華醫(yī)世界
圖*國(guó)醫(yī)大師熊繼柏教授
《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“五藏不平，六府閉塞之所生也”。
如果六腑發(fā)生閉塞，就必然引起五臟的病變，導(dǎo)致五臟生理功能不協(xié)調(diào)。
“五藏不平，六府閉塞之所生”的方法并不局限于肺與大腸相為表里的臟腑之間，可以運(yùn)用于整個(gè)五臟六腑。
通腑治臟法是中醫(yī)整體觀念的一種體現(xiàn)，臨證中恰當(dāng)運(yùn)用該方法可以起到良好的效果。
熊繼柏教授從事中醫(yī)臨床六十余年，通曉中醫(yī)經(jīng)典，諳熟方藥，其在臨床運(yùn)用通腑治臟法治療疾病的方法治療各種疾病，療效非凡。
今天，小師妹將其運(yùn)用通腑治臟法治療疾病的3則病案分享如下，供臨床優(yōu)秀中醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。
01
通腑治臟法
熊老指出通腑治臟法的理論依據(jù)來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“五藏不平，六府閉塞之所生也”。如果六腑發(fā)生閉塞，就必然引起五臟的病變，導(dǎo)致五臟生理功能不協(xié)調(diào)。
臟腑之間通過(guò)經(jīng)脈相互絡(luò)屬構(gòu)成表里相合的關(guān)系，如手少陰心經(jīng)屬心絡(luò)腸，手太陽(yáng)小腸經(jīng)屬小腸絡(luò)心，心與小腸構(gòu)成表里相合的關(guān)系，其他臟腑亦是如此。
在生理功能上臟腑之間相互配合，如肺氣肅降，則有利于大腸的傳導(dǎo)、糟粕的排出。大腸正常傳導(dǎo)則有利于肺氣的肅降。
病理上臟腑之間相互影響，如肺氣肅降失?？梢鸫竽c傳導(dǎo)不暢，出現(xiàn)便秘。大腸傳導(dǎo)不暢亦可以影響到肺的肅降，出現(xiàn)胸悶、咳喘的癥狀。
后世亦有很多醫(yī)家運(yùn)用通腑治臟的方法，如吳鞠通《溫病條辨》曰：“喘促不寧，痰涎奎滯，右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”。
宣白承氣湯由杏仁粉、瓜蔞皮、石膏、大黃組成，用于治療“喘促不寧，痰涎奎滯”，即痰熱引起的氣喘，該方最特殊之處在于加入大黃治療喘促，通過(guò)通大腸以治肺臟之病。
“五藏不平，六府閉塞之所生”的方法并不局限于肺與大腸相為表里的臟腑之間，可以運(yùn)用于整個(gè)五臟六腑。
如治療心火上炎引起的口舌生瘡所用的導(dǎo)赤散中的木通就是通過(guò)利小便通膀胱來(lái)泄心火。
又如治療肝火上炎引起的頭痛、目赤、煩躁所用的當(dāng)歸蘆薈丸中的大黃就是通過(guò)通大腸來(lái)泄肝火。
02
驗(yàn)案舉隅
1.麻杏石甘湯加大黃治療小兒急性肺炎
It's a Title
患兒某，男，2歲，長(zhǎng)沙人。
2013年2月5日初診。
主訴：發(fā)熱、氣喘2日。
患兒2日前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱、氣喘，到西醫(yī)院就診，測(cè)得體溫39.5℃，可聞及左下肺有細(xì)濕啰音。胸部X線片示：左下肺炎。診斷為“左下肺炎”。
服用抗感染藥物之后好轉(zhuǎn)，至夜間又高熱持續(xù)不退、氣喘，次日到門(mén)診部就診。
癥見(jiàn)：發(fā)熱、咳嗽氣喘、鼻竅煽動(dòng)、呼吸困難，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。
西醫(yī)診斷：左下肺炎。
中醫(yī)診斷：喘證。
辨證：邪熱壅肺。
治法：清泄肺熱。
主方：麻杏石甘湯加大黃。
處方：
炙麻黃3g，杏仁8g
生石膏30g，生大黃4g，甘草3g
3劑，水煎服，日1劑。并囑停用西藥。
次日，患兒大便次數(shù)增加，熱退，氣喘明顯減輕，繼服2劑，其病痊。
按：
