來源: 《骨科學新進展》 作者：王滿宜 北京積水潭醫(yī)院
單位： 入站時間：2009-08-29 15:42:00
1 概述
膝關節(jié)是下肢重要的負重關節(jié)，脛骨平臺骨折影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性及其功能。這些骨折大致可以分為低能量和高能量兩大類。骨折類型不同，其合并損傷、潛在合并癥、骨折預后等都有所不同。脛骨平臺骨折的治療目的是保留和恢復膝關節(jié)功能；為此需要維持下肢力學軸線，解剖復位脛骨平臺關節(jié)面，恢復韌帶穩(wěn)定性，保留膝關節(jié)無痛活動。近年來，人們逐漸認識到保護傷后周圍軟組織的重要性。保護軟組織、分期固定和微創(chuàng)手術技術改善脛骨平臺骨折的預后。本章將根據(jù)各種骨折類型對其治療方法以及相關治療進展進行討論。
2 應用解剖
脛腓骨中，脛骨承受絕大部分的體重，腓骨為肌肉提供止點。外側副韌帶和股二頭肌均止于腓骨頭。內(nèi)外側平臺表面均為透明軟骨覆蓋；但內(nèi)側平臺較大、凹陷；外側平臺較小、隆起。據(jù)此可通過側位片區(qū)分內(nèi)外側平臺，從而避免術中螺釘穿透關節(jié)。內(nèi)外側平臺上方還有纖維軟骨半月板覆蓋，二者由前方的半月板間韌帶相連。內(nèi)外側半月板與平臺之間由冠狀韌帶相連，術中常需切斷該韌帶來觀察關節(jié)面。內(nèi)外側平臺間有內(nèi)外側脛骨髁間棘；二者分別是交叉韌帶和半月板的止點。
關節(jié)面下方3 cm脛骨前外側突起是髕韌帶止點——脛骨結節(jié)。髕韌帶后方是血供豐富的脂肪墊。脛骨結節(jié)近端外側是髂脛束止點——Gerdy結節(jié)。在Gerdy結節(jié)外側，脛腓骨近端構成由透明軟骨覆蓋的上脛腓關節(jié)。內(nèi)側副韌帶止于脛骨近端內(nèi)側，與止于腓骨頭的外側副韌帶一起控制內(nèi)外翻穩(wěn)定；位于關節(jié)內(nèi)的前后交叉韌帶控制前后向穩(wěn)定性。
小腿前間室肌肉附著在脛骨近端外側，膝關節(jié)外側入路需將其掀起。脛骨近端內(nèi)側有鵝足附麗，但缺乏肌肉覆蓋。所以高能量損傷后脛骨近端內(nèi)側在接受二次手術時更容易出現(xiàn)軟組織問題。
脛骨平臺骨折有神經(jīng)血管損傷的可能。腓總神經(jīng)在上脛腓關節(jié)以遠繞過腓骨頸后分成深淺兩支。腘動脈在脛骨近端后內(nèi)側分成脛前動脈、脛后動脈、腓動脈。在高能量骨折或合并膝關節(jié)脫位時容易出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷。傷后檢查必須注意肢體遠端神經(jīng)血管情況，如果發(fā)現(xiàn)遠端脈搏減弱，應檢查踝-肱動脈指數(shù)、彩色多普勒超聲或作血管造影。術中屈膝可令神經(jīng)血管遠離平臺后表面，降低受損的可能。
3 損傷機制
以前脛骨近端骨折多是低能量損傷，曾被稱為跳躍者骨折。目前多數(shù)脛骨平臺骨折的病因是機動車事故和高處墜落傷。多數(shù)由軸向暴力直接壓縮平臺引起，同時合并內(nèi)翻或外翻力矩；也有間接剪切暴力引起的。股骨髁前部呈楔形；在膝關節(jié)完全伸直位時，損傷暴力將股骨髁擠入脛骨平臺內(nèi)。暴力方向、大小、受力部位，以及損傷時膝關節(jié)體位，共同決定了骨折類型、折端粉碎和移位程度。
