題記：此文為南陽會議而作，發(fā)帖于此，是希望便于各位經(jīng)方同道在見面時有目的性的探討
2011年南陽經(jīng)方網(wǎng)友聚會在即，響應(yīng)網(wǎng)友愛好經(jīng)方何運強先生號召為聚會征集詩詞，我題了一則“夜讀有得”的小詩，這首詩簡簡單單八句話，把我學習仲景學術(shù)、運用經(jīng)方的心得作了一個高度總結(jié)。在這則小詩后我寫了這么一段話：“我讀了《傷寒雜病論》數(shù)十年，糊里糊涂。用了經(jīng)方千萬遍，到今日方明白《傷寒雜病論》當由若干部分構(gòu)成：六經(jīng)之所辨，乃遠古而來；傷寒、雜病之運用，是仲景推廣；問曰、師曰，為師徒授受的臨證實錄；兼有叔和編次此書的心得；再有唐宋人的經(jīng)驗補充——，呵呵，識得此理，經(jīng)方運用又有何難也？”詩句如下：
夜讀有得
白晝臨證夜耕耘，每求經(jīng)旨聞雞鳴。
借道叔和問仲景，病脈證治義何以？
明明白白方對應(yīng)，簡簡單單是藥證。
三陰三陽統(tǒng)萬病，原來傷寒居其一。
這首詩的道理何在？
翻開《傷寒雜病論》， “辨XX病脈證并治第X”、“XX病脈證治第X”的篇首一目了然，如此編排絕非偶然，我以為這個篇首對于正確理解張仲景學術(shù)思想是至關(guān)重要的。
《傷寒雜病論》成書于戰(zhàn)亂頻仍的東漢末年，成書不久即散秩亂簡， 《傷寒雜病論》經(jīng)過魏晉太醫(yī)令王叔和編次，流傳至今二千余年，張仲景原著固然不可見，甚至王叔和編次了的原著也不可見，在唐宋之期，又分別經(jīng)歷了孫思邈、孫奇、林億等醫(yī)家之手重新校定，即便如此，唐宋校訂本在當代也是彌足珍貴的。弄清《傷寒雜病論》的版本源流，也是正確解讀張仲景學術(shù)思想的一個重要途徑。宋本《金匱要略方論序》言中載：
“張仲景為《傷寒雜病論》，合十六卷，今世但傳《傷寒論》十卷，雜病未見其書，或于諸家方中載其一二矣。翰林學士王洙在館閣日，于蠧簡中得仲景《金匱玉函要略方》三卷，上則辨?zhèn)?，中則論雜病，下則載其方，并療婦人。乃錄而傳之士流，才數(shù)家耳。嘗以對方證對者，施之于人，其效若神。然而或有證而無方，或有方而無證，救疾治病，其有未備。國家詔儒臣校正醫(yī)書，臣奇先校定《傷寒論》，次校定《金匱玉函經(jīng)》。今又校成此書，仍以逐方次于癥候之下，使倉卒之際，便于檢用也”。
這段話明白的告訴，《傷寒雜病論》早已散亂，是為了方證同條，比類相符，易于檢索才重新校定。 宋本《傷寒論序》又載：
“夫《傷寒論》，蓋祖述大圣人之意，諸家莫可倫擬。故晉皇甫謐序《甲乙針經(jīng)》云：‘伊尹以元圣之才，撰用《神農(nóng)本草》以為《湯液》。漢張仲景論廣《湯液》，為十數(shù)卷，用之多驗。近世太醫(yī)令王叔和，撰次仲景遺論甚精，皆可施用?！侵倬氨疽烈?，伊尹本神農(nóng)之經(jīng)，得不謂祖述大圣人之意乎？張仲景《漢書》無傳，見《名醫(yī)錄》云：南陽人，名機，仲景乃其字也。舉孝廉，官至長沙太守。始受術(shù)于同郡張伯祖，時人言，識用精微過其師。所著論，其言精而奧，其法簡而詳，非淺聞寡見者所能及。自仲景于今八百余年，惟王叔和能學之。”
這段話讓我們了解了《傷寒論》的來龍去脈，也為后人正確理解張仲景學術(shù)思想指引了方向，讓后人去找王叔和。因為“自仲景于今八百余年，惟王叔和能學之?！?。那王叔和是怎么說的呢？《脈經(jīng)序》曰：
“脈理精微，其體難辨。弦、緊、浮、芤，輾轉(zhuǎn)相類。在心易了。指下難明。謂沉為伏，則方治永乖；以緩為遲，則危殆立至。況有數(shù)候俱見，異病同脈者乎！夫醫(yī)藥為用，性命所系。和、鵲至妙，猶或加思；仲景明審，亦候形證。一毫有疑，則考校以求驗。故傷寒有承氣之戒，嘔噦發(fā)下焦之問?！?br>這段話對于解讀《傷寒雜病論》、剖譯張仲景學術(shù)思想有非常的指導意義，“仲景明審，亦候形證， 一毫有疑，則考校以求驗。故傷寒有承氣之戒，嘔噦發(fā)下焦之問?！碧崾緩堉倬坝蟹浅８呙鞯脑\脈技術(shù)，讀他的著作當從脈象著手，但必須脈證合參，從脈證中反復(fù)求證，重在鑒別，只有鑒別精準，才能辨證無誤。打開《脈經(jīng)》，赫然見“卷五?張仲景論脈第一”，再察看卷八，篇目為“平XX脈證第X”，內(nèi)容與我們?nèi)缃袼姷摹秱s病論》某些篇章雷同 。茲此證明，唐宋醫(yī)家校定《傷寒雜病論》是忠實了原著的，同時也證明，無論是張仲景或是王叔和，別出心裁以““辨XX病脈證并治第X”、 “XX病脈證治第X” 、“平XX脈證第X”命名篇首，只一個目的，即提示讀者當從從篇首的命名去解讀相關(guān)篇章，此篇首可提綱挈領(lǐng)，學習有捷徑可尋，捷徑就在于“病、脈、證、治”，這四個字蘊含的定義即是打開《傷寒雜病論》的大門的金鑰匙。通讀《傷寒雜病論》白文，從此書寫作的編排體例，我們不難發(fā)現(xiàn)，全書內(nèi)容確實只強調(diào)了一個主題：“病、脈、證、治”，弄懂了“病、脈、證、治”這四個字的蘊藏的深刻涵義，那理解著作全貌，研究學習張仲景學術(shù)思想，拓展經(jīng)方應(yīng)用，就會有不會囿于一家之言，臨證水平肯定會有飛躍的提高，對醫(yī)圣自序所提示的“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過半矣”這句話將會發(fā)出由衷的感嘆，從心底自然涌現(xiàn)出對這位世界歷史上最偉大的醫(yī)學家的絕對崇拜。