熊老指出暴喘發(fā)熱為急癥，小兒多見(jiàn)，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性肺炎，其中包括病毒性肺炎，常發(fā)熱高達(dá)40℃以上，西醫(yī)治療需1周以上。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨。故善治者，治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也。故天之邪氣，感則害人五藏”，
即說(shuō)明凡是病邪傷人會(huì)從表向里傳變。
與大人相比，小兒感冒之后的變證特別快，且變證多端，發(fā)熱不退容易馬上變成驚風(fēng)，感冒不愈隨即就會(huì)引起咳嗽、肺炎喘促等，故治兒科病要立取速效。
小兒是純陽(yáng)之體，雖感風(fēng)寒之邪卻會(huì)迅速傳變到肺，邪從熱化壅遏肺氣而成暴喘發(fā)熱，故該小兒發(fā)熱喘促就是由于風(fēng)寒入里化熱所引起的急性肺炎所導(dǎo)致的。
《傷寒論》曰：“汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。
麻杏石甘湯，具有辛涼宣泄，清肺平喘的功效，能順?lè)涡l(fā)之性，使邪有出路，向外透發(fā)，善治療邪熱壅肺引起的暴喘，故選用該方。
在運(yùn)用麻杏石甘湯時(shí)，藥物用量是非常關(guān)鍵的。張仲景創(chuàng)立此方的重點(diǎn)在于清泄肺熱，故一定要重用石膏，借助麻黃宣發(fā)之力宣散肺熱，增強(qiáng)其清泄肺熱的作用。
熊老強(qiáng)調(diào)《傷寒論》麻杏石甘湯原方中石膏的用量二倍于麻黃的用量，而根據(jù)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐觀察和摸索，石膏的用量應(yīng)該隨著熱勢(shì)程度的增高而逐步增量，一般熱勢(shì)石膏與麻黃的比例是5:1，
熱勢(shì)更高時(shí)用到10:1才會(huì)有很好的效果。
但如果高熱一直不退，或是患者有大便干結(jié)癥狀的時(shí)候，可以根據(jù)肺與大腸相表里的特點(diǎn)，加大黃以將壅遏在肺的邪熱從大腸泄出，即通腑治臟。該小兒熱勢(shì)高且持久不退，故用麻杏石甘湯加生大黃后，迅速好轉(zhuǎn)。
2.銀翹散加大黃治療急性乳蛾
It's a Title
患兒某，男，3歲，長(zhǎng)沙人。
2015年6月11日初診。
主訴：發(fā)熱1日。
患兒精神萎靡、肌膚灼熱，體溫40℃，服用感冒清熱顆粒、銀翹散等，熱未退，遂來(lái)門(mén)診求治。
癥見(jiàn)：高熱，咽部扁桃體腫大，大便干結(jié)。舌邊尖紅，苔薄黃，紋紫。
西醫(yī)診斷：急性扁桃體化膿。
中醫(yī)診斷：乳蛾。
辨證：風(fēng)熱邪毒。
治法：疏風(fēng)清熱解表。
主方：銀翹散加大黃。
處方：
銀花10g，連翹10g，防風(fēng)10g
牛蒡子6g，黃芩6g，薄荷8g
荊芥10g，桔梗6g
蘆根10g，生大黃2g
2劑，水煎服，日1劑。
二診（2015年6月13日）：
服上方1劑后，連解2次大便，體溫降至38.5℃，再進(jìn)1劑后體溫正常，扁桃體尚有微腫，微咳，食少，舌苔薄黃，紋淡紫。
予桑菊飲加味治之。
桑葉10g，菊花8g，蘆根10g
薄荷8g，桔梗8g，杏仁5g
連翹10g，甘草6g，神曲10g
山楂10g，炒枳殼6g
3劑，水煎服，日1劑。遂愈。
按：
熊老指出急性扁桃體炎乃西醫(yī)之病名，屬中醫(yī)“乳蛾”之范疇，每以咽喉腫痛、高熱、咳喘為主要臨床表現(xiàn)，
大多是風(fēng)熱感冒以后引發(fā)扁桃體腫大，嚴(yán)重的可出現(xiàn)化膿，疏風(fēng)清熱本為其常治之法，然此患者服用類(lèi)似方藥卻無(wú)效，是因?yàn)榛颊叱惺茱L(fēng)熱邪毒之外，兼腑實(shí)之證。
正如《喉科集腋》所述：“凡喉之癥急者，一二日未必發(fā)熱病尚輕，緩若至第三日發(fā)者，其病必重，須問(wèn)其大小便通與不通。如二便通利，癥候雖大，不過(guò)浮火上攻，服消風(fēng)散火之藥即愈。如二便不通，內(nèi)必有實(shí)火。非用降火解毒及通利二便之重藥，其毒火從何而出，病從何而解……凡喉癥必俟大便去后方可望痊”。