正常膝關節(jié)外翻7度，損傷暴力方向多由外向內(nèi)；這兩個因素使得單間室脛骨平臺骨折最常累及外側平臺?；颊吣挲g和骨骼質量等因素也會影響骨折類型。老年患者骨質疏松，軟骨下骨抗軸向負荷能力差，更容易出現(xiàn)塌陷骨折。相反，年輕患者軟骨下骨致密，更容易出現(xiàn)劈裂骨折，同時伴有對側韌帶斷裂。
4 臨床檢查
脛骨平臺骨折后患者都有膝關節(jié)疼痛、腫脹、患肢無法負重。體檢時應注意軟組織完整性。深層挫傷、出血性水皰和大面積腫脹都提示軟組織損傷嚴重，此時不應進行早期切開復位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation，ORIF）。如果有開放傷口，可行膝關節(jié)注水試驗，明確是否與關節(jié)腔、骨折端相通。
高能量損傷后應注意肢體遠端脈搏、神經(jīng)功能以及間室壓力。如果脈搏減弱，應測量踝/肱動脈指數(shù)，如小于0.9，提示有動脈損傷，需行血管造影。
脛骨平臺骨折時膝關節(jié)韌帶損傷者約占7%～43%，半月板損傷可高達50%。傷后早期患者疼痛，體檢可能難以判斷韌帶損傷。麻醉下伸膝位檢查膝關節(jié)內(nèi)外翻應力試驗，如股骨-脛骨關節(jié)夾角增大超過10度，提示有側副韌帶損傷。外側平臺劈裂骨折時內(nèi)側副韌帶損傷發(fā)生率相對較高。
5 影像學檢查
膝關節(jié)創(chuàng)傷系列X片應包括正位片、側位片（如圖1）、雙斜位片。斜位片有助于發(fā)現(xiàn)正側位片無法顯示的關節(jié)面輕微塌陷或劈裂。由于脛骨關節(jié)面后傾10～15度，所以將球管向頭向傾斜10～15度能更精確地顯示關節(jié)面。高能量骨折移位嚴重時，需要在牽引下拍攝X片，通過韌帶復位作用使劈裂骨塊復位，提供更多骨折信息。X片還能評估韌帶損傷。腓骨頭撕脫和Segond骨折（外側關節(jié)囊撕脫）提示合并韌帶傷，Pellegrini-Stieda病變（沿內(nèi)側副韌帶鈣化）見于晚期，提示有內(nèi)側副韌帶損傷。
已經(jīng)證實計算機化斷層顯像（computerized tomography，CT）能提高醫(yī)生對脛骨平臺骨折分型診斷的一致性，多應用常規(guī)CT掃描。冠狀位和矢狀位重建（如圖2）能清楚顯示平臺骨折線的走向、移位程度和關節(jié)面粉碎/塌陷的位置、深度。對手術切口、接骨板/螺釘固定位置的選擇非常有用。高能量骨折時可以先行超關節(jié)外固定架固定，撐開復位骨折后再行CT掃描，能改善對骨折細節(jié)的判斷。
圖1 膝關節(jié)正側位片顯示脛骨外側平臺骨折，關節(jié)面骨塊塌陷，向下向后移位，脛骨髁變寬。同時該患者還有膝關節(jié)骨性關節(jié)炎表現(xiàn)
圖2 圖1患者CT掃描橫斷面和矢狀面圖像，關節(jié)面塌陷部位、方向清晰可見。此時需要聯(lián)系周圍多個斷層圖像進一步確定手術計劃
核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）除了能顯示骨折，還能觀察半月板、側副韌帶/交叉韌帶撕裂。在有條件的醫(yī)院可以通過MRI改善術前軟組織損傷的診斷率。
6 骨折分型
現(xiàn)有脛骨平臺骨折分型眾多，大都涉及到楔形劈裂、塌陷壓縮和雙髁骨折。Hohl分型是第一個被廣泛應用的分型（如圖3），包括移位和無移位骨折。移位骨折又分為局部壓縮、劈裂壓縮、整髁塌陷和粉碎骨折等。Moore將Hohl分型改良后分成五類（如圖4）。Ⅰ型是內(nèi)側平臺冠狀面劈裂骨折；Ⅱ型是整髁骨折，折線起自對側間室，延伸穿過脛骨髁間棘；Ⅲ型是邊緣撕脫骨折（神經(jīng)血管損傷發(fā)生率高）；Ⅳ型是邊緣壓縮骨折，常合并對側韌帶損傷；Ⅴ型是四部分骨折，內(nèi)外側平臺、髁間棘、脛骨干相互分離。