“病、脈、證、治”這四個字的蘊藏的涵義如何呢？試作以下分析：
一、“病”的涵義
“病”的字義，與張仲景同時代的許慎《說文解字》釋為：“疾加也”?！墩撜Z》：“疾甚曰病”。所以古代語言中的“病”，是包含著病位、病性、病勢等內(nèi)容的嚴重疾病。《傷寒雜病論》條文冠名為XX病者，皆以病為綱，各自成章，如太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病篇冠首，可知此六病乃是六大類病的總稱。此六大類病，王叔和從《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)經(jīng)絡(luò)循行機理指為三陰三陽六經(jīng)病，并與五臟六腑、上中下三焦交叉關(guān)聯(lián)。歷史上絕大多數(shù)醫(yī)家持相同觀點。但現(xiàn)代有醫(yī)家認為，太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病僅僅是疾病變化過程的表里關(guān)系，如胡希恕及其弟子馮世倫先生認為六經(jīng)與臟腑經(jīng)絡(luò)概念無關(guān)，傷寒六經(jīng)實質(zhì)是八綱，即表陽證對應(yīng)于太陽病、半表半里陽證對應(yīng)于少陽證、里陽證對應(yīng)于陽明病、里陰病對應(yīng)于太陰病、半表半里陰證對應(yīng)于厥陰病、表陰證對應(yīng)于少陰病。這個觀點與《傷寒論》中某些條文是有抵觸的，如217條：“汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也，須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之愈，宜大承氣湯?！边@里“過經(jīng)乃可下之”的“經(jīng)”，明示即從太陽經(jīng)病傳入陽明經(jīng)病，推而論之，顯然三陰三陽病也就是三陰三陽六經(jīng)病。、
《傷寒雜病論》的成書來源于遠古醫(yī)籍《湯液經(jīng)》，基本無異議。民國時期一個名楊紹伊的醫(yī)家從經(jīng)學考證、醫(yī)理探討，自認為輯復(fù)了商代伊尹所著的《湯液經(jīng)》，把六經(jīng)辨證內(nèi)容集中起來撰編一部名為《伊尹湯液經(jīng)》的書。楊紹伊認為：
“仲景書讀之，觸目即見其有顯然不同之處。即一以六經(jīng)之名作條論之題首，一以‘傷寒’二字作條論之題首。再讀之，又得其有顯然不同之處。即凡以六經(jīng)名題首者，悉為書中主條；凡以‘傷寒’二字題首者，悉屬篇中廣論，而仲景即自謂其所作為論‘傷寒雜病’。于是知以‘傷寒’二字題首者，為仲景所廣，以六經(jīng)名題首者為任圣之經(jīng)。標幟分明，不相混竊。孰經(jīng)孰傳，讀者自明?！?br>楊紹伊先生這個見解與宋本《傷寒論序》所云：“夫《傷寒論》，蓋祖述大圣人之意，諸家莫可倫擬。 ……是仲景本伊尹之法，伊尹本神農(nóng)之經(jīng)”的認識一脈相承。如果讀者能夠潛下心來認真通讀一遍《傷寒雜病論》白文，就會感悟到張仲景從三陰三陽六經(jīng)辨證“傷寒”、鑒別“雜病”的論治，其偉大在于不僅著作中保存了遠古醫(yī)籍的精華，更在于他在運用六經(jīng)辨證體系辨治“傷寒”與“雜病”的過程中將六經(jīng)運用原則規(guī)范化；而王叔和編次《傷寒雜病論》，其貢獻不僅在于保存了《傷寒雜病論》，更在于將張仲景的學術(shù)思想再加演繹推廣，使其淺顯明了。以太陽病為例，《傷寒論?辨太陽病脈證并治上第五》開篇即言：
第1條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”
第2條：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風?！?br>第3條：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”
第4條：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若燥煩，脈數(shù)急者，為傳也。”
第5條：“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也?！?br>分析條文，第1條是該篇的提綱，也是作為太陽病的總綱，是與其余五經(jīng)病鑒別的法律條文。緊接著第二、第三條，強調(diào)在太陽病的“脈浮，頭項強痛而惡寒”的法律框架之下的細則規(guī)定，同時具有“發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”，若“ 或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。這個提綱顯明，所謂“傷寒”有廣義、狹義之分，以及認為張仲景發(fā)明了“傷寒六經(jīng)”的提法并不妥當。再從下議：
