華醫(yī)世界
圖*首都國醫(yī)名師聶惠民教授
小兒咳嗽是兒科臨床常見的癥狀之一，是小兒肺系多發(fā)疾病。現(xiàn)代醫(yī)學稱為急性氣管-支氣管炎，本病好發(fā)于冬春二季，任何年齡兒童皆可患病。
聶惠民教授是國家級名老中醫(yī)，首都國醫(yī)名師，北京中醫(yī)藥大學教授，著名的《傷寒論》研究專家，從事中醫(yī)教學及臨床工作近70年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對中醫(yī)學尤其對于《傷寒論》有獨到的見解。
今天小師妹將聶老在小兒外感咳嗽方面的臨床經(jīng)驗分享如下，供臨床優(yōu)秀中醫(yī)師參考學習。
1.察咽喉，辨舌象
聶老非常重視觀察小兒咽喉的情況。咽喉為肺胃之門戶，外邪侵襲，上先受之，咽喉首當其沖。故外感咳嗽時咽喉為受邪之地，也是留邪之處。
正常小兒咽喉應淡紅而潤，不腫不痛。
若咽喉一側或雙側紅腫，多為外感風熱或肺胃有火；
如果咽喉不紅腫，則為外感風寒所致。
如果扁桃體腫大，下頜下淋巴結腫大，對于此類咳嗽患兒，一定要注意軟堅散結藥的使用。對于這類情況，聶老常用生牡蠣先煎，用量一般在30g左右。
由于病灶沒有根除，這類小兒咳嗽很容易反復，所以醫(yī)者須囑咐患兒家長一定要配合治療，務必根治。
但根治手段萬萬不可考慮扁桃體摘除。扁桃體作為人體的第一道屏障，若摘除后，外邪襲來時更容易長驅直入，便會對幼兒造成更大的傷害。
值得注意的是，有些小兒咳嗽并不是肺有病，而是咽喉的問題，應該屬于喉源性咳嗽，這樣的小兒往往表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽，遇冷空氣刺激則咳嗽加重，部分小兒訴說咽喉發(fā)癢。如果用治肺的藥治療當然就沒有效果。
臨床常見一些小兒，一旦外感發(fā)熱，服用退熱藥后，熱退咳起，此時不可簡單地止咳化痰，而一定要詳細地觀察咽喉情況再下處方。
如咽喉紅腫，聶老就用清利咽喉之藥進行治療，效果頗佳。此即“治病應必求于本”。
小兒氣血未充，脈息難憑，臨床觀察許多小兒指紋不顯，故聶老非常重視小兒舌診，常以舌象變化作為辨別寒熱虛實及判斷療效的重要依據(jù)。
舌苔薄白而潤者，多為外感風寒；
舌苔薄黃而干者，多為外感風熱；
舌苔厚膩者，多有飲食積滯；
舌苔黃膩者，表明已經(jīng)化熱；
舌苔白膩者，表明濕邪較重；
舌苔花剝，狀如地圖者，多為脾胃不和。
對于舌苔厚膩的小兒咳嗽，聶老在處方時往往加健脾消積之藥，以加速疾病痊愈。
2.重脾胃，調宣降
肺與脾胃在生理上相互為用——
《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道?！?/p>
肺與脾在病理上也相互影響——
《證治匯補·痰證》曰：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”
因此，聶老在治療小兒外感咳嗽時，非常重視肺與脾胃的關系。
肺為清臟，不受濁邪，故只有健脾化痰，方可恢復肺臟清靈之地。所以聶老常用陳皮、茯苓、半夏、炒枳殼、砂仁等，既可理氣化痰、清胃和中，又可反佐清熱藥，以降肺胃之逆氣、止咳平喘，兼能顧護脾胃。
“脾為后天之本”，小兒“脾常不足”，故用藥不宜過于苦寒，否則易致脾胃虛損，引發(fā)他病。為使用藥不傷陰津、不亡脾胃，在臨床上，聶老常用杏仁、桔梗、柴胡等，以辛涼宣透不傷正。
《醫(yī)學三字經(jīng)·咳嗽》曰：“肺氣之主，諸氣上逆于肺，則嗆而痰，是咳不止于肺，而亦不離乎肺也?！?/strong>
肺主宣發(fā)肅降，調理全身氣機升降出入。肺主皮毛，外邪郁閉毛竅，氣不得宣而郁閉于內，即發(fā)為咳嗽。
咳嗽的基本病機是肺氣上逆，治療的基本原則是降肺氣。
聶老認為，肺之宣發(fā)，宣中有降；肺之肅降，降中有宣。故治療重在宣：一是以宣驅散外邪，二是借宣恢復肺肅降功能。
聶老強調，在處理降肺氣的問題時，不僅要降氣，更要宣氣。肺氣只有正常宣發(fā)，才能正常肅降。這一點在外感咳嗽中尤為重要。
3.藥輕清，用經(jīng)方
肺為嬌臟，清虛而處高位，不耐寒熱。吳鞠通謂“治上焦如羽，非輕不舉”。
治療小兒病，一定要重視小兒的生理特點：臟腑嬌嫩，形氣未充，為“稚陰稚陽”之體。
所以在治療外感咳嗽時，用藥須輕清，既易于透邪外出，又能宣發(fā)肺氣；同時防止過用苦寒，因苦寒一方面容易傷胃氣，另一方面藥太苦，小兒很難服用。
