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華醫(yī)世界
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圖*全國名中醫(yī)王慶國教授
北京中醫(yī)藥大學(xué)王慶國教授，著名中醫(yī)學(xué)家劉渡舟教授學(xué)術(shù)傳人，國家中醫(yī)藥管理局“燕京劉氏傷寒學(xué)派”帶頭人。
王慶國教授臨床善用經(jīng)方，靈活施治，辨證鼻鼽當(dāng)分為太少兩感、太少并見兩大證型。并介紹了自擬方雙辛鼻鼽散。
今天小師妹就把王慶國教授治療過敏性鼻炎的臨床經(jīng)驗(yàn)以及遣方用藥，分享如下，供臨床優(yōu)秀的中醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。
以期為您臨床辨證、用藥提供新的思路及方法。
過敏性鼻炎
過敏性鼻炎為全球性的健康問題，是最常見的過敏性疾病之一，流行病學(xué)研究表明，
目前過敏性鼻炎影響著全世界10%-40％的人口，且疾病好發(fā)于青壯年和兒童。
一項(xiàng)針對(duì)我國成年人口的過敏性鼻炎的調(diào)查顯示，
成人過敏性鼻炎的患病率從2005年的11.1％上升到2011年的17.6％；
高發(fā)區(qū)達(dá)37.74%。我國兒童患病率為15.79%，逐年增加。
遺傳因素和環(huán)境因素之間的相互復(fù)雜作用是變應(yīng)性鼻炎發(fā)生的根本原因。
遺傳因素，是一種多基因遺傳傾向的疾病，通常顯示出家族聚集性。
患者多為特應(yīng)性體質(zhì)人群，多有哮喘、蕁麻疹和濕疹等家族遺傳史。
環(huán)境中的變應(yīng)原包括吸入性變應(yīng)原和食物性變應(yīng)原，
吸入性變應(yīng)原為主要因素，包括塵螨、花粉、動(dòng)物皮屑及分泌物、真菌和蟑螂等物質(zhì)，
都可為過敏性鼻炎的誘發(fā)因素。
中醫(yī)病因病機(jī)
過敏性鼻炎在中醫(yī)屬于鼻鼽的范疇，認(rèn)為本病多由內(nèi)因肺、脾、腎虛損，
外因風(fēng)寒乘虛而入，體虛加外邪的侵襲，犯及鼻竅，邪正相搏，
肺氣不得通調(diào)，津液驟停，鼻竅壅塞，遂致噴嚏、流清涕。
肺氣的充實(shí)，有賴于脾氣輸布，脾氣虛則肺氣虛。王教授強(qiáng)調(diào)，脾氣一虛，肺氣先竭。
而氣之根在腎，腎虛則攝納無權(quán)，氣不歸元，陽氣易于耗散，風(fēng)邪得以內(nèi)侵致病。
腎陽虛為最根本，然后脾陽不足，表現(xiàn)起來肺氣虛。為組方理論的重要依據(jù)。
“燕京劉氏傷寒學(xué)派”
辨證論治
王教授重點(diǎn)介紹了這一部分內(nèi)容，學(xué)派認(rèn)為，鼻鼽的主要原因是陽虛外感為本，
陽虛外感涉太陽、少陰、少陽經(jīng)，與肺脾腎及肝膽密切相關(guān)，
辨證以太少兩感、太少并見為主。
麻黃附子細(xì)辛湯——太少兩感
少陰陽虛，表現(xiàn)畏寒，太少表證不解，表現(xiàn)為身上怕冷，流鼻涕，少陽樞機(jī)不利多表現(xiàn)為癢，如耳朵癢等或者喘氣不利等表現(xiàn)。
《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。
方藥：麻黃去節(jié)二兩，附子炮、去皮一枚破八片，細(xì)辛二兩上三味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
主癥：發(fā)熱不甚，惡寒無汗，頭身痛，神疲乏力，脈沉等太少兩感之證；
常見于年老體弱之人，因陽氣不足，衛(wèi)外無力，感受寒邪，則表里俱病。
病因病機(jī)：素體陽虛，外感風(fēng)寒
功效主治：溫少陰之經(jīng)，發(fā)太陽之表，表里兼顧。