第4、5條冠名“傷寒”，是承上第3條細則，但第3條細則的實施，仍必須銜接在第1條太陽病總綱的法律條文之下，這兩條文討論的是“傷寒”的傳變問題。感受“傷寒”第一天，出現(xiàn)“脈浮，頭項強痛而惡寒”的輕微癥狀，無論是否“發(fā)熱”，還必兼俱“惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊”的較重癥狀?！皞蝗?，太陽受之”初患“傷寒”，“脈浮，頭項強痛而惡寒”，病位在表，此時“脈若靜”，提示“傷寒”“為不傳”，當從太陽病論治。假如“頗欲吐，若燥煩，脈數(shù)急”，則“傷寒”已入里，“為傳也”，因為“頗欲吐，若燥煩，脈數(shù)急”的癥狀，已經(jīng)超越了太陽病的范疇，不在太陽病的法律規(guī)定之內(nèi)。所以，緊接著第5條鑒別的細則出現(xiàn)，即使“傷寒二三日”，然而“陽明、少陽證不見”，只有太陽病癥狀，雖然發(fā)病已久，仍屬“為不傳也”，鑒別要點在于，只要沒有出現(xiàn)陽明病篇中即第186條：“傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也”的情況，也沒有太陽陽明的“脾約”、正陽明陽明的”胃家實”、少陽陽明的“發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難”，更沒有出現(xiàn)少陽病篇第265條“傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”的情況，以及少陽病必俱的“口苦、咽干、目弦”，“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩”，“脅下鞕滿，干嘔不能食，往來寒熱”等癥狀，傷寒的病位仍在太陽，治療方法也當從太陽。
從太陽病篇的開場白，即提醒讀者當注意：其一，“傷寒”是一種傳變較快、病情變化多的疾病。 其二，“傷寒”論治的條文理解當前后照應(yīng)，互為勘察。其三，病與證是有區(qū)別的，病是提綱，是法律規(guī)定，證是法律條文中實施的細則。其四，“傷寒”的論治只是運用六經(jīng)辨證體系的一個范例。以此類推，由于著作者或者編次者匠心獨運的篇幅安排，《傷寒雜病論》各篇條文皆可以上述對比方法解讀。從各篇的條理性特點，可以清晰地看出六經(jīng)病的概念包含著的八綱即陰陽、表里（含半表半里）、寒熱、虛實相互夾雜變化的內(nèi)容。從《傷寒論》中六經(jīng)病證治規(guī)律，辨識醫(yī)圣論治傷寒的經(jīng)緯，再細分《金匱要略》雜病論治中主要穿插著的六經(jīng)病辨證方法，不難得出一個“六經(jīng)統(tǒng)萬病，傷寒居其一”的結(jié)論。所以我們有理由相信，三陰三陽六經(jīng)病辨證論治體系應(yīng)該不是張仲景的發(fā)明?！安 ⒚}、證、治”四者之一的“病”，應(yīng)當是蘊含一定規(guī)律的、相對疾病病理變化過程的某個階段的癥候群的統(tǒng)稱。
二、“脈”的涵義：
王叔和的《脈經(jīng)》是集遠古以來醫(yī)家脈診精華之大成者。他在《脈經(jīng)序》中夸耀說：
“今撰集岐伯以來，逮于華佗，經(jīng)論要訣，合為十卷。百病根源，各以類例相同；聲色證候，靡不賅備。其王、阮、付、戴、吳、葛、呂、張所傳異同，咸悉載錄。誠能留心研究，究其微賾，則可比蹤古賢，代無夭橫矣?！?br>這里王叔和介紹他的著作“今撰集岐伯以來，逮于華佗，……所傳異同，咸悉載錄”，然而，打開《脈經(jīng)》，許多章節(jié)與《傷寒雜病論》的內(nèi)容相同。原因何在？道理很簡單，因為 “仲景明審，亦候形證”，我們可以這樣想象，王叔和在編次《傷寒雜病論》的過程中，發(fā)現(xiàn)張仲景是脈診高手，對張仲景產(chǎn)生崇拜，開始大量收集《傷寒雜病論》中的內(nèi)容，同時，又唯恐《傷寒雜病論》的讀者對張仲景的學術(shù)特色不易把握，又對《傷寒雜病論》中某些條文作了注解，最后感覺還是不夠，在編次《傷寒雜病論》之后，專門收集歷代醫(yī)家們的脈診經(jīng)驗撰著《脈經(jīng)》。另外，從《脈經(jīng)》中夾雜大量《傷寒雜病論》原文來推測，王叔和就是為解讀《傷寒雜病論》、總結(jié)仲景脈學經(jīng)驗而作《脈經(jīng)》的。明清以來，有醫(yī)家譏諷王叔和作偽，殊不知王叔和早已料到后人會質(zhì)疑，故在《脈經(jīng)》中凡出于張仲景經(jīng)驗者皆有注明，如卷三論述五臟六腑的相應(yīng)脈象，認定與張仲景經(jīng)驗相關(guān)者，均注明“右《素問》、《針經(jīng)》、張仲景”，尤其在卷五列“張仲景論脈第一”篇，更顯對仲景的尊崇。是是非非，一目了然。所以，讀《傷寒雜病論》者，必同時苦頌《脈經(jīng)》。
自古及今，對《傷寒雜病論》品頭論足者多矣，而對仲景脈學專注者極少。實際上，脈診對《傷寒雜病論》辨證體系的確立、病證診斷的規(guī)范都是至關(guān)重要的，不從脈診讀傷寒，無異于盲人摸象?！秱s病論》序中對于不重視脈診者提出的批評，振聾發(fā)聵，曰：
“觀今之醫(yī)，不念思求經(jīng)旨，以演其所知；各承家技，終始順舊，省疾問病，務(wù)在口給；相對斯須，便處湯藥；按寸不及尺，握手不及足；人迎趺陽，三部不參；動數(shù)發(fā)息，不滿五十；短期未知決診，九候曾無仿佛；明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實為難矣!”
