不寐的慨說與臨床治療方法
不寐是指一般所謂“失眠”，即晚上該睡覺的時候里睡不著覺。中醫(yī)古文獻(xiàn)中稱為“不得臥”或者“不得眠”者，是以經(jīng)常不易入寐為特征的一種病證。不寐的證情是不一樣的，有初寢就難以入寐；有寐而易醒，醒后不能再眠者；亦有時寐時醒，寐而不穩(wěn)恍悟的，甚至于整夜不能入寐的等等。
不寐的原因有很多，如思慮老倦過度，內(nèi)傷心脾；陽不交陰，心腎不交；陰虛火旺，肝陽擾動的；心膽氣虛；以及胃中不和的等等，均可影響心神不安導(dǎo)致不寐。張景岳將其慨括為“有邪”與“無邪”兩類。張景岳說：“寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐；其所以不安者，一由邪氣之憂，一由營氣之不足耳。有邪者多實(shí)，無邪者多虛”。在這里張景岳所稱的“有邪”、“無邪”，主要是指由于機(jī)體內(nèi)在氣血、精神、臟腑功能的失調(diào)，或痰熱的影響而言。因此，不寐的治療原則，應(yīng)該著重放在內(nèi)臟的調(diào)治上，如補(bǔ)心脾、滋陰降火、益氣安神、和胃化痰等等。
不寐經(jīng)常兼見頭暈、頭痛、心悸、健忘，以及精神異常等證，凡與不寐同見的為本章討論的范疇，其并見于其它疾病引起的不寐，在這里不做討論。
〔病因病機(jī)〕
一、思慮老倦過度，傷及心脾，心心傷則陰血暗耗，神不守舍，脾傷則以生化精微，血虛難復(fù)，不能上奉于心，所以致心神不安，因而成不寐。這正如張景岳所說的：“老倦思慮太過者，心致血液耗亡。神魂無主，所以不眠”?！额愖C之裁》也說道：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”?？梢娦钠⒉蛔愣率叩?，關(guān)鍵是在于血虛。所以失血不復(fù)、婦人產(chǎn)后、久病虛弱，以及老人的不寐，大都與血虛有著很大的關(guān)系。
二、稟賦不足，房勞過度，或患久病體虛之人，腎陰耗傷，不能上承于心，水不濟(jì)火，火盛則心陽獨(dú)亢；或人的五志過極，心火內(nèi)熾，不能上交于腎，因故腎陰虛則志傷，心火盛則神動，心腎失交導(dǎo)致神志不寧，所以不寐。正如徐東皋所說的：“有腎水不足，真陰不升，而心火獨(dú)亢，不得眠者”。《金匱》所舉的“虛煩不得眠”，當(dāng)亦屬于此類的。
此外，也有肝腎陰虛，肝陽偏盛，相火上亢，心君受擾者，神魂不安于宅，致于晚上不寐者。
三、心膽虛怯，遇事易驚，神魂不安定，也亦能導(dǎo)致不寐。形成心膽虛怯的原因有這么兩種：一是體質(zhì)虛弱，心膽素虛，善驚易恐，夜寐不安，如《沈氏尊生書》所說的：“心膽俱虛，觸事易驚，睡夢紛耘，虛煩不寐”；另一為暴受驚駭，情緒緊張，終日惕惕，漸致膽怯心虛而不寐。二者有每每相互為因果的情況。
四、飲食不節(jié)，腸胃受傷，宿食停滯，或積為痰熱，壅滯中宮，致為氣不和而臥不得安寧。這就是《內(nèi)經(jīng)》所說：“胃不和則臥不安”?！稄埵厢t(yī)通》更具體的指出：“脈滑數(shù)有力不眠者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安”。
綜上所述，導(dǎo)致一個人失眠不寐的原因雖很多，總的是與心脾腎諸臟有關(guān)系。要鬧清楚血之來源，由于水谷精微所化，才上奉于心，則心得血以所養(yǎng)；受藏于肝，則肝體柔和；統(tǒng)攝于脾，則生化于不息；調(diào)節(jié)有度，化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，才神安志寧。若思慮過度、憂郁、老倦等等，傷及諸證，精血內(nèi)耗，最后影響到彼此，每多形成頑固行的不寐失眠。
〔辨證施治〕
不寐有虛實(shí)之分，證候表現(xiàn)也各有不同，當(dāng)審其邪正邪虛進(jìn)行施治。大抵虛證多由于陰血不足，重在心脾肝腎；宜補(bǔ)益氣血，壯水制火。實(shí)證多因食滯痰濁，責(zé)任在胃腑；應(yīng)當(dāng)消導(dǎo)合中，清降痰火。實(shí)證病久，則精神萎靡，食欲不振亦可轉(zhuǎn)化成虛癥。
一、心脾血虧
1、主證候：多夢易醒心悸健忘，身疲體倦，飲食無味，面色少華無血色，舌淡苔薄，脈象細(xì)弱。
2、證候分析：由于心脾虧損，血少神不守舍，故多夢易醒，健忘心悸。血不上行養(yǎng)榮，故面色少華，舌質(zhì)色淡。營養(yǎng)不足脾失健運(yùn)，飲食無味。生化之源不足，血少氣衰，故四肢倦怠，精神萎靡，見脈象細(xì)弱。
3、治法：補(bǔ)養(yǎng)心脾以生氣血。
