前兩周，有多年高血壓的王大媽，因?yàn)榉磸?fù)胸悶胸痛6小時(shí)被家人送到急診科。
急查心電圖發(fā)現(xiàn)是個(gè)急性前壁心肌梗死，肌鈣蛋白也明顯升高。
本文為“心路星塵”原創(chuàng)
這并不是一個(gè)復(fù)雜的病例，王大媽有長(zhǎng)期高血壓病史，但是平時(shí)并沒(méi)有規(guī)則服藥，因?yàn)橹車(chē)呐笥汛蠖嘟ㄗh盡量不要吃藥，以免吃藥會(huì)成癮，而且大家都認(rèn)為降壓藥物有各種副作用會(huì)傷身體......
既然王大媽的高血壓沒(méi)有得到良好控制，那么發(fā)展為急性心肌梗死并不令人意外，因?yàn)閲?guó)內(nèi)外多項(xiàng)大型研究已經(jīng)證實(shí)了，高血壓是心肌梗死的重要危險(xiǎn)因素。
這時(shí)候需要做的就是，急診介入手術(shù)迅速開(kāi)通被堵塞的血管，大多數(shù)情況下需要植入支架。
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王大媽的女兒很糾結(jié)，問(wèn)我們：聽(tīng)說(shuō)一旦放了支架，就需要終身吃抗排異的藥物，而且不能停藥，副作用還很大，是嗎？
我們經(jīng)常會(huì)遇到這種來(lái)源于網(wǎng)上或者大家口口相傳的的謠言，但是相信的人卻特別多。下面這些正確的醫(yī)學(xué)常識(shí)很多人卻不了解。
胸痛的病人在臨床上很常見(jiàn)，其中最常見(jiàn)的就是急性心肌梗死，而支架是目前開(kāi)通被血栓閉塞冠狀動(dòng)脈最優(yōu)化的措施，這時(shí)候需要的是爭(zhēng)分奪秒，因?yàn)闀r(shí)間就是心肌，時(shí)間拖延的越久，死亡率越高，預(yù)后也越差。
美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)公布的臨床數(shù)據(jù)顯示：對(duì)于因?yàn)榘l(fā)生急性心肌梗死而接受支架治療的患者，支架使用得當(dāng)，患者獲益的比率高達(dá)98%。
早期的支架再狹窄率較高，經(jīng)過(guò)這些年來(lái)科學(xué)家們的不斷改進(jìn)、預(yù)防狹窄的藥物更加有效，現(xiàn)在已經(jīng)是國(guó)內(nèi)外開(kāi)展最為普遍的改善心臟動(dòng)脈阻塞的非常成熟的技術(shù)，尤其是對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗塞的患者，應(yīng)用心臟支架介入手術(shù)開(kāi)通堵塞的冠狀動(dòng)脈，成功挽救了無(wú)數(shù)生命，也使急性心肌梗塞的住院死亡率從開(kāi)始的30%以上，下降到了4%~10%以下。
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心肌梗死支架手術(shù)是用來(lái)騙錢(qián)的；
心臟支架之后存活不過(guò)3年；
支架手術(shù)之后不能活動(dòng)，不然會(huì)脫落有生命危險(xiǎn)；
做了支架要一輩子吃抗排異藥物......
我相信還會(huì)不斷的有新的謠言出來(lái)，舊的謠言也還會(huì)頑強(qiáng)的生存下去。但是作為心內(nèi)科醫(yī)生，下面這些醫(yī)學(xué)常識(shí)我還是愿意不斷的重復(fù)，也許關(guān)鍵的時(shí)候可以挽救多一個(gè)人的生命呢？
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首先，放支架并不需要吃抗排異的藥。抗排異藥是用來(lái)抑制人體免疫系統(tǒng)的藥物，支架植入并不會(huì)出現(xiàn)像器官移植一樣的排異反應(yīng)，所以這個(gè)是無(wú)稽之談。
其次，支架手術(shù)后會(huì)建議雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少一年（阿司匹林+替格瑞洛或氯吡格雷），目的是降低血管內(nèi)血栓再形成的風(fēng)險(xiǎn)。
第三、即使不做支架手術(shù)，冠心病也同樣需要長(zhǎng)期吃藥治療。支架手術(shù)是救命的手術(shù)，但它僅僅是疏通了堵塞部位的血管，而預(yù)防其他血管出現(xiàn)狹窄或者再堵塞的根本方法，還是需要控制冠心病的危險(xiǎn)因素，例如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、肥胖等等。
而這些危險(xiǎn)因素的控制，除了要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣以外，很重要的方法就是需要長(zhǎng)期藥物控制。
本文為“心路星塵”原創(chuàng)
攝影：陳占彪
1、抗血小板藥物。臨床上常用的有以下2類：
一是阿司匹林，這是冠心病治療的基石，無(wú)論是否植入支架，都建議長(zhǎng)期服用，除非不能耐受，這時(shí)可以考慮更換其他藥物，例如氯吡格雷。