如清代方有執(zhí)、俞嘉言等均懷疑此段話為王叔和所作，然而聯(lián)系《平脈法第二》篇的內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)其確實遙相呼應(yīng)，試看：
“問曰：脈有三部，陰陽相乘，榮衛(wèi)血氣，在人體躬。呼吸出入，上下于中，因息游布，津液流通。隨時動作，效象形容。春弦秋浮，冬沉夏洪。察色觀脈，大小不同，一時之間，變無經(jīng)常。尺寸參差，或短或長，上下乘錯，或存或亡。病輒改易，進退低昂，心迷意惑，動失紀綱。愿為具陳，令得分明。
師曰：子之所問，道之根源。脈有三部，尺寸及關(guān)，榮衛(wèi)流行，不失衡銓。腎沉心洪，肺浮肝弦，此自經(jīng)常，不失銖分。出入升降，漏刻周旋，水下百刻，一周循環(huán)。當復(fù)寸口，虛實見焉，變化相乘，陰陽相干。風則浮虛，寒則牢堅，沉潛水滀，支飲急弦。動則為痛，數(shù)則熱煩，設(shè)有不應(yīng)，知變所緣。三部不同，病各異端，大過可怪，不及亦然。邪不空見，終必有奸，審察表里，三焦別焉。知其所舍，消息診看，料度臟腑，獨見若神?！?br>著名學者錢超塵先生從音韻學考證，認為此段文字成于西漢時期，也就是說，此段文字并非張仲景本人所作，而是“勤求古訓”所得，暫且不管此段文字在文獻學方面的真?zhèn)?，單從學習的角度而論，亦堪稱是張仲景脈法的綱領(lǐng)。綜觀《傷寒雜病論》各篇章，循從“病、脈、證、治”的規(guī)律，再返回來看這段文字，不難理解張仲景把它安排在此的特殊意義。這段文字短短268個字，把脈法原理、脈象規(guī)律、脈法應(yīng)用的常與變、脈法應(yīng)用的最高境界包攬無余，細心領(lǐng)會個中含義，自然會對各篇章條文的理解、三陰三陽六經(jīng)病辨證體系的構(gòu)建、以及方證的應(yīng)用產(chǎn)生全新的感悟。從這段文字中，我們還可以讀懂這樣一個信息，寸口脈法的確立并不是王叔和的發(fā)明，現(xiàn)代評價王叔和的貢獻時往往與寸口脈法的應(yīng)用普及聯(lián)系在一起，而實際上，《傷寒雜病論》中脈法應(yīng)用主要為寸口脈法與趺陽脈法，更多的是強調(diào)了寸口脈法中的左右寸關(guān)尺三部的獨脈表現(xiàn)。此獨脈即“設(shè)有不應(yīng)，知變所緣。三部不同，病各異端，大過可怪，不及亦然。邪不空見，終必有奸”的表現(xiàn)。例《傷寒論》128條：“問曰：病有結(jié)胸，有臟結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也?！?29條：“何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細沉緊，名曰臟結(jié)。舌上白苔滑者，難治?！贝藘蓷l條文提到寸、關(guān)兩個獨脈表現(xiàn)。對照實例，這兩個部位的特殊脈象是符合早中期胃癌患者的脈象的。又例154條：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”此處只提到了一個關(guān)脈，關(guān)脈屬中焦，與“心下”部位對應(yīng)，痞脹不舒，按之濡軟，故對應(yīng)的脈為“關(guān)上浮”。再如268條：“三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗?！贝颂幪岬健吧详P(guān)上”的脈象浮大，也是獨脈。等等類似條文在《傷寒雜病論》中并不罕見，但由于互文的緣故，這種獨脈的描述常常以陰陽來代替，如100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之?！贝颂帯瓣柮}”指寸，“陰脈”指尺，條文解釋可從《脈經(jīng)?分別三關(guān)境界脈候所主第三》中找到答案：
“從魚際至高骨，卻行一寸，其中名曰寸口。從寸至尺，名曰尺澤，故曰尺寸。寸后尺前名曰關(guān)，陽出陰入，以關(guān)為界。陽出三分，陰入三分，故曰三陰三陽。陽生于尺動與寸，陰生于寸動于尺。寸主射上焦，出頭及皮毛竟手。關(guān)主射中焦，腹及腰。尺主射下焦，少腹至足?！?br>再，《脈經(jīng)?辨尺寸陰陽榮衛(wèi)度數(shù)第四》篇又解：
“脈有尺寸，何謂也？然，尺寸者，脈之大要也。從關(guān)至尺是尺內(nèi)，陰之所治也。從關(guān)至魚際是寸內(nèi)，陽之所治也。故分寸為尺，分尺為寸。故陰得尺內(nèi)一寸，陽得寸內(nèi)九分，尺寸終始一寸九分，故曰尺寸也”。
“陰脈弦，法當腹中急痛”，是因為尺主下焦，弦為氣機不利之象，故從脈知證，必腹急痛。王叔和說：“尺脈弦，小腹疼，小腹及腳中拘急。宜服建中湯、當歸湯、針氣海，瀉之?！?br>陽寸陰尺，仲景脈法中的陰陽脈法指謂皆當以此類解。
寸口脈法源于何時，已不可考，但《素問》、《靈樞》、《難經(jīng)》中均有相關(guān)記載，可以肯定的是張仲景有獨善其用之驗，王叔和有整理推廣之功。或由于時代所限，竹簡書寫困難，《傷寒雜病論》文法包括脈法運用均記載簡略，互文互見，隱晦其顯；《脈經(jīng)》疑為專解《傷寒雜病論》而作，故將脈象法理記敘精細，詳論有加，唯恐不全。所以，再掌握《脈經(jīng)》內(nèi)容之后，破譯《傷寒雜病論》、正確理解條文，定將了然有得。
在《傷寒雜病論》中，脈診法對于三陰三陽病的診斷規(guī)范化、以及方證、藥證的審定靈活化，是一項基本技能。仲景脈法的最大特色在于憑脈知證，見脈知病， 通過脈證合參，實現(xiàn)方證對應(yīng)。
