柴胡桂枝干姜湯之證候表現(xiàn)中，其“小便不利”，是熱傷津液；“渴而不嘔”，是胃中無水；故小便不利，渴而不嘔，與栝蔞根?！暗^汗出”，是血弱氣盡、津液不足，故與人參?！巴鶃砗疅帷?，是柴胡證，故與柴胡、黃芩。“心煩”，是陽微結(jié)。陽微結(jié)，是結(jié)在何處呢？本條明示，是結(jié)在胸脅。為什么說微結(jié)呢？這可以與脅下痞硬作對比。脅下痞硬者，用牡蠣四兩；胸脅滿者，用牡蠣二兩，可見微結(jié)與結(jié)硬的不同。脅下結(jié)硬者，牡蠣用量加倍。
脅下痞結(jié)，當(dāng)為水結(jié)，而不是水與熱結(jié)。若為水與熱結(jié)，當(dāng)有疼痛，或按之痛。胸脅滿而不痛，是水氣客于胸脅部位，故與牡蠣（熬）散之，與桂枝通之，與干姜溫之。為什么與桂枝呢？因為胸脅部位較高，宜從汗解。從其病證的解法：“初服微煩，復(fù)服汗出便愈。”可以看出，其病是以汗解。初服微煩，是因為汗、下傷津，此柴胡桂枝干姜湯，是以攻邪為主。津傷之體，被攻時，正氣受累，略顯不支，故微發(fā)煩熱。干姜之用，是以溫脾化水。故小柴胡類方，總不離肝強(qiáng)脾弱之病理狀態(tài)。
柴胡桂枝干姜湯證的“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”表現(xiàn)在何處呢？應(yīng)當(dāng)是胸脅滿。胸脅滿而不痛，就是此證的“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”。
柴胡桂枝干姜證在臨床上應(yīng)不少見，特別是更年期婦女常見。
我認(rèn)為此方還是治療少陽證加傷津證。
方中除桂枝、干姜外其他都好理解。因里虛，氣上沖才有頸以上汗出，胡、劉二老經(jīng)常提到桂枝這種作用。干姜我認(rèn)為是反佐里面大量苦寒藥，胡老也提到使用本方可致便稀，因此干姜用量尤其重要，下焦有寒用量宜重，樓主治療的那個女病人就是這樣。
氣上沖者，當(dāng)與桂枝湯，或與苓桂劑。此方無芍藥，亦無茯苓，故可以認(rèn)為，此證但頭汗出，不是氣上沖，而是亡陰血虛。“以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出?！保ā督饏T要略》）
傷寒之方，是有是證，用是藥。干姜之用，必有干姜之藥證?？嗪幹?，亦必有苦寒藥之藥證。苦寒藥是用于實熱表現(xiàn)，無實熱表現(xiàn)者，自然沒有用苦寒藥之理由。所以，認(rèn)為干姜是反佐里面大量苦寒藥的看法，值得商榷。
膽熱脾寒，口干、肝氣不疏、便溏根本概括不了本方的含義。愚以為：少陽病兼痰飲內(nèi)結(jié)，內(nèi)有郁熱是本方實在。好！見解深刻。
有必要辨明牡蠣為何而用？
107．“傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚、小便不利、譫語、一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！?br> 為什么用牡蠣呢？有“胸滿、小便不利、譫語”等三個癥狀可以辨析?！靶”悴焕?、譫語”，是津傷有熱；“胸滿”是傷寒下之，邪氣內(nèi)陷，水氣客居于胸，熱蒸變作痰飲?？梢娔迪犞?，是泄痰飲。
112．“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂、臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”