圖3 Hohl分型
圖4 Moore分型
Schatzker分型是目前國內(nèi)應用最廣的分類方法（如圖5）。Ⅰ型是外側平臺劈裂骨折。Ⅱ型是外側平臺劈裂合并關節(jié)面塌陷骨折。Ⅲ型是外側平臺中央單純塌陷骨折。Ⅳ型是內(nèi)側平臺骨折，又分為A型劈裂骨折和B型塌陷骨折這兩個亞型。Ⅴ型是雙髁骨折，干骺端和骨干仍保持連續(xù)。Ⅵ型骨折干骺端與骨干分離，關節(jié)面骨折程度可有所不同。
圖5 Schatzker分型
創(chuàng)傷骨科協(xié)會（OTA）分型（如圖6）是以國際內(nèi)固定研究協(xié)會（AO/ASIF）分型為基礎發(fā)展而來的，其中脛骨近端被定義為41節(jié)段，共分3大類。A型是關節(jié)外骨折。B型是關節(jié)內(nèi)部分骨折，又分三類：B1是單純劈裂骨折，B2是單純塌陷骨折，B3是劈裂-塌陷骨折。C型骨折是關節(jié)內(nèi)完全骨折，又分三類：1型是關節(jié)和干骺端簡單骨折，2型是關節(jié)簡單骨折、干骺端粉碎骨
折，3型是關節(jié)內(nèi)粉碎骨折。
圖6 AO/OTA分型
7 治療方法
脛骨平臺骨折類型眾多，治療方法不統(tǒng)一；但總的目的是要保留膝關節(jié)正常的功能，為此醫(yī)生必須設法保留關節(jié)面對合、恢復關節(jié)力學軸線、穩(wěn)定性及其活動。
目前文獻中有關脛骨平臺骨折非手術治療和手術治療的適應癥仍然存在爭議。非手術治療無移位或輕微移位的脛骨平臺骨折效果良好；但對高能量損傷預后不佳。長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)關節(jié)面殘留塌陷與骨性關節(jié)炎發(fā)生發(fā)展并不存在確切的相關性。但如果關節(jié)塌陷能造成關節(jié)不穩(wěn)定，預后多不佳。最終選擇治療方案時，醫(yī)生應根據(jù)患者情況進行個體化治療，為此必須考慮以下多種因素：（1）患者年齡、既往生活質量和生活能力、合并內(nèi)科疾患以及患者的預期值；（2）軟組織完整性、關節(jié)面塌陷程度、平臺分離/增寬程度、干骺端粉碎/骨干分離程度（3）醫(yī)生的經(jīng)驗和器械條件。
7.1 非手術治療
對于無移位骨折、無關節(jié)不穩(wěn)定的低能量脛骨平臺骨折，最好采取非手術治療。使用長腿石膏管型固定膝關節(jié)容易造成股四頭肌萎縮和膝關節(jié)活動受限。骨牽引既可以控制骨折復位和下肢力線，也能允許膝關節(jié)進行活動練習。但至少需要臥床6周，所以目前使用越來越少?？梢赃x擇佩戴鉸鏈式支具、患肢保護下負重、早期練習膝關節(jié)活動度。同時進行股四頭肌等長收縮、逐步開始膝關節(jié)被動、輔助主動、主動活動度練習。傷后8～12周內(nèi)部分負重（15～20 Kg），然后根據(jù)X片愈合逐漸增加到完全負重。如果出現(xiàn)骨折移位加大，可以考慮手術治療。
7.2 手術治療
手術治療的絕對適應證包括：開放骨折、合并血管損傷或間室綜合征的骨折。相對適應證包括：能引起關節(jié)軸向不穩(wěn)定的劈裂/塌陷骨折；內(nèi)側平臺移位骨折；雙側平臺移位骨折；浮膝傷或同側肢體多處骨折；后側平臺冠狀面骨折-脫位。
我們建議根據(jù)Schatzker分型來選擇治療方案。