方解：麻黃散寒宣肺，因患者有少陰陽虛，因此附子溫少陰之陽，細(xì)辛既能通陽，協(xié)助附子溫少陰之陽，也能夠通陽于外，協(xié)助麻黃，發(fā)散在表的風(fēng)寒。
方中附子溫陽，麻黃升陽，細(xì)辛通陽，大凡陽虛，陽氣不通，陽氣不能發(fā)越者，皆可用麻黃附子細(xì)辛湯。此3味藥亦是治療鼻鼽的重要藥物。
醫(yī)案：
王某，男，35
2017年2月5日，初診，肝區(qū)脹痛3個(gè)月，飯后或生氣時(shí)加重，大便溏，日1次，偶有口苦，早醒，食涼胃不適，脈細(xì)弱無力
胃鏡：慢性非萎縮性胃炎
B超：肝囊腫，膽囊壁單
發(fā)隆起樣病變（直徑0.3cm）。
方用：
柴胡18g 炒黃芩12g 法半夏20g
桂枝10g 白芍10g 黨參15g
炙甘草15g 干姜30g 炒牡蠣15g
天花粉10g 益智仁10g 夏枯草30g
遠(yuǎn)志15g 仙鶴草30g 黃芪25g
仙靈脾10g 巴戟天15g 川連10g
郁金20g。
14劑，水煎服，日1劑，分服。
2017年2月19日復(fù)診，證減，服藥期間流黃涕，過敏性鼻炎發(fā)作，
鼻尖發(fā)涼，噴嚏流清涕鼻塞，肝區(qū)仍有輕微疼痛，口苦，睡眠易醒多夢(mèng)，
2月5日方去半夏，桂枝減至6g，加炙麻黃10g，細(xì)辛10g，附片3g，辛夷15g，7劑，水煎服，日1劑，分服。
2017年2月26日，復(fù)診，鼻炎已好轉(zhuǎn)，肝區(qū)疼痛證減，心煩易怒，昨夜胃疼，惡心反酸，
2月19日方加半夏15g炒棗仁30g，7劑，水煎服，日1劑，分服。
鼻尖發(fā)涼，多為肺寒病人，為陽虛肺寒的征兆，服藥1周，患者鼻炎癥狀好轉(zhuǎn)。
雙辛鼻鼽散---本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜
雙辛鼻鼽散為自擬方，主要針對(duì)本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜的患者。
本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜：少陰腎陽不足，太陽經(jīng)氣不利；太陰少陰并病，肺腎經(jīng)氣虛寒；少陽經(jīng)氣不利，膽經(jīng)邪熱犯肺。
自擬方：
炙麻黃10g 細(xì)辛3g
黃芩10g 川芎10g
辛夷10g（后下） 黃芪 20g
防風(fēng)10g
補(bǔ)益、發(fā)散兩兩相顧，
寒熱并用：以溫補(bǔ)陽氣、通陽散寒為主，和解樞機(jī)、 清解郁熱為輔，
如此才能使表里和合，寒熱平諧，邪不內(nèi)侵。
全方：肺脾氣固，風(fēng)寒外散，郁熱得清，標(biāo)本兼顧，邪難再侵。
麻黃開腠理外解太陽表寒，細(xì)辛辛溫雄烈走竄，可溫少陰，佐麻黃解散表寒，
配辛夷祛風(fēng)通竅。黃芪益氣固表，補(bǔ)益肺脾。黃芩清解少陽郁熱，川芎祛風(fēng)止痛。
防風(fēng)可增強(qiáng)黃 芪益氣固表之用，也可以助麻黃細(xì)辛祛除風(fēng)邪。
雙辛鼻鼽散無附子，全方比較平和。
醫(yī)案：
郭子某，女，22
2017年9月10日，食辣后胃疼，過敏性鼻炎發(fā)作，晨起有噴嚏流涕，手足冷，手指脫 皮，舌紅苔少。
處方：
炙麻黃10g 細(xì)辛6g 黃芩12g
川芎10g 防風(fēng)15g 生黃芪20g
辛夷10g 制附片10g 白芷10g
生甘草10g 桔梗10g 桑葉15g
蒼耳子6g 炒白術(shù)15g 五味子10g
7劑，水煎服，日1劑。
2014年1月9日復(fù)診,
2014年1月9日復(fù)診,服前方后諸癥減輕,舌苔仍白膩。
前方加干姜10g,14劑,水煎服,每天1劑,早晚分服。隨診半年未復(fù)發(fā)。
柴胡桂枝湯---太少并見
