作者：河北省保定市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科 王哲
一患者因間斷頭痛，乏力半月入院。查體：皮膚散在出血點(diǎn) ，牙齦紅腫，左肋下3cm處可觸及脾緣，肝未及，雙下肢無(wú)浮腫。入院血常規(guī)：白細(xì)胞:76.63×10^9/L，血紅蛋白：87g/L、血小板：34×10^9/L；骨髓象提示急性單核細(xì)胞白血??；在及時(shí)和臨床溝通的過(guò)程中，補(bǔ)充提示了該病例可能會(huì)伴有特殊融合基因（NPM1）的表達(dá)。然而有的臨床醫(yī)生當(dāng)時(shí)并不認(rèn)可形態(tài)學(xué)變化對(duì)基因的提示，將信將疑--單憑細(xì)胞形態(tài)學(xué)就可預(yù)知融合基因的改變？不可思議！
其實(shí)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)對(duì)此是能做到的，并會(huì)做的很好！
患者流式細(xì)胞術(shù)支持急性單核細(xì)胞白血病診斷；而10余日后，二代測(cè)序（NGS）檢測(cè)回報(bào)：NPM1基因陽(yáng)性，突變頻率為37.6%，并伴有低突變頻率的FLT3基因突變（如上圖示）。 NPM1(核磷蛋白)基因位于染色體5q35.1，編碼一種核-漿穿梭蛋白，單獨(dú)出現(xiàn)預(yù)后較好。而FLT3基因位于染色體13q12，調(diào)節(jié)造血作用的III型受體酪氨酸激酶，是預(yù)后不佳的重要指標(biāo)。而NPM1基因和FLT3基因二者一并表達(dá)，多提示患者可能為中等預(yù)后。
那么事先通過(guò)形態(tài)學(xué)正確預(yù)測(cè)患者NPM1基因的陽(yáng)性表達(dá)是誤打誤撞，還是故弄玄虛呢？我們來(lái)通過(guò)此病例骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)的變化來(lái)加以說(shuō)明（如下圖）：
在增生明顯活躍的骨髓象中，可見(jiàn)細(xì)胞胞體大小不等，核伴有折疊，胞漿嗜堿性的原幼單核細(xì)胞異常增多，達(dá)86.5% 。部分原幼單核細(xì)胞突出的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：前體細(xì)胞核畸形呈杯狀核(cup like nucleicell) ，也稱魚(yú)嘴樣細(xì)胞(fish mouth) 如上圖箭頭所示；即異常原始細(xì)胞核畸形伴凹陷似口杯狀，且凹陷大于細(xì)胞核直徑的25%，當(dāng)該類杯口樣核畸形細(xì)胞比例占原始細(xì)胞的百分比≥10%時(shí)，認(rèn)為杯口樣核原始細(xì)胞有陽(yáng)性意義。呈杯口樣核的原始細(xì)胞出現(xiàn)多見(jiàn)于急性髓系白血病（國(guó)外有個(gè)案提示在急性淋巴細(xì)胞白血病患者骨髓中發(fā)現(xiàn)類杯口樣核的原始細(xì)胞），在傳統(tǒng)FAB分型中以急性髓系白血病M1、M2、M5型常見(jiàn)，M1型居多；而國(guó)外報(bào)道是以急性髓系白血病M4和M5型為主。杯口樣核原始細(xì)胞和伴有NPM1基因突變的急性髓系白血病呈一定相關(guān)性，并有40%的NPM1基因陽(yáng)性病例還同時(shí)伴有提示預(yù)后較差的FLT3-ITD基因突變。故杯口樣核原始細(xì)胞的出現(xiàn)對(duì)急性髓系和淋巴細(xì)胞白血病的鑒別及預(yù)測(cè)相關(guān)融合基因（NPM1）的表達(dá)，預(yù)后評(píng)估等有重要提示意義。而該病例按照2016版《WHO造血及淋巴組織腫瘤分類》標(biāo)準(zhǔn)最終修訂診斷為：AML伴NPM1突變。
在另一例反復(fù)全血細(xì)胞減少的老年患者骨髓象中，除典型粒系、紅系和巨核三系病態(tài)造血外，行普魯士藍(lán)染色可見(jiàn)比例達(dá)23.0%特征性的環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（如下圖箭頭所示），實(shí)驗(yàn)室在考慮診斷為：MDS伴多系病態(tài)造血和環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞(MDS-RS-MLD) 的同時(shí)，主動(dòng)建議臨床行針對(duì)性SF3B1基因檢測(cè)。
該患者M(jìn)DS相關(guān)二代測(cè)序（NGS）檢測(cè)回報(bào)：SF3B1基因陽(yáng)性 ，突變頻率41.4%，且合并有其他MDS基因的突變。環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞是MDS所致重現(xiàn)性細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常的重要指標(biāo)，并同SF3B1基因有較特異的相關(guān)性，單純SF3B1突變是MDS發(fā)病的早期事件，與良好預(yù)后相關(guān)。
再比如:當(dāng)一例患者骨髓象出現(xiàn)髓系原始細(xì)胞增殖并伴異常嗜酸性粒細(xì)胞增多的形態(tài)學(xué)特征時(shí)，骨髓象診斷明確提示臨床關(guān)注相關(guān)染色體改變，后證實(shí)inv(16)(p13.q22) 及CBFB-MYH11基因表達(dá)（如下圖示）。
綜上幾個(gè)典型骨髓形態(tài)學(xué)病例分析，骨髓造血細(xì)胞特征性形態(tài)學(xué)改變與針對(duì)性的分子生物學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)變異有一定的相關(guān)性。諸如：原始細(xì)胞伴杯口樣核與急性髓系白血病的NPM1基因突變；環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞與SF3B1基因表達(dá)；髓系原始細(xì)胞增殖并伴有異常嗜酸性粒細(xì)胞增多，即AML-M4EO與inv(16)(p13.1q22) 或t(16;16)(p13.1;q22) ，CBFB-MYH11基因的突變；還有：急性髓系白血?。ˋML-M2b）中的異常中幼粒細(xì)胞同t(8;21)(q22;q22.1)及RUNX1-RUNX1T1基因陽(yáng)性表達(dá)；傳統(tǒng)FAB分型的經(jīng)典AML-M3顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞同PML-RARA融合基因突變；老年女性伴有大細(xì)胞性貧血及巨核細(xì)胞分葉不良與MDS中特殊類型：del (5q)等等，都揭示了形態(tài)學(xué)同分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)之間內(nèi)在的必然聯(lián)系。在各版《WHO造血及淋巴組織腫瘤分類》及血液學(xué)專業(yè)文獻(xiàn)中均有提及特征性的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變和部分分子生物學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)的相關(guān)性，該相關(guān)性已成為細(xì)胞形態(tài)學(xué)在實(shí)踐工作的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也豐富了形態(tài)學(xué)診斷的內(nèi)容，是骨髓組織細(xì)胞學(xué)和其他實(shí)驗(yàn)室方法不可比擬的。那么在新時(shí)期血液病實(shí)驗(yàn)室MICM綜合診斷的背景下，我們檢驗(yàn)形態(tài)人也要不斷面對(duì)新的挑戰(zhàn)，不斷學(xué)習(xí)歸納，與時(shí)俱進(jìn)，整合其他學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，在血液病診斷過(guò)程中發(fā)揮新的重要作用。
編輯：Nicole 審校：趙三好
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