第三章、陽(yáng)明病
第二節(jié)陽(yáng)明方證
二、里熱虛煩
「虛煩」之「虛」乃相對(duì)「胃家實(shí)」之「實(shí)」而言，并不是津液虛、血虛之正虛。梔子系列方證究竟屬于陽(yáng)明還是少陽(yáng)？馮世倫先生將其歸于陽(yáng)明，是認(rèn)為其熱屬里熱。講課中有的老師提出將其歸于少陽(yáng)，是認(rèn)為其病位在半表里。日本湯本求真先生也將其歸于少陽(yáng)。提出來供參考研究。
1、梔子豉湯
【組方】：肥梔子十四個(gè)(22克)，香豉四合(綿裹約40克)。上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進(jìn)一服。得吐者，止后服。
【方解】：里熱證。二物均屬苦寒除熱藥，并均有解煩的特能，合以為方故治煩熱而心中懊憹者。
傷寒76：發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗、吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。
【注】：「發(fā)汗后，......必吐下不止」，這段與虛煩無關(guān)，先解釋一下。太陽(yáng)病本來里有停水小便不利，光發(fā)汗不祛飲也屬治不得法。發(fā)汗后發(fā)展成五苓散證的水逆，這是施治造成的壞病。
下面才是另講虛煩進(jìn)入正題。「虛」不是真虛，指無實(shí)證，發(fā)汗吐下之后遺熱不出，熱沖擊腦子，煩躁不得安眠，胡老用現(xiàn)代語(yǔ)言指出這是熱毒之炎癥，得用梔子豉湯解煩去熱?！赴脩潯?是一種燒心的感覺。「若少氣者」，指熱盛氣短而急迫，在梔子豉湯中加入甘草緩急就行?！溉魢I者」，梔子豉湯加生姜止嘔。組方的批注說「得吐者，止后服」，是錯(cuò)的，此藥并不致吐，此系后世添加之語(yǔ)。
傷寒77：發(fā)汗，若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。
【注】：已經(jīng)發(fā)汗而又過早使用攻下之法，必使津液大虛，邪熱內(nèi)陷，窒塞胸中，病人必感煩且熱。以梔子豉湯治。煩熱、胸中窒，胡老指出針對(duì)食道堵和滯塞，比如食道炎，如果整個(gè)胸滯塞就是少陽(yáng)柴胡證了。因此胡老明確梔子系列是陽(yáng)明方證。假設(shè)不是發(fā)汗或下之，也有煩熱、胸中窒，當(dāng)然仍可以用這個(gè)方子，這就是有是證，用是方。
傷寒78：傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。
【注】：太陽(yáng)病錯(cuò)下使邪熱陷于里，所以身熱不去，心中結(jié)痛（注意不是心下胃），類似心囊炎這類病，「未欲解也」，不是指表未解，指病不得好，這也可歸于陽(yáng)明虛煩熱證，用梔子豉湯。
第76、77、78條都是談太陽(yáng)病發(fā)汗吐下后可能形成梔子豉湯證。太陽(yáng)病吐下都屬于逆治。太陽(yáng)病用汗法本為正治，但若不得法，比如應(yīng)該用桂枝湯卻用了麻黃湯，或者用了桂枝湯卻出汗太多，都會(huì)造成梔子豉湯證的出現(xiàn)。即使汗法運(yùn)用得當(dāng)，表解了，也不排除接著發(fā)生梔子豉湯證，怎么辦？兵來將擋，水來土掩，接著用梔子豉湯就是。
傷寒81：凡用梔子豉湯，病人舊微溏者，不可與服之。
【注】：梔子清熱瀉火，而不宜于虛寒證。病人原有微溏，兼虛寒，就不能用梔子豉湯系列。怎么治？也沒有說。這種情況屬于陽(yáng)明太陰并病，上有熱，下有寒，治療得兼顧。既可于陽(yáng)明太陰方證，也可于厥陰方證隨證求之。
傷寒221：陽(yáng)明病，脈浮而緊、咽燥、口苦、腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出、不惡寒反惡熱、身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語(yǔ)；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹。舌上苔者，梔子豉湯主之。
【注】：脈浮而緊是太陽(yáng)傷寒脈。咽燥口苦是少陽(yáng)證。腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱是陽(yáng)明證。身重有濕，是三陽(yáng)合病著重在陽(yáng)明又夾濕（參見219條）。所以主證仍歸于陽(yáng)明病。但是這個(gè)時(shí)候身重短氣腹?jié)M而喘，內(nèi)有濕熱，不能汗下，正可用白虎湯。如果判斷錯(cuò)誤沒有用白虎湯，仲景舉了三個(gè)錯(cuò)治。1、若發(fā)汗，再奪其津液，則躁而譫語(yǔ)，當(dāng)用承氣湯救之，不過不一定用大承氣湯。2、若加燒針，比發(fā)汗還厲害，必怵惕驚恐，當(dāng)用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣或者桂枝甘草湯加龍骨牡蠣這類方劑救之。3、若下之，瀉藥使胃虛，客熱邪氣動(dòng)胸膈，造成心中懊惱，舌上白苔，成梔子豉湯證。
