黃褐斑多見于女性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)制并不清楚，但普遍認(rèn)為跟日光照射呈相關(guān)性，NF-kB通路上調(diào)了可誘導(dǎo)的一氧化氮合成酶的水平，而一氧化氮合成酶刺激黑素細(xì)胞內(nèi)的酪氨酸酶活性，促進(jìn)局部黑素生成，從而使日曬區(qū)出現(xiàn)色素的沉著。這可能是日光誘發(fā)黃褐斑的原因；第二個最重要誘發(fā)因素是女性激素。也可見于某些內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和接受苯妥英鈉治療的患者。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，本病主要病機(jī)為氣血不能上榮于面，臟腑辨證則與肝、脾、腎三臟相關(guān)：肝失疏泄則氣機(jī)不暢，郁而化熱，熏蒸于面，易耗傷陰血；脾虛則精微化生不足，而氣血兩虧或脾虛不能運化水濕，生濕化熱，熏蒸顏面；腎精虧虛，水不制火，虛熱內(nèi)生，郁結(jié)不散，致面色黃暗；筆者觀察祛斑養(yǎng)顏湯治療黃褐斑患者（肝郁脾虛，腎陰不足證型），效果良好。報道如下。
1.1 一般資料 選取 80例2015 年 10 月－2016 年 10月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科門診治療的女性黃褐斑患者。隨機(jī)分為治療組和對照組，各 40例。治療組年齡29 ～ 48 歲，平均年齡 34.4 歲；對照組年齡27 ～ 48 歲，平均年齡34.2 歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《黃褐斑的臨床診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（ 2003 年修定稿） 擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）符合中醫(yī)肝郁脾虛、腎陰不足證診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）年齡在 20 ～ 50 歲的女性患者；4）治療前 1個月內(nèi)未采用其他方式治療該病者；5）其他疾病引起的色素沉著；6）依從性差或未達(dá)到觀察周期失聯(lián)者；7）知情并同意本臨床試驗觀察。
1.3 治療方法
1.3.1 治療組 給予祛斑養(yǎng)顏湯。藥物組成：當(dāng)歸 15 g，白芍 20 g，川芎 10 g，茯苓 15 g，白術(shù) 15 g，香附10 g，女貞子 20 g，旱蓮草 20 g（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院煎藥室煎制，每劑煎取2袋，每袋150 mL）。服用方法：1劑/d，2次/d，150 mL/次，早晚飯后30 min溫服。
1.3.2 對照組 還原型谷胱甘肽片（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20100093）口服，400 mg / 次，3 次 / d。2 組均 4 周為 1 個療程，連續(xù)3個療程，療程結(jié)束后判斷療效。
1.4 評分標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《黃褐斑臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)（2003 年修訂稿）》。1）皮損面積評分：0分為無皮損；1分為皮損面積＜2 cm2；2分為皮損面積≥2 cm2；3分為皮損面積≥4 cm2。2）皮損顏色評分：0分為正常膚色；1分為淡褐色；2分為褐色；3分為深褐色?？偡e分=面積評分+顏色評分。
下降指數(shù)=（治療前總積分—治療后總積分）/治療前總積分。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《黃褐斑臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)（2003 年修訂稿）》，分為 4級。1）基本治愈：色斑面積消退＞90%，下降指數(shù)＞0.8；2）顯效：色斑面積消退＞60%，下降指數(shù)＞0.5；3）好轉(zhuǎn)：色斑面積消退＞30%，下降指數(shù)＞0.3；4）無效：色斑面積消退≤30%，下降指數(shù)≤0.3。