4、方藥：歸脾湯為主〔歸脾湯：《婦人良方》人參 黃芪 炒山藥 茯神 當(dāng)歸 龍眼肉 炒棗仁 遠(yuǎn)志 木香 炙甘草 生姜 大棗〕養(yǎng)血以寧心神，健脾以暢化源。若無效果，可與養(yǎng)心湯同用。〔養(yǎng)心湯：《證治準(zhǔn)繩》人參 黃芪 茯苓 茯神 當(dāng)歸 川芎 半夏曲 柏子仁 酸棗仁 遠(yuǎn)志 五味子 肉桂 炙甘草〕方中五味子、柏子仁有助于寧神養(yǎng)心。如兼脘悶納呆，舌苔滑膩者，乃脾陽失運(yùn)，濕痰內(nèi)生，可選用半夏、陳皮、肉桂等（肉桂對脈證澀者尤為合適，用無妨），溫運(yùn)脾陽而化內(nèi)濕，然后再用前邊的方法調(diào)補(bǔ)。
二、陰虧火旺
1、主證候：心煩不寐，頭暈耳鳴，口干津少，五心煩熱，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)?；蛴袎暨z、健忘、心悸、腰痠等證。
2、證候分析：腎水不足，心火獨(dú)亢，故心煩不寐，健忘，心悸，腰痠。口干津少，五心煩熱，舌紅，脈細(xì)數(shù)，均是陰虧于下，虛火上炎之征。肝腎陰虧，相火易動，故見眩暈、耳鳴、夢遺等證出現(xiàn)。
3、治法：壯水制火，滋陰清熱。
這里要特別注意：三方同為清熱安神之藥劑，區(qū)別在于黃連阿膠湯重在滋陰清火，適用于陰虛火旺以及熱病之后心煩失眠；朱砂安神丸亦以黃連為主，方義相似，作為丸劑便于常服；天王補(bǔ)心丹重在于滋陰養(yǎng)血，對陰虛而火不太旺者最為相宜。如用于肝火偏盛的，可用琥珀多寐丸，方以羚羊角、琥珀為主，有清肝安神之功?！茬甓嗝峦瑁虹辍↑h參 茯苓 遠(yuǎn)志 羚羊角 甘草〕
三、心膽氣虛
1、主證候：心悸多夢，時易驚醒，舌色淡，脈象弦細(xì)。
2、證候分析：心虛則神搖不安，膽虛則善驚易怒恐，故心悸多夢而易醒。舌色淡，脈弦細(xì)，亦為氣血不足之象。
3、治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。
4、方藥：安神定志丸、 酸棗仁湯隨證選用?！舶采穸ㄖ就瑁骸夺t(yī)學(xué)心悟》茯苓 茯神 遠(yuǎn)志 人參 石菖蒲 龍骨（齒）〕，〔酸棗仁湯：《金匱》酸棗仁 知母 川芎 茯苓 甘草〕。前方以人參益氣，龍齒鎮(zhèn)驚安神為主。后方重用酸棗仁，酸能養(yǎng)肝，肝與膽相互為表里，養(yǎng)肝亦能補(bǔ)肝之不足；知母能清膽而寧神。證情較重者，二方可以合并使用。
四、胃中不和
1、主證候：失眠，脘悶噯氣，腹中不舒服，舌苔膩，脈滑?；虼蟊悴凰?，胃脘脹痛。
2、證候分析：脾胃運(yùn)化失常，食滯于中，升降之道因而受阻，故胃脘悶噯氣，舌苔膩，腹中不舒服，因而影響睡眠。宿滯內(nèi)停，積濕生痰，因痰生熱，故脈見滑象。便燥腹脹，那就是熱結(jié)之征。
3、治法：消導(dǎo)和胃為主，佐以化痰清熱。
4、方藥：先用保和湯以消積滯。〔保和湯：《醫(yī)學(xué)心悟》麥芽 山楂 萊菔子 厚樸 香附 連翹 陳皮 甘草〕。如食滯已經(jīng)化解，而胃氣不和，不能入寐者，可用半夏秫米湯〔半夏秫米湯：《靈樞》半夏 秫米〕以和胃安神。如兼見痰多胸悶，目?？诳?，舌苔黃膩，脈滑數(shù)著，乃然是痰熱內(nèi)阻，可用溫膽湯以化痰清熱；〔溫膽湯：《千金》竹茹 枳實(shí) 半夏 橘紅 茯苓 甘草〕。如心煩，舌尖紅絳，熱象較重者，再加山梔、黃連以清火寧神。
此外，如若病后虛煩不寐，形體消瘦，面色白，容易疲勞，舌淡，脈細(xì)弱，或老年人除一般體衰的生理現(xiàn)象之外，夜寐早醒而無虛煩之證的多屬于氣血不足，治宜養(yǎng)血安神，一般可用歸脾湯。亦有病后血虛肝熱引起不寐的，宜用琥珀多寐丸。心腎不交的，心火偏旺的，可用交泰丸〔交泰丸：川黃連 肉桂心〕方中以黃連清心為主，反佐肉桂的溫性以入心腎，是引火歸元之意。
不寐除用上述藥物治療外，可以配合氣功、針灸、引導(dǎo)療法等等，則效果更佳。此外，病人還必須在思想上引起注意，消除顧慮，情緒放松，自我多要安慰，使得心情舒暢一些，戒煩惱，心胸開闊一些，臨睡前宜少談一些舊話題，少思考一些問題，平時戒煙酒，下午或者晚上不喝濃茶，每日應(yīng)有適當(dāng)?shù)捏w力勞動，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，這些都是防治不寐的有效方法。另外，家人要給以配合，多給予關(guān)心照顧，夜間少吵鬧，生活起居上要多給以方便。外部給予一個安寧入睡的好環(huán)境。單獨(dú)依靠藥物，而不注意精神衛(wèi)生，不在生活方面進(jìn)行調(diào)攝，晚間不給有一個安寧的氛圍，往往是會影響到治療效果的。
