衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院骨科 陳 瀛
2008年11月12日17:39 來(lái)源：
人民網(wǎng)人體能夠活動(dòng)自如，離不開(kāi)關(guān)節(jié)這個(gè)基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)。所謂關(guān)節(jié)是指骨與骨的連接面，由關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜等組成。其中關(guān)節(jié)軟骨對(duì)保護(hù)骨質(zhì)、避免磨損、保障關(guān)節(jié)功能有著非常重要的意義，可以說(shuō)關(guān)節(jié)的活動(dòng)實(shí)際就是關(guān)節(jié)軟骨之間的相互運(yùn)動(dòng)。
關(guān)節(jié)軟骨當(dāng)中有65％～80％是由水所組成，其他包括糖蛋白、膠原蛋白、軟骨細(xì)胞等等。事實(shí)上，軟骨就如一個(gè)多孔的結(jié)構(gòu)：膠原蛋白是一條條細(xì)長(zhǎng)纖維織成的網(wǎng)套，糖蛋白則是具有彈性的球體，水分則填塞其中。這些成分分別提供了軟骨的健康營(yíng)養(yǎng)及功能保護(hù)。所有的成分都必須完整，比例適當(dāng)，才能保證軟骨的負(fù)荷能力。比如膠原蛋白變少，則會(huì)使網(wǎng)套連接松弛，使關(guān)節(jié)在受力時(shí)容易變形而加速磨損。同樣如果糖蛋白的內(nèi)含物減少，則會(huì)使其彈性降低，相對(duì)使關(guān)節(jié)也容易磨損。然而隨著患者年齡的增長(zhǎng)，這些材質(zhì)會(huì)“自然消退”或“功能退化”，從而形成所謂的“退行性骨關(guān)節(jié)炎”。
所謂退行性骨關(guān)節(jié)炎，簡(jiǎn)單定義，就是指關(guān)節(jié)表面的軟骨失去彈性，使得軟骨下方的骨質(zhì)受力增加，從而造成關(guān)節(jié)磨損加速、變薄，關(guān)節(jié)間隙變窄。如此一來(lái)，運(yùn)動(dòng)時(shí)力量之間傳遞到軟骨下骨，使得骨硬化、變形、囊性變等等，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的病廢。
退行性骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)年齡在45歲以上，通常與年齡、體重、性別、職業(yè)等相關(guān)。其中女性患者比男性多約一倍左右，可能與女性的股四頭?。x骨角度（Q角）較大、絕經(jīng)婦女激素改變導(dǎo)致骨質(zhì)疏松較男性明顯等有關(guān)。職業(yè)運(yùn)動(dòng)員、體重過(guò)大（BMI指數(shù)大于30）等發(fā)生退行性骨關(guān)節(jié)炎的幾率也較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，65歲以上的人群中，至少一半以上的在X光片上有退變的表現(xiàn)（關(guān)節(jié)間隙變窄、骨刺形成等）。
退行性骨關(guān)節(jié)炎中最為常見(jiàn)的就是膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形（俗稱(chēng)“羅圈腿”）并發(fā)的膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎。其早期表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，X光片上膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄、邊緣增生、硬化，脛骨－股骨角變大。病人早期只是在一些較用力動(dòng)作時(shí)感到疼痛，比如上下樓、蹲下站起等，但經(jīng)休息就有所恢復(fù)，所以有間歇性。如果不早期治療，病變會(huì)進(jìn)一步發(fā)展。到了中期走路開(kāi)始疼，腿別扭，疲勞感加重，發(fā)病部位酸痛。典型的膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎癥狀是膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)變形、變大、變粗、反復(fù)腫脹，有時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生雜音、彈響，甚至鉸鎖、活動(dòng)受限等等?；颊叱１г篃o(wú)法蹲起，尤其是上下樓梯無(wú)力，甚至不能。往往在站起的一霎那最為不適，活動(dòng)一段時(shí)間后逐漸好轉(zhuǎn)；而活動(dòng)或站立太久，又會(huì)再次疼痛，最終癥狀日益明顯以致無(wú)法行走。
結(jié)合病史、體征及X光片等，膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎不難發(fā)現(xiàn)及診斷。單足站立位可以模擬患者在行走時(shí)的關(guān)節(jié)形態(tài)，以此體位拍攝X光片可以更明顯地顯示病變，有利于早期診斷。
我們建議，膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎要做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”
針對(duì)其病因及加重因素，我們建議患者做到：控制體重、減少負(fù)荷（少蹲起、上下樓梯等）、局部保暖、輕緩運(yùn)動(dòng)等，必要時(shí)采取物理治療、藥物治療及手術(shù)治療等治療方法。
下面是該病的常見(jiàn)療法，其中前四項(xiàng)可由患者自己掌握，以增強(qiáng)自我保健，促進(jìn)疾病痊愈——
物理治療：物理治療是利用冷敷、熱療和運(yùn)動(dòng)等方式減輕患處疼痛，同時(shí)增強(qiáng)關(guān)節(jié)周?chē)∪獾牧α考皵U(kuò)大運(yùn)動(dòng)范圍，來(lái)增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。
冷敷法：關(guān)節(jié)炎疼痛發(fā)作，病人感到發(fā)熱時(shí)，可用毛巾包裹冰袋后置于疼痛關(guān)節(jié)上，每次不超過(guò)10分鐘。
熱療法：在炎癥消退后，可以用熱毛巾熱敷患處，也可以泡個(gè)熱水澡，每次不超過(guò)10分鐘。
運(yùn)動(dòng)治療：通過(guò)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)性及肌肉力量和穩(wěn)定性：股四頭肌力量鍛煉、膝蓋活動(dòng)性治療、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)化治療等。 尤需注意的是，有不少患者想通過(guò)反復(fù)蹲起等較為劇烈的動(dòng)作來(lái)“磨合”關(guān)節(jié)，殊不知這種病理狀態(tài)下的“磨合”更加加重了關(guān)節(jié)的磨損，反而加劇了病情的進(jìn)展。