扁桃體位于咽喉處，“喉主天氣，咽主地氣”，“司天氣者，肺之所主。司地氣者，胃之所主”，故扁桃體的腫大與肺胃密切相關(guān)。胃中素有燥熱，感冒以后，外邪郁閉壅遏肺氣，則燥熱郁遏上沖咽喉，便會(huì)導(dǎo)致咽喉紅腫，引起扁桃體炎。
故該患者的扁桃體腫大是由風(fēng)熱之邪，從口鼻而入，郁于肺胃，客于咽喉所致，治宜宣散肺氣解表，內(nèi)清胃熱。
《溫病條辨》云：“太陰風(fēng)溫……但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之”。
此案為風(fēng)溫初起兼有陽(yáng)明胃熱，故治以銀翹散辛涼透表，清熱解毒，合大黃通腑泄熱，釜底抽薪，服用之后高熱即退，扁桃體紅腫迅速好轉(zhuǎn)。
《溫病條辨》曰：“太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之”。
故二診治高熱退后的咳嗽以桑菊飲清肺之余熱，善后收功即可。
3.溫膽湯合酸棗仁湯加大黃治療不寐
It's a Title
患者某，女，32歲，長(zhǎng)沙市人。
2016年10月27日初診。
主訴：不寐5個(gè)月。
患者數(shù)月來(lái)手足心熱，心煩失眠，夜不能寐，寐而不酣，小便黃，大便秘結(jié)。舌苔黃膩，脈數(shù)。
西醫(yī)診斷：失眠。
中醫(yī)診斷：不寐。
辨證：痰熱擾神兼陰虛。
治法：瀉火滌痰，安神定志。
主方：溫膽湯合酸棗仁湯加大黃。
處方：
炒棗仁30g，茯神15g，知母15g
川芎10g，甘草6g，大黃5g
陳皮10g，法半夏10g，枳實(shí)10g
竹茹10g，柏子仁15g
15劑，水煎服，日1劑，遂愈。
按：
熊老指出《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》治療失眠的辨證選方第一個(gè)是心腎不交證，主方是交泰丸；第二個(gè)是陰虛火旺證，主方是黃連阿膠湯；第三個(gè)是肝陰虛證，主方是酸棗仁湯；第四個(gè)是痰濁內(nèi)擾證，主方是溫膽湯，如果有熱就用黃連溫膽湯；第五個(gè)是胃中不和證，主方用保和丸等。
教材上的內(nèi)容是綱領(lǐng)性的知識(shí)，而臨床上的情況是千變?nèi)f化的，因此臨證的關(guān)鍵在于把握病機(jī)，靈活運(yùn)用。
溫膽湯所治的膽郁痰擾證的實(shí)質(zhì)在于與膽相為表里的肝之氣機(jī)失疏，肝氣郁滯而津液運(yùn)化失常而生痰，蘊(yùn)藏于膽。
正如《三因方》曰：“氣郁生涎，涎與氣搏”。其病源于肝，表現(xiàn)于膽。
《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也”。
《普濟(jì)本事方》云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也”。
說(shuō)明不寐與肝的正常生理功能有密切關(guān)系。
溫膽湯治不寐的機(jī)理在于化痰通利膽腑使肝不受邪擾，則魂歸于肝而神靜，故可眠安。
該患者心煩失眠，夜不能寐，小便黃，舌苔黃，大便秘結(jié)，痰熱內(nèi)阻是其本質(zhì)，用溫膽湯以清化痰濁通利膽腑，加大黃通腑瀉熱導(dǎo)痰熱下行，即通腑以治臟。
患者兼有手足心熱的癥狀，故亦有陰虛，《金匱要略》曰：“虛煩虛勞不得眠，酸棗仁湯主之”。故合酸棗仁湯以安神滋陰，諸藥合用，故獲佳效。
熊老根據(jù)《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》：“五藏不平，六府閉塞之所生也”的理論，論述了通腑治臟法的觀點(diǎn)，
突出了中醫(yī)的診療思維注重整體觀念的特點(diǎn)，并通過(guò)3個(gè)典型案例來(lái)具體說(shuō)明通腑治臟的具體運(yùn)用。
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