火迫劫汗，津傷而熱，臥起不安，必上焦有邪，有什么邪呢？以加蜀漆來看，是有痰飲，那么牡蠣之用，亦是泄痰飲的。
118．“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！?br> 為什么用牡蠣呢？火逆是因火而致邪盛煩逆?；鹉嬲弋?dāng)煩熱有汗而自解?；鹉嫦轮?，是誤治，必表不得解而又引邪熱入里。又以燒針令其汗，出現(xiàn)津傷而煩熱，變?yōu)樘碉嫴坏媒??？梢娔迪犞茫切固碉嫛?br>
147．“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?br> 傷寒五六日，已發(fā)汗而表邪未盡，復(fù)下之而使水氣陷于胸脅，故“胸脅滿微結(jié)”。小便不利，渴而不嘔，是陽明津虧而熱，邪熱熏蒸胸脅，水氣變?yōu)樘碉?，牡蠣之用，依然是泄水氣?br>
395．“大病瘥后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之。”
此條明示：牡蠣是用于泄水氣。從其藥物組成來看，是用于濕熱郁滯水氣。
陳蘇生先生認(rèn)為牡蠣之用乃疏通淋巴系統(tǒng)，與李先生之說可以互證而明矣！
干姜在此證候中針對何證呢？
思考點還是應(yīng)在“胸脅滿、小便不利”的癥狀上。因為其它癥如“渴而不嘔、但頭汗出，往來寒熱、心煩”等，都不是干姜證。胸脅滿而小便不利，應(yīng)當(dāng)是肺脾氣不足。若肺脾氣尚可，當(dāng)小便自可。如229條：“陽明病，發(fā)潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”229條之證亦是胸脅滿，并有大便溏，與小柴胡湯卻沒有干姜，說明該證肺脾氣尚可。肺脾氣尚可的表現(xiàn)應(yīng)是小便自可。故胸脅滿，小便自可者，與生姜散水氣，而不與干姜溫肺脾，水氣去其大便當(dāng)由溏轉(zhuǎn)硬。而胸脅滿，小便不利者，應(yīng)是肺脾氣不足，故與干姜溫肺脾，有虛者補之之義。生姜重點在散，是以泄實為主；干姜重點在溫，是以補虛為主。
可以以網(wǎng)上搜一下胡希恕對此方的論述，小柴胡屬半表半里陽證，柴胡桂枝干姜湯屬半表里陰證，系小柴胡湯去半夏與栝蔞桂枝湯的合方，常用慢性病的治療。胡老在傷寒中講過，“....這個柴胡桂姜湯呀，更疲倦無力。我們常遇著肝炎患者就知道了，特別的疲倦無力，甚至于肩背痛，他就是桂枝的關(guān)系了，有些這個西醫(yī)診斷的無名低燒呀，用柴胡桂姜的機(jī)會很多。而這個方劑呢，由于他是多少有點補虛的作用，...。尤其我們治這個肝炎呀。常用這個方子。慢性肝炎，就是用柴胡桂姜湯合用當(dāng)歸芍藥散。”
柴胡桂枝湯真是個好方，雖然臨床使用幾率不如小柴胡，但用準(zhǔn)了效果非常好！舉一個例子與大家一起探討：
去年初，門診來了一個患者，40多歲，男性，非常瘦，面色暗，但唇紅，舌紅少苔，當(dāng)時就診的目的是讓我解決嚴(yán)重失眠問題，徹夜不眠，很痛苦。問診后思路不太清晰，勉強(qiáng)開了一方，剛想給方，突然悟到，這不是柴胡桂枝干姜湯嗎？因患者口渴欲飲（栝樓指征），汗多（牡蠣指征），大便溏（干姜指征），手足不溫（桂枝指征），指征非常吻合，隨推倒原方，改用本方，常規(guī)劑量，一味不少，一味不多，囑服五劑，每日一劑。七天后復(fù)診，患者每夜可入睡七小時，十分高興，其他癥狀也明顯改善。共用藥20余劑后停服。半年后有反復(fù)，原方仍有效。這是我用過的效果最好的一例柴胡桂枝湯。大家再一起好好歸納一下方證，臨床就能更準(zhǔn)確使用了。
