疾病分型

　　傷寒主要分為：普通型，輕型，暴發(fā)型，遷延型，逍遙型，頓挫型。

發(fā)病原因

　　傷寒桿菌感染后是否發(fā)病與細(xì)菌數(shù)量、毒力、機(jī)體免疫力等因素有關(guān)。如胃酸過低、重度營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等也是造成傷寒發(fā)病的因素。

發(fā)病機(jī)制

　　傷寒桿菌由口入胃，如未被胃酸殺死則進(jìn)入小腸，經(jīng)腸黏膜侵入集合淋巴結(jié)、孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中繁殖，再經(jīng)門靜脈或胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，形成第一次菌血癥。如機(jī)體免疫力弱，則細(xì)菌隨血流擴(kuò)散至骨髓、肝、脾及淋巴結(jié)等組織大量繁殖，至潛伏期末再次大量侵入血流，形成第二次菌血癥，開始出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹及肝脾腫大等臨床表現(xiàn)。同時細(xì)菌可隨血液循環(huán)擴(kuò)散至全身各器官及組織引起病變，如急性化膿性骨髓炎、腎膿腫、腦膜炎、急性膽囊炎、心包炎等。細(xì)菌可經(jīng)膽道進(jìn)入腸道隨糞便排出，或經(jīng)腎臟隨尿液排出。 　　傷寒的持續(xù)性發(fā)熱是由于傷寒桿菌及其內(nèi)毒素所致。病程第2～3周，經(jīng)膽道進(jìn)入腸道的傷寒桿菌，部分再度侵入腸壁淋巴組織，在原已致敏的腸壁淋巴組織中產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，引起腫脹、壞死、潰瘍等。若病變波及血管則可引起出血，若潰瘍深達(dá)漿膜則致腸穿孔。病程第4～5周，人體免疫力增強(qiáng)，傷寒桿菌從體內(nèi)逐漸清除，組織修復(fù)而痊愈，但約3%可成為慢性帶菌者，少數(shù)患者由于免疫功能不足等原因引起復(fù)發(fā)。

病理生理

　　主要為全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的炎性增生反應(yīng)，此病變鏡檢的最顯著特征是以巨噬細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤，巨噬細(xì)胞內(nèi)可見吞噬了的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、傷寒桿菌及壞死組織碎屑，稱為“傷寒細(xì)胞”，是本病的特征性病變。若傷寒細(xì)胞聚積成團(tuán)，則稱為“傷寒結(jié)節(jié)”。 　　主要病變部位在回腸下段的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡。病程的第1周，病變部位高度腫脹，鏡下見到大量巨噬細(xì)胞浸潤、增生；第2周病變組織壞死；第3周壞死組織脫落形成潰瘍，此時可發(fā)生腸出血或腸穿孔；第4周后潰瘍組織逐漸愈合，不留疤痕或狹窄。腸系膜淋巴結(jié)也有類似病變。脾臟及肝臟的病變也較為顯著。全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生、吞噬作用增加及內(nèi)毒素等的作用致血小板、白細(xì)胞減少或貧血。

臨床表現(xiàn)

多發(fā)群體

　　男女老幼均可發(fā)病。飲食衛(wèi)生較差者，無傷寒特異免疫力而到傷寒高發(fā)地旅行者易發(fā)。

疾病癥狀

　　潛伏期7～23天，多數(shù)10～14天，整個病程4～5周。典型傷寒的臨床表現(xiàn)分為下述四期。 　　1.初期：病程第一周。多數(shù)起病緩慢，發(fā)熱，體溫呈現(xiàn)階梯樣上升，5～7日高達(dá)39～40℃，發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。常伴有全身不適、乏力、食欲不振、腹部不適等，病情逐漸加重。 　　2.極期：病程第2～3周。出現(xiàn)傷寒特有的癥狀和體征。①持續(xù)高熱，熱型主要為稽留熱，少數(shù)呈弛張熱或不規(guī)則熱，持續(xù)時間10～14天；②消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振明顯，舌苔厚膩，腹部不適，腹脹，可有便秘或腹瀉，下腹有輕壓痛；③心血管系統(tǒng)癥狀：相對緩脈和重脈；④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，聽力減退，重癥患者可有譫妄，昏迷或腦膜刺激征(虛性腦膜炎)；⑤肝脾大：多數(shù)患者有脾大，質(zhì)軟有壓痛。部分有肝大，并發(fā)中毒性肝炎時，可出現(xiàn)肝功異?；螯S疸；⑥玫瑰疹：于病程第6天胸腹部皮膚可見壓之退色的淡紅色斑丘疹，直徑2～4mm，一般在10個以下，分批出現(xiàn)，2～4日內(nèi)消退。 　　3.緩解期：病程第3～4周，體溫逐漸下降，癥狀漸減輕，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，肝脾回縮。本期可出現(xiàn)腸穿孔、腸出血等并發(fā)癥。 　　4.恢復(fù)期：病程第5周，體溫正常，癥狀消失，食欲恢復(fù)，一般在一個月左右完全康復(fù)，但在體弱或原有慢性疾患者，其病程往往延長。