藥物治療：目前治療關(guān)節(jié)炎的第一線藥物是“非類(lèi)固醇抗炎止痛藥（NSAIDS）”,如“芬必得、扶他林”等。但是許多患者在服用該類(lèi)藥物時(shí)常有胃腸不適等癥狀發(fā)生，甚至出現(xiàn)胃腸潰瘍、出血或穿孔。目前國(guó)際最新的COX-2專(zhuān)一性抑制劑，如“西樂(lè)葆、莫比可”等已經(jīng)在國(guó)內(nèi)上市，除了具有傳統(tǒng)非類(lèi)固醇抗炎止痛藥物一樣的療效外，還能大大地降低胃腸病變的副作用，提高服用藥物的安全性，可以說(shuō)是一個(gè)兩全其美的關(guān)節(jié)炎治療新契機(jī)。但是費(fèi)用較傳統(tǒng)藥物昂貴，在醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中有嚴(yán)格的適應(yīng)癥要求。除了上述消炎止痛類(lèi)藥物之外，還可以采取抗風(fēng)濕免疫制劑或關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸、透明質(zhì)酸鈉（“施沛特、阿爾治”等）等療法，但是療效有待檢驗(yàn)，或有關(guān)節(jié)感染等風(fēng)險(xiǎn)，需慎重考量。軟骨營(yíng)養(yǎng)（“維固力、葡立”等）、防治骨質(zhì)疏松等綜合治療對(duì)緩解癥狀、延緩病變發(fā)展也有著積極的意義。
手術(shù)治療：一般來(lái)說(shuō)，在膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎的病情嚴(yán)重，以傳統(tǒng)康復(fù)、物理及藥物治療控制效果不好，且有持續(xù)惡化的情況下，建議患者手術(shù)治療。針對(duì)不同時(shí)期、自身需求不同的膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎病患，有不同的手術(shù)方式可以選擇。
關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：鏡下對(duì)退變的關(guān)節(jié)軟骨、半月板、滑膜等進(jìn)行清理、修復(fù)，取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等。手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后數(shù)日即可下地活動(dòng)。適用于關(guān)節(jié)畸形不重、以輕中度退變?yōu)橹鞯南リP(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎。但由于原發(fā)病因未處理，目前國(guó)際上對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨的再生尚未有較好的解決辦法，病變有復(fù)發(fā)，甚至進(jìn)一步發(fā)展的可能。新興的關(guān)節(jié)軟骨移植技術(shù)取得了一定的效果，但仍處在進(jìn)一步的研究當(dāng)中。
截骨手術(shù)：其作用機(jī)制是矯正下肢的機(jī)械負(fù)重軸線，重建正常的關(guān)節(jié)應(yīng)力分布，從而達(dá)到糾正畸形、改善癥狀的目的。目前較為常用的手術(shù)方法是脛骨高位閉合截骨術(shù)。其潛在的手術(shù)并發(fā)癥較多，主要包括：手術(shù)操作要求高、血管神經(jīng)損傷、矯形難以準(zhǔn)確達(dá)到設(shè)計(jì)角度且難以糾正、脛骨近端改變導(dǎo)致隨后可能的關(guān)節(jié)置換困難等等。北京中日友好醫(yī)院骨科從國(guó)外引進(jìn)的內(nèi)側(cè)動(dòng)態(tài)撐開(kāi)截骨法，在減少并發(fā)癥、改善療效上取得了很好的效果，是一種安全、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且效果良好的截骨方法。適用于合并膝內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)早期骨性關(guān)節(jié)炎。結(jié)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果更為理想。
人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)：大致分為單髁置換和全膝關(guān)節(jié)置換兩種，目前亦有單純髕－股關(guān)節(jié)置換的報(bào)導(dǎo)。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎患者考慮人工關(guān)節(jié)置換，有以下幾項(xiàng)因素要慎重考量：關(guān)節(jié)病廢的程度（疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、脛－股角、脛－股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、髕－股關(guān)節(jié)、屈曲畸形、神經(jīng)肌肉狀況等）、病人的自身需求及經(jīng)濟(jì)能力、年齡及一般身體狀況等等。其中單髁置換主要針對(duì)畸形不重的脛－股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙病變患者，而全膝關(guān)節(jié)置換為最后的挽救性手術(shù)，目前的手術(shù)技術(shù)和假體設(shè)計(jì)等已經(jīng)可以達(dá)到較為滿意的治療效果，但創(chuàng)傷較大，手術(shù)要求高，恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，費(fèi)用高昂，一旦失敗后果嚴(yán)峻，對(duì)患者及家庭的經(jīng)濟(jì)和精神等方面都是嚴(yán)重的考驗(yàn)，非到不得已而不為。
結(jié)論：
對(duì)膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎要予以足夠的認(rèn)識(shí)和重視。通過(guò)對(duì)大量患者的觀察，我們?nèi)越ㄗh以綜合治療為主，結(jié)合藥物、康復(fù)治療，并積極配合日常生活的運(yùn)動(dòng)及保護(hù)，增強(qiáng)肌肉力量，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度，最后才考慮手術(shù)治療。但對(duì)于合并關(guān)節(jié)畸形的，應(yīng)及早糾正，比如“羅圈腿”的矯形等，防止病變進(jìn)一步發(fā)展，以免延誤治療，影響療效。