治療組35例，治愈3例，顯效15例，好轉(zhuǎn)11例，無效6例，總有效率82.86%。
對照組37例，治愈1例，顯效12例，好轉(zhuǎn)14例，無效10例，總有效率72.79%。
黃褐斑男女均可發(fā)生，尤以孕婦或經(jīng)血不調(diào)的女性最為常見。研究證明，雌激素可刺激黑素細(xì)胞分泌黑素顆粒，孕激素能夠促進(jìn)黑素體的轉(zhuǎn)運與擴(kuò)散；黃褐斑的加重與伴有其他慢性病，或者由于使用化妝品不當(dāng)或是日光照射有關(guān)。其皮損多表現(xiàn)為顴骨、前額等部位淡黃褐色、或暗褐色甚至顏色更深的斑片，斑片形狀不一，也可累及鼻、下頦等處，的確有礙觀瞻。是廣大愛美人士的困擾，所以找到安全有效的治療方法是具有現(xiàn)實意義的。
黃褐斑又稱黧黑斑，中醫(yī)文獻(xiàn)多將本病與瑞爾黑變病放在一起。清代《外科證治全書·面部證治》：“面塵，面色如垢，日久煤黑，形枯不澤?；蚱鸫笮『诎?，與皮膚相平。由憂思抑郁，血弱不華。”總結(jié)了黃褐斑的臨床表現(xiàn)與病因病機(jī)。
西醫(yī)認(rèn)為，本病病因復(fù)雜，盡可能尋找可能原因，并且對應(yīng)處理。其中防曬是防治黃褐斑必不可少的具體措施。廣譜遮光劑的應(yīng)用可以改善癥病情。適當(dāng)補(bǔ)充維生素C聯(lián)合維生素E，或者口服還原性谷胱甘肽等具有還原性的藥物，可抑制黑素的形成從而達(dá)到治療的目的。局部還可選擇抗皮膚衰老劑，抑制和清除氧自由基，減少黑素的形成和延緩皮膚衰老?；蛘呤褂妹撋珓漉浉啵ɡ野彼崦敢种苿植康拇碳ば允蛊涫褂檬芟?。由于病因不明確，所以西醫(yī)在治療黃褐斑方面，效果不甚理想。
中醫(yī)認(rèn)為，其與肝脾腎三臟關(guān)系密切，氣血不能上榮于面為主要病機(jī)。肝主疏泄，對于全身的氣機(jī)，血液具有疏通，暢達(dá)的作用。肝郁氣滯，氣郁可化熱，熏蒸面部陰血；另外氣滯導(dǎo)致血液運行出現(xiàn)障礙—氣滯血瘀。瘀本身屬于病理產(chǎn)物，顯現(xiàn)于面部，同時也可以是致病因素，阻滯氣血不能容面。脾主運化，脾在水液的上下布散運動中發(fā)揮著樞紐作用，脾虛必定導(dǎo)致水液停聚，濕熱內(nèi)生，上熏而?。黄⑽柑撊酰瑲庋υ?，不能容于面部也可導(dǎo)致黃褐斑的發(fā)生。腎主藏精，腎陰不足，而不能滋潤面部或水火不濟(jì)，虛火上炎導(dǎo)致。所以“疏肝、補(bǔ)腎、活血”為基本的治療方法。辯證多分為“肝郁氣滯、肝腎不足、脾虛濕蘊(yùn)、氣滯血瘀”等。
現(xiàn)代醫(yī)家治療經(jīng)驗繁多。李秀敏將黃褐斑分為三型：肝郁型、腎虛型、脾虛型，分別給以自制水丸治療，效果滿意；柯夢筆用益腎祛斑湯，通過補(bǔ)腎益精法治療本病，其主要兼癥的論述中，著重介紹了肝，脾相關(guān)癥狀出現(xiàn)后的加減用藥；徐宜厚通過針灸治療黃褐斑，耳穴取腎、肝、脾、內(nèi)分泌區(qū)，配合其他穴位，療效甚好。針灸美容的發(fā)展方興未艾，黃褐斑因為發(fā)病率高，針灸治療效果理想而屢見報道。許多醫(yī)生運用面部局部圍刺或梅花針扣刺，配合取穴則以肝俞、腎俞，神闕，臍周等肝腎脾三臟在體表具有代表性的腧穴。類似的還有付榮璋采用以腎、脾等為主穴，配穴肝膽等的耳穴貼壓治療黃褐斑。由此可見，現(xiàn)代醫(yī)家對黃褐斑的認(rèn)識基本一致。但是由于時代發(fā)展，現(xiàn)代人生活方式的改變，飲食習(xí)慣，生活壓力等因素，諸多致病因素往往同時出現(xiàn)在一個人身上。所以在臨床當(dāng)中，純粹屬于教科書類型的患者可謂少之又少。多數(shù)患者屬于兼雜證型。其中尤以肝郁脾虛，腎陰不足證型較為多見。