1.憑脈知證：如《金匱要略?中風歷節(jié)脈證并治第五》篇：“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛；寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡(luò)脈空虛；賊邪不瀉，或左或右；邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，僻不遂?！贝颂巸H憑“寸口脈浮而緊”，就把“僻不遂”的病因、病機推理而出。
2.見脈知?。喝纭督饏T要略?血痹虛勞病脈證并治第六》篇：“男子平人，脈虛弱微者，善盜汗也”。病人無須自述，僅憑“脈虛弱細微”，就知其“善盜汗也”。
總之，脈法對于疾病的診斷、病因的推測、病位的確定以及闡述病機、指導治療、判斷預(yù)后等方面均具有非凡的應(yīng)用價值。醫(yī)圣倡導“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，從脈法規(guī)范辨證，確立方證論治，構(gòu)建經(jīng)方辨證體系的基本框架，是為經(jīng)方應(yīng)用的基本原則。
三、“證”的涵義：
證，即證據(jù)、證明之證，未簡化之前寫作“證”，《說文解字》釋解為：“告也”。秦漢時，牛觸角為“告”。字義演變至今，“告”與“訴”合為“告訴”，即“明白的說”的意思。《傷寒雜病論》以“XX病、脈、證并治”為篇首，此中“證”字，涵義十分深刻。或由于年湮代革，現(xiàn)代學者往往“證”、“癥”不分，以“癥”釋“證”非常普遍。實際上，癥，即與病同義，是病的復(fù)合詞；證，即病的證候，二者絕然不同。病是證的外延，證是病的內(nèi)含，一病可見多證，同病異治，此治即辨證論治，故證必專治，一證一方，方證對應(yīng)，方從法立，治有專方。如：
1．《傷寒論》5條：“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也。”204條：“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之?！贝怂傅年柮髯C、少陽證，實指與傷寒病傳變相關(guān)的陽明病、少陽病中的某些類證。
2.《傷寒論》34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！贝酥小肮鹬ψC”，指太陽病范疇中桂枝湯及其類方的主證：頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風。
3.《傷寒論》101條：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解?！贝藯l文中“柴胡證”，也是指小柴胡湯的方證即：往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或渴者”。
4.《傷寒論》132條：“結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死?！?33條：“結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死?！贝恕敖Y(jié)胸證”，是指“結(jié)胸”這個病的系列癥狀，如134條提到的大陷胸湯主之之證候：膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣燥煩，陽氣內(nèi)陷，心中懊憹，心下因鞕等等見證。
由上所見，《傷寒雜病論》“病、脈、證、治”中的“證”，即指與脈象對應(yīng)的某個病癥的系列癥狀，是證候群的簡稱?！白C”的概念提出，是法的對應(yīng)，如31條“余如桂枝法將息及禁忌，諸湯皆仿此”之中的“桂枝法”稱謂，在于規(guī)范方藥的主治范疇。解讀《傷寒雜病論》中“證”的內(nèi)涵，從病類證、以方類證，類證別病，病以證分，從主治之方歸類方證，提煉方規(guī)，拓展方用，也是悟道張仲景的一條捷徑。如清代醫(yī)家徐靈胎所編著《傷寒論類方》，日本醫(yī)家吉益東洞所編著《類聚方》，均為《傷寒雜病論》之“證”的研究的典范。
四、“治”的涵義：
“治”即方治法則。《傷寒雜病論》的方藥主治，后世學者一般主張從汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法歸類。然而，我認為八大治法歸類法，局限了經(jīng)方的應(yīng)用思維。其實，經(jīng)方的價值就在于每個方的主治范疇是相對的固定，一方有一方之效，合方則有相合方主治功效的累加。張仲景“博采眾方”，集東漢以前歷代經(jīng)方之大成，又在論治“傷寒”與諸雜病的實踐中加以驗證，說明經(jīng)方起源悠久，且皆經(jīng)千錘百煉。在其條文論述中，將方藥主治分為“XX湯主之”和“宜XX湯”、“與XX湯”、“屬XX湯”兩大類，含義深刻，對照原文發(fā)現(xiàn)，其區(qū)別應(yīng)用的關(guān)鍵在于病機確定與否。以“XX湯主之”者，證候表述清楚，病機易辨，主治恰當，是以方定證；“宜XX湯”、“與XX湯”、“屬XX湯”者，雖證候已明，但病機復(fù)雜，主治當慎，是以方測證。以《傷寒論?辨陽明病脈證并治第八》篇中大承氣湯為例，試作如下分析：