傷寒228：陽(yáng)明病，下之。其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。
【注】：陽(yáng)明病本白虎階段下之太早，余熱不出，但沒有造成結(jié)胸，成為梔子豉湯證。本條將梔子豉湯證和大陷胸湯證對(duì)照、鑒別。「病發(fā)于陽(yáng)，下之太早」，不僅會(huì)造成梔子豉湯證，也會(huì)造成結(jié)胸證。結(jié)胸也有「胸中窒懊惱」。如果把僅僅「胸中窒，心中懊惱」，當(dāng)成結(jié)胸用陷胸湯治療就壞了。結(jié)胸不僅有「胸中窒懊惱」，還有「拒按」，小陷胸按了硬痛，大陷胸不按心下也疼，按之更疼而且按之實(shí)硬。兩者主要差別在此，結(jié)胸是熱與水結(jié)，是個(gè)實(shí)證，梔子豉湯只是熱，虛煩。
第221條是三陽(yáng)合病，以陽(yáng)明為主，用了下法，造成梔子豉湯證。現(xiàn)在228條是陽(yáng)明病，也是在里實(shí)尚未形成前就「下之太早」，屬于「過度治療」。
傷寒375：下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。
【注】：病人本來就有心煩之苦，下利之后若心煩減輕，此是欲解之兆。但是此時(shí)下利之后反而心煩更甚，此是邪未去而病更深矣。此時(shí)按病人心下部位，手下感覺濡軟而非痞硬，說明不是實(shí)證，知為虛煩，因以梔子豉湯主之。
2、梔子甘草豉湯
【組方】：梔子十四個(gè)(約22克)，炙甘草二兩，香豉四合(綿裹約40克)。上三味，以水四升，先煮梔子、甘草，取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。
【方解】：里熱、氣虛證。梔子豉湯加安中益氣的甘草，故治梔子豉湯證而虛怯少氣者。
3、梔子生姜豉湯
【組方】：梔子十四個(gè)(約22克)，生姜五兩，香豉四合(綿裹約40克)。以水先煮梔子、生姜，取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服。得吐者，止后服。
【方解】：里熱、氣虛證。梔子豉湯加治嘔逆的生姜。
傷寒76：發(fā)汗，吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之，
【注】：梔子豉湯證且有急迫的「少氣」，加甘草緩急迫。有嘔逆，加生姜。
4、枳實(shí)梔子豉湯
【組方】：枳實(shí)三枚(約43克)，梔子十四個(gè)(約22克)，豉一升(綿裹約40克)。上三味，以清漿水七升，空煮取四升，內(nèi)枳實(shí)、梔子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓，溫分再服，覆令微似汗。若有宿食者，內(nèi)大黃如博棋子大五六枚，服之愈。
【方解】：里熱、氣滯證。梔子豉湯加消脹的枳實(shí)，故治梔子豉湯證而心下脹滿者。
傷寒393：大病瘥后，勞復(fù)者，枳實(shí)梔子豉湯主之，若有宿食者，內(nèi)大黃如博棋子五六枚，服之愈。
【注】：大病好了后，不善攝生，因使病復(fù)，外無寒熱，而只心中懊憹、心下脹滿者，當(dāng)可以本方主之。若有宿食、大便不通者，那是食勞了，宜加大黃（6克即可）服之即愈。
5、梔子厚樸湯
【組方】：梔子十四個(gè)(約22克)，厚樸四兩，枳實(shí)四枚(約57克)。上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服。得吐者，止后服。
【方解】：里熱、氣滯證。梔子解煩熱，厚樸、枳實(shí)消脹滿，故治心煩熱而腹脹滿者。與枳實(shí)梔子豉湯大同小異。
傷寒79：傷寒下后、心煩、腹?jié)M、臥起不安者，梔子厚樸湯主之。
【注】：太陽(yáng)病誤下，使表熱內(nèi)陷，心煩腹?jié)M，用梔子解煩熱，用厚樸、枳實(shí)去脹滿。
6、梔子柏皮湯
【組方】：肥梔子十五個(gè)(約22克)，炙甘草一兩，黃柏二兩。上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。
【方解】：里濕熱證。梔子、黃柏解熱止煩，并有祛黃機(jī)能。甘草緩急迫，故治黃疸證煩熱而急迫者。
傷寒261：傷寒身黃發(fā)熱，梔子柏皮湯主之。
【注】：這是簡(jiǎn)文。發(fā)熱非指太陽(yáng)表證籠罩著人體表的翕翕發(fā)熱，身上有黃而發(fā)熱，這個(gè)熱是從里來的，沒有茵陳蒿湯腹微滿的內(nèi)實(shí)，有煩燥不安，但大便通調(diào)，有熱而無寒，所以用本方。這條已有夾濕，但主要還是陽(yáng)明，這條放陽(yáng)明黃疸亦可。
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