（1）Schatzker Ⅰ型：Ⅰ型劈裂骨折通?？梢蚤]合復位經(jīng)皮固定。術前MRI檢查如發(fā)現(xiàn)外側半月板完整，閉合復位就有可能成功。縱向牽引同時內(nèi)翻膝關節(jié)，或者在外側使用股骨牽開器牽拉復位。復位后大巾鉗經(jīng)皮加壓，臨時固定，做小切口，經(jīng)皮擰入6.5 mm或7.3 mm拉力螺釘。螺釘固定方向根據(jù)術前CT掃描確定。如果無法解剖復位，有可能存在半月板周圍撕裂或嵌壓，需要切開關節(jié)囊探查半月板。生物力學研究發(fā)現(xiàn)：對于骨質正常的Ⅰ型骨折，單純拉力螺釘固定效果可靠；對于粉碎骨折或骨質疏松患者，復位后折端皮質對合不良無法維持穩(wěn)定性時，應在外側使用支撐接骨板或抗滑動接骨板固定。
（2）Schatzker Ⅱ型：Ⅱ型骨折關節(jié)面塌陷骨塊多位于前側或中央，沒有關節(jié)囊附麗無法間接復位，所以需要經(jīng)前外側髕旁切口顯露切開復位。當骨折位于后外側時，則需經(jīng)后外側切口顯露。橫行切斷半月板脛骨韌帶，用牽拉縫線或小拉鉤將半月板向近端拉開，內(nèi)翻膝關節(jié)，觀察外側平臺關節(jié)面。
塌陷關節(jié)面骨折塊的復位有兩種方法。一是“開書樣”打開劈裂骨折（如圖7），顯露塌陷骨塊（如圖8）后，直視下用椎板撐開器撐開/頂棒敲打予以復位，復位后在其下方植骨填充干骺端缺損（如圖9）。二是先復位劈裂骨折，巾鉗臨時加壓固定，干骺端開皮質骨窗，通過下方植骨將塌陷骨塊及其下方的軟骨下骨和松質骨一起頂高復位。復位后拉力螺釘固定劈裂骨折，并用接骨板加以支撐。在軟骨下骨水平固定多枚螺釘能支撐關節(jié)面骨塊（如圖10），防止再塌陷。
圖7 將骨膜起子插入劈裂骨折線內(nèi)，“開書樣”打開劈裂骨塊。注意半月板脛骨韌帶已被切開，縫線牽拉半月板，顯露關節(jié)面，直視下觀察關節(jié)復位情況。（D：肢體遠端，P：肢體近端）
圖8 劈裂骨塊（寬箭頭）已被掀開，可見塌陷關節(jié)面骨塊向內(nèi)下移位（細箭頭）。（D：肢體遠端，P：肢體近端）
圖9 經(jīng)前內(nèi)側切口使用頂棒敲擊將關節(jié)面復位，可見下方打壓植入的人工骨（寬箭頭）；CT可見經(jīng)前內(nèi)側植入的人工骨，關節(jié)面復位良好，螺釘固定在軟骨下骨水平。（D：肢體遠端，P：肢體近端）
圖10 脛骨平臺骨折外側接骨板固定術后，可見外側平臺前后關節(jié)面已復位，螺釘固定在軟骨下骨水平，注意方向以免進入凹陷的內(nèi)側平臺關節(jié)面內(nèi)。
（3）Schatzker Ⅲ型：Ⅲ型骨折少見，好發(fā)于高齡骨質疏松患者，多由低能量外翻應力損傷所致。外側平臺關節(jié)面塌陷，但沒有髁部劈裂。
根據(jù)術前CT確定塌陷部位和方向，以此選擇在內(nèi)/外側平臺下方作小切口，在干骺端開皮質骨窗，透視或關節(jié)鏡引導下用頂棒將塌陷骨塊頂起，植骨填充干骺端缺損，經(jīng)半月板下關節(jié)囊切開或是通過關節(jié)鏡觀察復位情況。復位后軟骨下骨水平經(jīng)皮擰入多枚螺釘支撐關節(jié)面骨塊。
（4）Schatzker Ⅳ型：Ⅳ型骨折多是高能量損傷，常伴有其他損傷，如膝關節(jié)脫位和韌帶斷裂。而且內(nèi)側平臺應力巨大，單純螺釘固定術后容易出現(xiàn)骨折再移位，需要用支撐接骨板對抗所受剪切力。