208條：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下?！?br>209條：“陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯；不鞕者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也。乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭鞕，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)鞕而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也?！?br>212條：“傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語不見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕動不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利。則止后服?！?br>215條：“陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食，但鞕者。宜大承氣湯下之?！?br>217條：“汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也，須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之愈，宜大承氣湯?！?br>220條：“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。”
以上指導大承氣湯應(yīng)用的條文計六條，“主之”者208條、212條、215條，證據(jù)在于證急勢危，“大便已鞕”的診斷確鑿，惟以下之救急，大承氣湯必用；而205條、217條、220條的證情相對勢緩，但“燥屎”已成，強調(diào)攻下為宜，故曰“可與”或者“宜”大承氣湯。
從大承氣湯的“主之”和“可與”或“宜”的這兩種不同用法，結(jié)合其它條文中“法”如何又“當”如何的治則指導(如《金匱要略?腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“趺陽脈微弦，法當腹?jié)M，不滿者必便難，兩脅疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之”)，可以看出著作者并不是在玩文字游戲，而是通過類比演繹法，啟發(fā)學者的臨證巧思應(yīng)變能力。凡《傷寒雜病論》中的方證總結(jié)皆蘊含有“以此類推”的道理，如《傷寒論》16條“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！ｍ氉R此，勿令誤也”、31條“諸湯皆仿此”、101條“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”、267條“知犯何逆，以法治之”，再《金匱要略?臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》“夫諸病在臟欲攻之，當隨其所得而攻之。如渴者，與豬苓湯，余皆仿此”等條文，反復(fù)強調(diào)了學習中舉一反三、運用中知己知彼。
探討經(jīng)方的起源是一個饒有興趣的話題，雖然經(jīng)方的組成了了數(shù)味，但其簡潔可重復(fù)性的實效令人驚奇?！搬t(yī)之始，本岐黃”，但將《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒雜病論》的內(nèi)容加以對比，我認為二者的理論體系是有一定的差異性的，《黃帝內(nèi)經(jīng)》重點在于推理性的教育，在于告訴我們“為什么”的道理 ，《傷寒雜病論》的重點則在于實用性的指導，在于告訴我們“是什么”的道理。其中《傷寒論》是從六經(jīng)傳變規(guī)律辨識疾病發(fā)展進程，《金匱要略》則是從疾病本質(zhì)特征辨識臟腑病機，六經(jīng)辨證與臟腑辨證兩者相互參透、互為補充、從病、脈、證三方面對疾病做出診斷，最后落實到主治之方，其辨治特色從“病、脈、證、治”的內(nèi)涵解讀實實在在，病以證分，證從脈論，方從證出，方證、藥證，清清楚楚，明明白白，學以致用，用之必效，這就是經(jīng)方的魅力。
附：三陰三陽六經(jīng)病的脈證應(yīng)用要略
1. 太陽病提綱：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”（1條），提示太陽病主脈象浮，為陽證。
主證對應(yīng)：頭項強痛而惡寒。
脈法對應(yīng)：“尺寸俱浮者，太陽受病也，當一二日發(fā)。以其脈上連風府，故頭項痛，腰脊強。（見《傷寒例第三》篇，下同?！秱窞橥跏搴退?，其云：”今搜采仲景舊論，錄其癥候診脈聲色對病真方有神驗者，擬防世急也”，此處經(jīng)絡(luò)辨證，仲景并無明文，我以為王叔和以三陰三陽六經(jīng)解釋三陰三陽六病，當是對方證論治的推廣）。
臨證所見，太陽病獨脈表現(xiàn)多見寸部脈浮，尤以左寸浮明顯。兼脈：數(shù)主表熱(例如葛根黃芩黃連湯證 )，緩主表虛（例如桂枝湯證、桂枝附子湯證），緊主風寒（例如麻黃湯證、大青龍湯證），滑主風痰（例如白虎湯、麻黃杏仁甘草石膏湯證、旋復(fù)代赭湯證）。依據(jù)：“太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛”（134條），等等，凡太陽病皆當從此類推，
太陽病病位在表，主脈見主證，兼脈見兼證，符合太陽病主脈者為太陽病，否則是它病，或者為合病。
2. 陽明病提綱：“陽明之為病，胃家實是也”（180條），“不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也”(181條)。提示陽明病的主證是胃家實。陽明病分為三個類型：太陽陽明見脾約證、正陽陽明見胃家實證、少陽陽明見胃中燥煩實、大便難。陽明病主脈象遲。
主證對應(yīng)：大便難，兼證見自汗出、潮熱、譫語、欲吐。
