為每天120ug，可耐受最高攝入量為每天600ug。[7]目前衛(wèi)生部規(guī)定，食用鹽產品(碘鹽)中碘含量的平均水平(以碘元素計)為20-30mg/kg，也就是說1g食鹽里平均含有20-30ug的碘。
我們按每天吃6g鹽來算，每天攝入碘就有120-180ug，在加上食物中的碘，比如100g鮮海帶里有大概113ug的碘，100g海魚里就有大概295ug的碘。還有蝦米、豆腐干、雞肉、牛肉等都含有碘。很容易超過推薦攝入量。在第十二屆國際甲狀腺會議上，國際控制碘缺乏理事會提出，人類碘攝入的安全上限是尿碘濃度不超過300ug/L。[7]
如果身體生病了，如果這病不能根治，不如嘗試著和平相處。想想看我們的身體里有大概40萬億~60萬億個細胞組成，要把它們都管理好真的很難，有一點點細胞出問題也是在情理之中的，任何人都不例外，我們要做的是盡量讓它們乖乖聽話，盡量不讓它們影響到我們的生活，我們才是生活的重心，不是疾病。最好的治療從來不是來自醫(yī)院，應該是來自你自己。
【參考文獻】
[1]丁文龍，劉學政，人民衛(wèi)生出版社.第9版《系統(tǒng)解剖學》,2018.
[2]王庭槐. 人民衛(wèi)生出版社.第9版《生理學》，2018.
[3]薛耀明，肖海鵬.廣東科技出版社《內分泌與代謝病學》，2018.
[4]葛均波，徐永健,王辰.人民衛(wèi)生出版社.第9版《內科學》，2018.
[5]曹雪濤，人民衛(wèi)生出版社.第7版《醫(yī)學免疫學》，2018.
[6]中華醫(yī)學會內分泌學會《2017成人甲狀腺功能減退癥指南》，2017.
[7]中國營養(yǎng)學會，科學出版社.《2013版中國居民膳食碘參考攝入量》.2018