聶老在用藥時，即使肺中有熱也不用苦寒，多用桔梗、蘇葉、防風、薄荷、蘆根、白茅根、桑白皮等甘寒輕清之品，以達疏解、宣暢之功，尤其蘆根、白茅根，既清熱又養(yǎng)陰，同時味道清甜，利于患兒服用。
經(jīng)方的特點為組方嚴謹，藥少而精，功偉效宏。《景岳全書·小兒則》言：“小兒臟腑清靈，隨撥隨應，能確得其本而撮取之，一藥可愈。”
聶老認為小兒疾病較少七情內傷，所以只要辨證準確，用經(jīng)方便可效果彰著。
外感風寒所致的咳嗽——桂枝加厚樸杏子湯；
風熱所致的咳嗽——小柴胡湯
喉源性咳嗽——桔梗湯
肺熱咳嗽——麻杏石甘湯
內有水飲，外有風寒所致的咳嗽——小青龍湯
陰虛體質小兒的外感咳嗽——麥門冬湯
4.小柴胡，調氣機
《萬病回春》:“從來咳嗽十八般，只因邪氣入于肝”。
咳嗽的基本病機是肺氣上逆，而五臟之中，在氣機方面與肺關系最為密切者莫過于肝。
肺居上焦，為華蓋，主宣發(fā)肅降；
肝居下焦，其氣升發(fā)，主條達。
主氣在肺，調氣在肝，二者相互配合，共司氣機升降。
肝肺升降正常，則氣順無礙；若肝氣不升，則肺氣難以肅降。
聶老認為，小柴胡湯和解少陽，通利樞機，疏肝理氣。
樞機利，則三焦得通而表解里和，在表之邪易解，而入里犯肺之邪易散。
肝氣舒則左升右降，肺復清肅而咳嗽得平。
小柴胡湯具有解郁功效，而此處的“郁”為廣義之郁，是外在致病因素導致陰陽氣血不和，從而產(chǎn)生病變。
所以聶老在治療小兒外感咳嗽時，常以小柴胡湯為基礎方進行加減治療，用其調理氣機的功能，使肝氣上升，肺氣肅降。這也是升降相因理論的具體運用。
小柴胡湯對于一些體質稍弱的小兒，或病程稍長的患兒，或雖經(jīng)治療但效不顯著且已正氣不足的患兒，效果卓著。
譬如癥見身高熱，口渴，汗出多，苔黃，脈數(shù)等，聶老會減小柴胡湯的生姜、半夏，加石膏、知母，名為“小柴胡白虎湯”；
如果咳嗽痰多，則在小柴胡湯的基礎上加竹茹、陳皮，名為“柴胡竹茹湯”；
如果高熱，咽喉紅腫，扁桃體腫大，舌質紅，苔黃，脈浮數(shù)，則在小柴胡湯的基礎上加金銀花、梔子、牛蒡子、蘆根、白茅根、蘇葉，名“柴胡解熱湯”；
如果扁桃體腫大嚴重，則重用牡蠣、浙貝以軟堅散結；
如果納差，舌苔厚膩，則重用炒白術、雞內金、焦三仙等。
下面看兩個聶老的病案，一起來臨證實踐一下吧~
病案舉例1
患者：某女，2歲5個月。
初診：1998年7月14日。
刻診：咳嗽，呼吸短促，咽喉紅赤疼痛，口唇于燥，有輕微納差，夜臥不寧，小便短少，大便黏穢不爽，舌尖紅，苔淡黃略膩，脈浮數(shù)，指紋紫。雙側扁桃體腫大。
辨證：風熱夾濕犯表，肺中郁熱亢盛，脾胃不和。
治法：清熱解表。
處方：
柴胡10g 黃芩10g 法半夏6g
竹葉8g 桅子10g 豆豉5g
生、炙甘草各2g 蘆、茅根各10g
3劑，水煎服
服藥3劑，咳嗽銳減，繼進6劑而愈。
病案舉例2
患者：彭某，男，3歲。
初診：1998年3月6日就診。
家長代訴：高熱三天（39℃），在某醫(yī)院診斷為支原體肺炎。靜滴先鋒霉素、紅霉素無效，慕名前來就診。
刻診：咳嗽，痰少色黃，不易咯出；面色紅赤，皮膚灼熱；咽赤，舌質紅，苔根部黃膩，指紋紫。平素脾胃欠佳。體溫38.9℃，扁桃體l度腫大。
辨證：水熱束表，內壅于肺，肺失宣降。
治法：清熱疏表，理肺止咳。
方藥：柴胡解熱湯加減。
柴胡10g 黃芩10g 雙花12g
連翹10g 桔梗10g 生草4g
川貝5g 薄荷4g（后下）
蘆、茅根各10g
4劑，水煎服，日1劑，分3次服用
二診：1998年3月10日。
家長代訴：服藥1劑后熱退，晨起測體溫37.9℃，輕咳，大便略干，納差，舌質紅，苔薄黃，指紋略紫。
處方：
上方去薄荷，加元參8g，牛蒡子6g。
3劑，水煎服，日1劑，分2次服用
三診：1998年3月13日。
熱退咳止納差。調理而安。
按語：
小兒為“稚陰稚陽”之體，發(fā)病迅速，病情發(fā)展快，所以小兒病要及時治療，以免貽誤病情。對于咳嗽兼有高熱之證，更應積極治療，以免變證叢生。
小兒外感咳嗽兼有高熱者，以風熱束表之證頗多，故臨證常以柴胡解熱湯為主方進行化裁。
本方既清熱又疏表，清熱又不寒涼傷陽，疏表又不辛溫傷陰，非常適合小兒之生理特點和治病要求，即“以平為期”。
看完聶惠民教授對小兒外感咳嗽的診療思想和醫(yī)案，您是否對經(jīng)方治療小兒外感病更加胸有成竹了呢？
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2020年10月23~25日·湖南長沙
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