脈法對應(yīng)：“尺寸俱長者，陽明受病也，當二三日發(fā)。以其脈夾鼻絡(luò)于目，故身熱目疼鼻干，不得臥?！?br>兼脈：太陽陽明，脈實（例如大承氣湯證），浮虛（例如桂枝湯證、豬苓湯證、麻黃連翹赤小豆湯證），脈浮而緊（例如梔子豉湯證、吳茱萸湯證），趺陽脈浮而澀（例如麻子仁丸證）；正陽陽明，脈遲（例如承氣類方證）、脈大（例如白虎湯證）；少陽陽明，脈弦浮大（例如茵陳湯證、小柴胡湯證、大柴胡湯證），等等。
臨證所見，陽明病獨脈主要表現(xiàn)在寸部，尤以右寸、右尺明顯。依據(jù)：“陽脈實，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因鞕也?！保?45條）
陽明病病位在里，主脈因轉(zhuǎn)變原因不同而表現(xiàn)有異，證候群也表現(xiàn)多端，但主證必見大便難，當“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。
3. 少陽病提綱：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”（263條），
主證對應(yīng)：口苦，咽干，目眩，兼證見脅下鞕滿，干嘔不能食，往來寒熱。
脈法對應(yīng)：“尺寸俱弦者，少陽受病也，當二三日發(fā)。以其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾。此三經(jīng)皆受病，未入于府者，可汗而已?！?br>臨證所見，少陽病獨脈表現(xiàn)為脈弦細，尤以雙關(guān)部脈弦明顯（例如柴胡類方證）。依據(jù)：“傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”（265條）。
少陽病病位在半表半里，癥候群表現(xiàn)較為復(fù)雜，但主脈、主證必備，治療可“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”（101條），卻也強調(diào)“知犯何逆，以法治之”（267條）。
4. 太陰病提綱：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下。自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結(jié)鞕?！?br>主證對應(yīng)：脘腹脹，嘔吐，腹瀉，不渴，偶腹痛，腰困痛，身發(fā)黃。
脈法對應(yīng)：“尺寸俱沉細者，太陰受病也，當四五日發(fā)。以其脈布胃中，絡(luò)于嗌，故腹?jié)M而嗌干?！奔婷}：脈浮（例如桂枝湯證），脈浮而緩（例如桂枝加芍藥湯證、），脈弱（例如四逆湯證、人參湯、小建中湯證、甘草干姜茯苓白術(shù)湯證）。
臨證所見，太陰病獨脈表現(xiàn)主要為關(guān)脈弱，或寸關(guān)浮而緩。依據(jù)：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。”
太陰病病位在里，證候群表現(xiàn)以其虛寒、濕盛癥狀為主，“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜四逆輩?！?br>5. 少陰病提綱：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。
主證對應(yīng)：精神差，昏昏欲睡，欲吐不吐，惡寒蜷臥，下肢腫脹，咽干痛，煩躁，發(fā)熱、便血。
脈法對應(yīng)：“尺寸俱沉者，少陰受病也，當五六日發(fā)。以其脈貫?zāi)I絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴?！奔婷}：脈細沉數(shù)（例如麻黃附子細辛湯證、黃連阿膠湯證），脈微欲絕（例如通脈四逆湯證）。
臨證所見：少陰病的獨脈表現(xiàn)為寸關(guān)尺三部皆沉細弱，但寸、尺沉細弦緊、關(guān)沉細稍弱，均屬少陰。依據(jù)：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復(fù)吐利”，此 脈陰陽俱緊，指寸關(guān)尺三部沉細緊，例如豬膚湯、甘草湯證、半夏散及湯證、真武湯證，多為陽氣虛損，陽不制陰，陰火上沖的證候表現(xiàn)。
少陰病病位純在里，證候群表現(xiàn)為病情危殆，似是而非，多真寒假熱證，陽虛陰盛，病情危殆，認定只要符合“脈微細，但欲寐”的主脈主證。少陰病治則不可汗、不可下。如285條：“少陰病，脈細沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗。”286條：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之。”
6 . 厥陰病提綱：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止?！?br>主證對應(yīng)：凡陰陽之氣不相順接、三焦氣機不利所致的寒熱夾雜，虛實互見，上熱下寒、里寒外熱，上實下虛等等病情錯綜復(fù)雜的證候群如消渴、腹脹而下利、饑而不欲食、胃脘嘈雜、煩躁、嘔吐等表現(xiàn)均屬厥陰病范疇，主證必俱手足逆冷，兼證表現(xiàn)多樣化，但多伴有下利即大便稀癥狀。
脈法對應(yīng)：“尺寸俱微緩者，厥陰受病也，當六七日發(fā)。以其脈循陰器絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮。此三經(jīng)皆受病，已入于腑，可下而已?！敝髅}象微細弱（例如當歸四逆湯），兼脈可見微細弱數(shù)（例如烏梅丸證），或沉細而遲（例如麻黃升麻湯證），或沉細微弦或緊（例如瓜蒂散證）。