祛斑養(yǎng)顏湯是由《金匱要略》方劑調(diào)肝理脾的當(dāng)歸芍藥散合補(bǔ)益肝腎的二至丸化裁，切中病機(jī)。當(dāng)歸芍藥散是仲景治療婦人腹痛的經(jīng)典方：“婦人懷妊，腹中癄痛，當(dāng)歸芍藥散主之；婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。被廣泛應(yīng)用于婦科月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等與內(nèi)分泌失調(diào)密切相關(guān)的疾病。并且研究已證實當(dāng)歸芍藥散對雌二醇具有雙向調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為雌激素水平升高關(guān)系相當(dāng)密切。所以調(diào)節(jié)雌激素，使其處于正常水平，對于患褐斑的治療有益。對于調(diào)節(jié)女性的性激素分泌失調(diào)所引發(fā)的疾病（當(dāng)然也應(yīng)該包括黃褐斑）是有明確作用的。當(dāng)歸芍藥散在抗衰老方面的研究表明，其能提高超氧化物歧化酶活性，抵抗細(xì)胞氧化。
當(dāng)歸芍藥散原方用藥劑量為：“當(dāng)歸三兩，芍藥一斤，茯苓四兩，白術(shù)四兩，澤瀉半斤，川芎半斤（一作三兩）”。湯方中是當(dāng)歸芍藥散去性寒、泄腎經(jīng)虛火的澤瀉，澤瀉顯然與肝郁脾虛，腎陰不足證型不符，故去之。增加了“血中氣藥”，活血行氣的川芎。《本草匯言》云“芎?，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)……調(diào)一切氣”，正對應(yīng)黃褐斑活血之治療大法。白芍，入肝脾經(jīng)，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，《本草備要》中言：“補(bǔ)血，瀉肝，益脾”，配合當(dāng)歸，白術(shù)等治肝郁癥。現(xiàn)代藥理研究證明其能提高機(jī)體對氧自由基的清除能力，抑制細(xì)胞細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用維生素C，還原型谷胱甘肽等還原劑應(yīng)用的原理相同；《神農(nóng)本草經(jīng)》又載：“散惡血、逐賊血”；當(dāng)歸，《景岳全書·本草正》：“當(dāng)歸其味輕而辛，故又能行血……誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”，其補(bǔ)血活血之功無需贅言。茯苓、白術(shù)健脾益氣，利水滲濕。方中當(dāng)歸、白芍同入肝脾經(jīng)，養(yǎng)血柔肝，活血；芍藥配合川芎，香附等藥，疏肝解郁，養(yǎng)血活血，散瘀。當(dāng)歸芍藥散，疏肝，健脾，活血。針對黃褐斑肝郁脾虛證有良好療效。二至丸則見于清汪昂所著《醫(yī)方集解》，由女貞子，旱蓮草組成。女貞子，旱蓮草入肝腎經(jīng)，補(bǔ)肝腎陰。二者性味清涼，均可治療陰虛發(fā)熱。切合上述 “腎”導(dǎo)致黃褐斑的病因病機(jī)?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為女貞子，旱蓮草能增強(qiáng)皮膚組織抗氧化的能力，延緩其衰老進(jìn)程 。而使用抗皮膚衰老劑，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療黃褐斑的手段之一。
中醫(yī)從局部辯證來看，面部黧黑提示局部有血瘀；臟腑辨證責(zé)之于肝、脾、腎三臟?！坝蓱n思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上，婦女多有之?！边@是《醫(yī)宗金鑒》關(guān)于黃褐斑與肝的關(guān)系的論述，肝喜條達(dá)而惡抑郁。而《外科正宗》云：“熬黑斑者 , 水虧不能制火……火燥結(jié)成黑斑。”腎主水，腎水不足，不能制火，是導(dǎo)致黑斑形成的內(nèi)在生理病理基礎(chǔ)；脾虛氣血生化無源，則顏面不得濡養(yǎng)，或脾虛生濕化熱，熏蒸于面，則發(fā)生褐斑。女性情感細(xì)膩所以情緒易于波動——肝；由于女性的家庭、社會角色的原因，易于受到各種生活因素（勞逸過度——腎；飲食失節(jié)，調(diào)攝失宜——脾）的困擾。二者不謀而合。祛斑養(yǎng)顏湯針對于此疏肝健脾，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，養(yǎng)血活血。同時囑患者避免日曬，少吃光敏性食物，保持良好的生活習(xí)慣及保持心情愉悅。