柴胡桂枝湯亦是治療過敏性鼻炎很重要的一個(gè)方子，調(diào)和肝膽脾胃三焦。主要治療太陽、少陽并病，即太陽和少陽先后出現(xiàn)了病變，但有先后次序之分，先病太陽，后病少陽。
《傷寒論》原文：傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。其中發(fā)熱微惡寒，為太陽表證的癥狀，支節(jié)疼痛為肢體關(guān)節(jié)酸疼，不重，太陽表證未去。其中微嘔，心下支結(jié)，為少陽病的癥狀，嘔吐為少陽病代表癥狀。心下支結(jié)為胸脅苦悶的輕癥。太陽、少陽病都有，但癥狀都不太重。
病機(jī)：太少并病，少陽樞機(jī)不利，太陽營衛(wèi)不和。并?。阂唤?jīng)癥狀未罷，一經(jīng)癥狀又起。
治法：太少兩解，和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)
柴胡桂枝湯所用為，桂枝湯取一半，小柴胡湯取一半，另甘草取1兩，兩者合二為一，重復(fù)藥物取其一，劑量變?yōu)?半。
柴胡桂枝湯：
桂枝一兩半（去皮），黃芩一兩半，人參一兩半，甘草一兩（炙），半夏二合半，芍藥一兩半，大棗六枚（擘），生姜一兩半（切），柴胡四兩
小柴胡湯：
柴胡半斤 黃芩三兩
人參三兩 甘草三兩（炙）
半夏半斤（洗） 生姜三兩（切）
大棗十二枚（擘）
桂枝湯：
桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，甘草二兩（炙）
生姜三兩（切），大棗十二枚（擘）
王教授指出，張仲景治療太陽病的方子有二，一為麻黃湯，
另一個(gè)為桂枝湯，因?yàn)榇瞬〖嬗猩訇柌?，因此不適合用麻黃湯發(fā)汗，因?yàn)榧嬗猩訇?，往往?nèi)里兼有郁熱，因此不適合用麻黃、桂枝。
因此要不耐峻汗之辛溫，只能選擇桂枝湯來解肌祛風(fēng)，因此選用桂枝湯。治療少陽而選用柴胡湯。
柴胡桂枝湯既治療了少陽的肝膽，又調(diào)了脾、胃，又調(diào)了三焦，既調(diào)氣又可調(diào)血，可調(diào)營衛(wèi)。《難經(jīng)》中記載：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！?/p>
柴胡桂枝湯在臨床上加減用藥：
兼表氣不固——玉屏風(fēng)散
兼營衛(wèi)不和——桂枝湯
兼風(fēng)——過敏煎
兼水飲——苓桂術(shù)甘湯
兼痰涎盛——姜夏味
兼正氣虧虛——三仙湯
醫(yī)案：
高建某，女，49
2017年924，目澀頭暈，過敏性鼻炎，心跳緩，血壓低，胃部時(shí)脹，口苦，
大便可，排氣多，舌紅苔黃白膩，輕度淺表性胃炎，輕度萎縮。
處方：
柴胡10g 炒黃芩10g 法半夏15g
桂枝10g 白芍15g 生曬參6g
炙甘草20g 大棗20g 炙麻黃10g
細(xì)辛10g 制附片8g 浮小麥40g
辛夷10g 黃芪20g 防風(fēng)15g
當(dāng)歸15g 荊芥10g
14劑，水煎服，日1劑，分服。
2017年10月17日，頭暈、鼻炎減，胃脘部饑時(shí)痛，飽則脹，證減而未愈，夜寐 不佳，目干澀，舌淡紅苔薄膩，去首烏藤、生曬參，加吳茱萸10g黨參15g柏子 仁30g當(dāng)歸10g，龍膽草減至8g，去公英。14劑，水煎服，日1劑，分服
心跳慢，王教授常選用麻黃附子細(xì)辛湯治療心速過緩。心跳慢、血壓低為正氣不足；
胃部時(shí)脹為胃腸不好；口苦，膽不好；
排氣多脾陽不足；舌紅苔黃白膩為肝膽有熱，脾胃有濕。
用柴胡桂枝湯做總體調(diào)理，用黃芪、防風(fēng)、當(dāng)歸補(bǔ)血，浮小麥緩解情緒，
心跳慢還是選用麻黃附子細(xì)辛湯解決。服藥后過敏性鼻炎癥狀減輕。
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