臨證所見：厥陰病的獨脈表現(xiàn)在寸關(guān)尺三部均沉微弱細，但以寸關(guān)沉細弱為主。依據(jù)：“厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈?！?br>厥陰病病位在里，證候群表現(xiàn)在上、中、下焦病均可見證， 相對三陽病的單純的主證表現(xiàn)而言，主證呈多樣性，錯綜夾雜是其特點，癥狀之實與脈象之虛對比性較強，平脈辨證，當舍證從脈，只要符合脈象微弱者，即可認定。
以上系三陰三陽六經(jīng)病單一的脈證應(yīng)用要略，但臨證中合病者較為多見，合病從脈證其實也非常簡便，如太陽、少陽合病的診斷，只需有太陽病的脈證、少陽病的脈證同時并見，即可斷定。如146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者”，此中“發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩痛”為太陽病證，而“微嘔，心下支結(jié)”為少陽病證，再從證測脈，當寸部脈浮、關(guān)部脈弦，尺脈稍弱，脈證合參，診斷明了，方治即出，將太陽病主方桂枝湯，與少陽病主方小柴胡湯，兩方合而為一，即柴胡桂枝湯。六經(jīng)合病的診斷、經(jīng)方合用方法皆可以此類推。
再繼續(xù)深入的讀下去，相信不斷會有新的收獲，因為每次讀都會有新的體會。所以我不把理解當做一成不變的東西，印定自己和后人的耳目。估且是把它當做自己的學習心得匯報給大家吧。
1.經(jīng)方的組方理論問題。這一問題不解決，所有的問題的討論似乎只能在依葫蘆畫瓢上，我們一代代的人在努力的學習和應(yīng)用仲景的著作，卻仍然摸不著這個謎的一點邊際。
2.六病的本質(zhì)問題。越讀傷寒論便越相信仲景當時所依據(jù)的治療概念在他的腦海中是相當清晰而規(guī)范的。并且這也給了仲景十分的治療把握，所以他才說：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。這個本質(zhì)究竟是什么，我們?nèi)匀粵]有解決。而且我認為這個理論如果真的可以找到的話，或者可以復(fù)原的話，是可以解決中醫(yī)的規(guī)范化的問題的。而且可以以此培養(yǎng)大量的實用的人才。
3.基于以上兩個問題。我感覺到是不是我們現(xiàn)在的知識背景是導致這個結(jié)果的原因。因為有證據(jù)表明，這些和當時的術(shù)數(shù)有密切的聯(lián)系，但是我們現(xiàn)在幾乎沒有人去研究這些問題，只是守著仲景的書。就象魯迅先生所說，一群關(guān)在黑屋子里的人是沒法知道外面的世界的。
4.關(guān)于脈法，正如樓主所指出的，仲景非常重視脈法。而且我記得有一位當代的醫(yī)家指出過，仲景的脈學是與臨床密切相關(guān)的，與后世機械的應(yīng)用的脈學是兩回事。我們在讀傷寒論的時候也可以明顯的體會出來。還有最近我讀了脈經(jīng)和周慎齋醫(yī)學全書，其中對脈法的研究是值得學習的。六部脈要與四時陰陽的升降聯(lián)系起來，如心肺居上焦，似陽氣之浮于外，其象在夏秋，兩尺居下焦，似陽氣封藏于下，所以脈沉，這是古人領(lǐng)悟到的，在脈經(jīng)中有記載。所以我認為，諸事須從左升右降上參。整個內(nèi)經(jīng)都是圍繞著四時五臟陰陽，中醫(yī)治療疾病，包括《傷寒雜病論》也是在調(diào)人體，使之合于四時五臟陰陽，因為假使它不符合《內(nèi)經(jīng)》所提出的人與萬物共浮沉于生長之門這個基本論點，就會導致在理論和實踐上與真實的規(guī)律相背離，所以說脈法和仲景的著作無疑都是與之相統(tǒng)一的，要結(jié)合在一起去學。
5.個人目前的研究體會。有的醫(yī)家指出以四大經(jīng)典作源而以后世醫(yī)學著作作流，提出從源到流或是從流溯源兩種學習方法。我現(xiàn)在認為的是在當時中國文化的背景下或是再加上之前的背景去探討是什么給了傷寒論的理論基礎(chǔ)，這也就是我現(xiàn)在感到的術(shù)數(shù)的問題，有的日本醫(yī)家把經(jīng)方的組方與周易聯(lián)系起來，還有最近的中醫(yī)武將也把經(jīng)方用周易作解釋，對于這樣的研究，我認為并非偶然，因為我把傷寒論與周易聯(lián)系起來并不是受上面的啟發(fā)，而是源于逐漸的學習自然想到的這些問題，但在網(wǎng)絡(luò)上一搜，竟然發(fā)現(xiàn)有人做過并且還有人正在做這個工作。或許這是一個方向，我認為有必要去做一下探討，即使走不通，那至少證明了什么，而且我認為，傷寒論中暗示有術(shù)數(shù)的存在，這些正是目前我們無法解釋的，比如欲解時，比如病發(fā)于陰六日愈，發(fā)于陽七日愈。這是我所認為的中醫(yī)的科研。
6.理論上，如果把四時五臟陰陽看作最根本的中醫(yī)乃至中國文化的源頭的話，把它做為至少是我們存在的這個世界的相對不變的規(guī)律的話，我們是和所有的古人處在同一個認知系統(tǒng)中，我們是應(yīng)當可以找到的。而且我認為，四時五臟陰陽是永遠不滅的真理，因為它是這個世界運行的模式。
7.現(xiàn)在有許多的人把中醫(yī)與其他的現(xiàn)代科學的學科結(jié)合，我倒認為研究中醫(yī)或許可以和古代的多學科綜合研究，共同的理論根源或許更容易解開謎團。
8.中醫(yī)的理論與實踐，我個人認為倒不如說是我們對人類自身和大自然的不斷的深入理解，它使我們認識我們自己的身體，認識自然界，認識人與自然的關(guān)系，認識人與宇宙的關(guān)系，學習中醫(yī)真的很有意思。
胡亂的寫了一通，也不知道真正說了什么。希望和大家多多探討。 |