術前CT掃描能明確內(nèi)側骨折線的位置和走行方向，據(jù)此選擇手術切口。對于前內(nèi)側骨折，需要將前方鵝足向后內(nèi)側掀開。如果折端尖部偏內(nèi)，則需將鵝足向前掀開。如果骨折位于膝關節(jié)后側，則需俯臥位經(jīng)后入路將腓腸肌內(nèi)側頭和腘肌向外側拉開，顯露平臺后內(nèi)側。對于Ⅳa型劈裂骨折，以骨折尖端皮質為準復位骨折，無需顯露關節(jié)面。對于Ⅳb型塌陷骨折，仍需半月板下關節(jié)囊切開復位。固定與II型骨折類似。
（5）Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型：Ⅴ和Ⅵ型復雜骨折損傷暴力巨大，周圍軟組織破壞嚴重；以前經(jīng)前正中切口顯露、使用內(nèi)外側雙接骨板固定的軟組織合并癥多見；所以目前常采取分期手術治療方法。急診超關節(jié)外固定架固定，恢復肢體長度、力線；通過韌帶牽拉作用復位關節(jié)面。待軟組織條件允許時（多在傷后2～3周），再行最終固定。
當內(nèi)側平臺骨折完整，間接技術能夠復位時，可以經(jīng)皮使用拉力螺釘固定；同時經(jīng)外側入路顯露復位外側平臺塌陷/劈裂骨折，外側鎖定接骨板固定（圖11），通過螺釘與接骨板間角度固定結構產(chǎn)生的穩(wěn)定性，把持內(nèi)側平臺骨塊，對抗內(nèi)側平臺所受剪切外力。如果內(nèi)側平臺骨折粉碎、無法閉合復位或是存在后內(nèi)側冠狀面骨折，則需經(jīng)內(nèi)側/后內(nèi)側切口，顯露內(nèi)側平臺骨折，使用抗滑接骨板支撐后內(nèi)側骨折；再經(jīng)外側切口顯露外側平臺。用空心釘或拉力螺釘固定復位后的髁間部分骨折，再用外側鎖定接骨板將平臺和脛骨干固定。鎖定接骨板可以經(jīng)外側穩(wěn)定的固定內(nèi)側平臺；而且多數(shù)鎖定接骨板都可經(jīng)皮插入，橋接干骺端-骨干粉碎部分，進一步減小了對軟組織的損傷，更好的保護折端血供，有利于骨折愈合。
圖11 外側解剖型鎖定接骨板，可見軟骨下骨水平多枚螺釘支撐固定（長方塊所示），螺釘排列方向可以把持到后內(nèi)側骨折塊（正方塊所示），使單純外側固定成為可能
（6）開放骨折：開放關節(jié)骨折需要徹底清創(chuàng)、沖洗，降低細菌污染。徹底清創(chuàng)后對關節(jié)面骨折行切開復位有限內(nèi)固定。如有必要48小時后再次清創(chuàng)。當軟組織破壞嚴重時，可用超關節(jié)外固定架臨時制動，待軟組織條件允許后，再更換為混合外固定架或內(nèi)固定。外固定架使用的帶橄欖頭細克氏針可以加壓固定關節(jié)面骨折?？耸厢樄潭ū仨毼挥陉P節(jié)面下方10～14 mm，以免穿透后側滑膜隱窩，造成針道感染、引發(fā)化膿性關節(jié)炎。
外固定架的優(yōu)點包括軟組織剝離少；動力化外固定架有助于干骺端不愈合/延遲愈合。即使骨缺損嚴重，外固定架也能達到良好的穩(wěn)定性。而且在力線不良或畸形時，外固定架還能予以調整。
7.3 術后治療
術后使用1～2天抗生素。術后1～2天（或引流量＜30 mL/8小時）換藥拔除引流管，如軟組織無明顯腫脹，即可使用連續(xù)被動活動器（CPM）進行0～30度內(nèi)功能訓練。如果存在半月板撕裂并進行了修補，術后3周應限制活動范圍在屈曲60度以內(nèi)；這樣能保護半月板周緣有利于早期愈合。物理治療早期可以進行股四頭肌力量練習和扶拐免負重步態(tài)練習。
術后2周復查拆線，之后每個月復查一次，同時開始主動和主動-輔助活動度練習和保護下負重，根據(jù)骨折愈合逐漸增加負重。目的是在術后4周內(nèi)膝關節(jié)屈曲達到90度以上。在術后8到12周時，負重可達到體重的50%。外固定架固定患者，術后4～6周開始動力化，根據(jù)X片愈合情況去除外固定架。低能量損傷術后12-14周患者多可完全負重。高能量Ⅴ/Ⅵ型損傷，負重需推遲到10-12周。多數(shù)患者術后4-6月時，可恢復簡單活動。體育鍛煉通常需要推遲到傷后1年。Ⅴ/Ⅵ型骨折患者通常需要12～18月的時間才能重新開始日常生活。