二是替格瑞洛或氯吡格雷。指南規(guī)定支架手術(shù)后要求至少服用12個(gè)月，切記不能擅自停藥。而在12個(gè)月后根據(jù)復(fù)查情況決定是否停用，當(dāng)然，病情穩(wěn)定的話大多數(shù)情況是可以停用的。
抗血小板藥物雖然可能會(huì)有各種副作用，我們要注意是否有出血傾向等，但大多數(shù)情況下是不應(yīng)該隨意停用的，這是治療冠心病很重要的一類藥物。
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攝影：陳占彪
2、他汀類的藥物。這類藥物主要用來(lái)穩(wěn)定斑塊，可以減緩或者逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展，而不僅僅是很多人認(rèn)為的降血脂而已，這類藥物一般建議長(zhǎng)期服用，最好能將低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下，或者至少比原來(lái)下降50%，如果不能達(dá)標(biāo)可以考慮合用依折麥布，但要注意其副作用。
當(dāng)然，也有些研究建議更低一些，但是，低密度脂蛋白膽固醇過(guò)低也可能帶來(lái)其他的風(fēng)險(xiǎn)，所謂過(guò)猶不及，因此，控制在一個(gè)相對(duì)合理的目標(biāo)可能會(huì)更實(shí)際和安全。
常用的藥物有阿托伐他汀，瑞舒伐他汀，普伐他汀，辛伐他汀，匹伐他汀等等。這類藥物在臨床上應(yīng)用多年，安全性相對(duì)較好，但如果服用期間有出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高三倍以上，或者肌無(wú)力肌痛等等，則需要調(diào)整藥物。
3、β受體阻滯劑。這類藥物主要是用來(lái)減慢心率，降低心肌耗氧量，防止心肌缺血的發(fā)作，同時(shí)還有抗心律失常的作用，能夠改善遠(yuǎn)期預(yù)后。
主要包括美托洛爾、比索洛爾等等，使用時(shí)需要注意血壓以及心率情況。
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4、如果有過(guò)心肌梗死，或出現(xiàn)心力衰竭，那么還需要服用“普利”類藥物（ACEI）或“沙坦”類藥物（ARB），在這里作用不是用來(lái)降血壓，而是有抑制心室重構(gòu)、改善心肌功能等作用。
5、當(dāng)然，還有一些其他的藥物，這些需要根據(jù)患者的具體病情來(lái)選擇，并非所有人都用相同的藥物“套餐”。
對(duì)于吃藥這件事，我一向認(rèn)為：并非藥物種類越多越好，能用最少的藥獲得最大的療效，才是我們所追求的目標(biāo)。有些意義不大的、并非必須的輔助藥物可以舍去，但是對(duì)于有治療作用的藥物，則需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)則服用。
1、戒煙、限酒，這是老生常談的問(wèn)題了，但很重要。
2、建議根據(jù)病情適當(dāng)活動(dòng)，可以選擇快走、慢跑等等有氧活動(dòng)，每周150分鐘以上，量力而行。
3、平日注意合理飲食，低鹽低脂高纖維，每日蔬菜400~500g，配合適當(dāng)?shù)聂~(yú)、肉、蛋、奶等等。
4、保持樂(lè)觀的心態(tài)，冠心病患者合并抑郁狀態(tài)的很多，這個(gè)必須注意，癥狀明顯時(shí)需要藥物幫助調(diào)整。
本文為“心路星塵”原創(chuàng)
說(shuō)到這里大家應(yīng)該明白，我們并不是一味的鼓吹支架手術(shù)，這在臨床工作中是有嚴(yán)格適應(yīng)癥的，同時(shí)藥物治療和生活方式的控制同樣重要。
并不是所有的冠心病患者都需要植入支架，也并不是所有狹窄達(dá)到75%的患者都需要支架治療，目前我國(guó)已經(jīng)對(duì)適應(yīng)癥進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)范。
對(duì)于急性心肌梗死的患者介入手術(shù)是沒(méi)有爭(zhēng)議的，是否在開(kāi)通血管后植入支架或者選用何種支架，需要根據(jù)具體病情決定。
對(duì)于平日病情穩(wěn)定或者無(wú)癥狀的患者，一般不建議支架，對(duì)于嚴(yán)重三支病變的，首選冠脈搭橋，具體應(yīng)用需要權(quán)衡利弊。
本文為“心路星塵”原創(chuàng)
總結(jié)一下，急性心肌梗死首選急診介入手術(shù)，放了支架并不需要吃抗排異藥物，之所以需要長(zhǎng)期吃藥是由于冠心病本身，和放不放支架沒(méi)有必然的關(guān)系。
參考文獻(xiàn)：
1、冠心病合理用藥指南2016
2、2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南
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