8 并發(fā)癥
無論手術或非手術治療脛骨平臺骨折，都有可能出現(xiàn)合并癥。非手術治療合并癥多與長期臥床有關，如血栓栓塞疾病和肺炎等。以及支具治療引起的腓總神經(jīng)麻痹；骨牽引引起的針道感染等。
8.1 手術早期合并癥
脛骨平臺骨折手術治療最嚴重的合并癥是感染。有報道淺表感染率為3%～38%，深部感染率為2%～9.5%。外固定架針道感染常見，發(fā)病率在33%以上。軟組織條件不佳、皮膚破潰脫皮是感染的危險因素；相關因素包括手術時機不良、軟組織操作技術不正確、手術剝離過大、骨骼缺血范圍過大以及雙髁固定等。超關節(jié)外固定架和分期手術能減少這一問題。如果傷口破潰，應積極清創(chuàng)、去除所有壞死組織；如傷口閉合無張力，可放置引流管、一期閉合。如深部感染，則需48小時后再次清創(chuàng)。真空負壓傷口閉合系統(tǒng)有助于處理巨大傷口；使用后二期多可閉合傷口。有時仍需外/內(nèi)側腓腸肌皮瓣甚至游離組織移植閉合傷口。
脛骨平臺骨折術后深靜脈血栓發(fā)生率在5%～10%之間，肺栓塞占1%～2%。預防方法包括使用彈力襪、低分子量肝素或華法林。
8.2 手術晚期合并癥
晚期合并癥包括內(nèi)固定物性疼痛、固定失效、創(chuàng)傷后關節(jié)炎、畸形愈合、不愈合和膝關節(jié)僵直等。最常見的合并癥是內(nèi)固定物性疼痛，發(fā)生率在10%～54%之間。術后1年可以去除內(nèi)固定物。固定物使用不當和/或植骨不充分會造成關節(jié)面骨塊再移位。創(chuàng)傷后關節(jié)炎的原因包括關節(jié)面軟骨原始損傷和關節(jié)面復位不充分兩方面?；斡习P節(jié)面復位不足/再移位這類關節(jié)內(nèi)畸形，也包括力學軸線異常這類關節(jié)外畸形。當內(nèi)外翻畸形大于10度時患者遠期療效差，需要作截骨矯形術；對于老年患者，全膝關節(jié)置換術可能更為合適。Ⅴ/Ⅵ型骨折有時會有干骺端-骨干交界處不愈合，需要植骨和/或再固定。膝關節(jié)僵直常見于嚴重骨折術后活動度練習開始較晚時。如術后4周膝關節(jié)屈曲小于90度，可以在全麻下行關節(jié)鏡下松解和手法松解。如有異位骨化可以手術切除、同時松解膝關節(jié)。
9 爭議和前景
目前對于復雜高能量骨折，選擇切開復位內(nèi)固定還是有限內(nèi)固定輔助外固定，還存在爭議。目前許多醫(yī)生建議早期超關節(jié)外固定架臨時固定，待軟組織情況允許后，再行最終手術固定。近十年開發(fā)的鎖定接骨板系統(tǒng)通過螺釘頭與接骨板之間的螺紋接觸面，能提供成角和軸向穩(wěn)定，降低了骨折復位后再移位的發(fā)生率；使得醫(yī)生能經(jīng)單側切口治療復雜平臺骨折。同時該系統(tǒng)無需將接骨板緊壓在骨面上，既減少了接骨板塑形的必要，又保護了折端血供。以往充填關節(jié)面復位后遺留空腔的標準方法是使用自體髂骨植骨。由于植骨目的更多需要的是骨傳導性，所以以及開發(fā)了許多植骨替代物：如羥基磷灰石，硫酸鈣，磷酸鈣等。今后的發(fā)展方向包括使用計算機輔助技術和手術導航，在進一步降低手術損傷的同時達到骨折復位固定。另外軟骨再生方面的進步有可能為關節(jié)面損傷的處理提供新的出路。