診斷鑒別

輔助檢查

　　1．血常規(guī) 白細(xì)胞偏低或正常，粒細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失對診斷及觀察病情都有價值，其消長與病情相一致。血小板也可減少。 　　2．尿常規(guī) 極期可出現(xiàn)尿蛋白及管型。 　　3．糞便常規(guī) 在腸出血時有血便或潛血試驗陽性。少數(shù)患者當(dāng)病變侵及結(jié)腸時可有黏液便甚至膿血便。 　　4．血培養(yǎng) 病程第1周陽性率最高(可達(dá)80%)，以后逐漸下降，病程的任何階段都可獲得陽性結(jié)果。用玫瑰疹刮取物做培養(yǎng)也可獲陽性結(jié)果。對已用抗生素的患者，可取血凝塊做培養(yǎng)。 　　5．骨髓培養(yǎng) 較血培養(yǎng)陽性率更高，可達(dá)90%以上，其陽性率受病程及使用抗菌藥物的影響較小。 　　6．糞便培養(yǎng) 整個病程中均可陽性，第3～4周陽性率最高，達(dá)75%，但應(yīng)排除膽道帶菌而患其他疾病者。 　　7．尿培養(yǎng) 病程第2周后出現(xiàn)陽性者可達(dá)50%。 　　8．膽汁培養(yǎng) 用十二指腸引流的膽汁培養(yǎng)，對病程后期的診斷和發(fā)現(xiàn)帶菌者有意義。 　　9．肥達(dá)反應(yīng)(傷寒血清凝集反應(yīng)) 肥達(dá)反應(yīng)所用的抗原有傷寒桿菌的O抗原、H抗原、副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原5種。測定患者血清中相應(yīng)抗體的凝集效價，對傷寒有輔助診斷價值。常在病程第1周末出現(xiàn)陽性，其效價隨病程的演變而遞增，第4～5周達(dá)高峰，至恢復(fù)期應(yīng)有4倍以上升高。 　　10．其他免疫學(xué)實驗 檢測血清或尿中傷寒抗原或血清中特異性抗體IgM，對傷寒的早期診斷有意義。

鑒別診斷

　　1．病毒感染 此類患者起病較急，多伴有上呼吸道癥狀，常無緩脈、脾大或玫瑰疹，傷寒的病原與血清學(xué)檢查均為陰性，常在1～2周內(nèi)自愈。 　　2．斑疹傷寒 流行性斑疹傷寒多見于冬春，地方性斑疹傷寒多見夏秋。一般起病較急，脈搏較速，多有明顯頭痛。第5～6病日出現(xiàn)皮疹，數(shù)量多且可有出血性皮疹。外斐反應(yīng)陽性。治療后退熱比傷寒快。 　　3．鉤端螺旋體病 本病有疫水接觸史，臨床表現(xiàn)有眼結(jié)合膜充血，全身酸痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著，腹股溝淋巴結(jié)腫大等；外周血白細(xì)胞數(shù)增高。確診有賴于相關(guān)的病原學(xué)及血清學(xué)檢查。 　　4．急性病毒性肝炎 傷寒并發(fā)中毒性肝炎易與病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能損害較輕，有黃疸者黃疸出現(xiàn)后仍發(fā)熱不退，并有傷寒的其他特征性表現(xiàn)，且肝炎病原學(xué)及血清學(xué)檢查均為陽性。 　　5．布氏桿菌病 患者有與病畜(牛、羊、豬)接觸史，或有飲用未消毒的乳制品史。本病起病緩慢，發(fā)熱多為波浪型，退熱時伴大汗，并有關(guān)節(jié)痛或肌痛等癥狀。病程遷延，易于復(fù)發(fā)。確診須有血液或骨髓培養(yǎng)出病原體、布氏桿菌凝集試驗陽性。 　　6．急性粟粒性肺結(jié)核 患者多有結(jié)核病史或與結(jié)核病患者密切接觸史。發(fā)熱不規(guī)則，常伴盜汗、脈搏增快、呼吸急促等。發(fā)病2周后Χ線胸片檢查可見雙肺有彌漫的細(xì)小粟粒狀病灶。 　　7．?dāng)⊙Y 少部分?jǐn)⊙Y患者的白細(xì)胞計數(shù)不增高，可與傷寒混淆。敗血癥多有原發(fā)病灶，熱型多不規(guī)則，常呈弛張熱，伴寒戰(zhàn)，無相對緩脈。白細(xì)胞總數(shù)雖可減少，但中性粒細(xì)胞升高，血培養(yǎng)可分離出致病菌。 　　8．其他 瘧疾、惡性組織細(xì)胞病、風(fēng)濕熱以及變應(yīng)性亞敗血癥等，有時需進(jìn)行鑒別。

疾病治療

藥物治療

　　1．氟喹諾酮類 抗菌譜廣，殺菌作用強(qiáng)，口服吸收完全，體內(nèi)分布廣，膽汁濃度高，副作用少，不易產(chǎn)生耐藥，用作首選。氧氟沙星300mg，每日2～3次口服，或200mg，每8～12小時1次靜脈滴注；也可選用環(huán)丙沙星等。療程為2周。兒童及孕婦慎用或忌用。 　　2．頭孢菌素類 以第二、三代頭孢菌素效果較好，膽汁濃度高，復(fù)發(fā)者少，常用于耐藥菌株的治療及老年傷寒和兒童傷寒的治療。 　　3．氯霉素 氯霉素可用于非耐藥菌株傷寒的治療。在療程中應(yīng)每周查血象2次，白細(xì)胞<2.5×109/L應(yīng)停藥，更換為其他抗菌藥物。伴有G-6PD缺陷的患者，用藥后可發(fā)生溶血。本藥對帶菌者無效。嬰幼兒、血液病、肝腎功能障礙者慎用。 　　4．氨芐西林 其適應(yīng)證為：①對氯霉素等有耐藥的患者；②不能應(yīng)用氯霉素的患者；③妊娠合并傷寒；④慢性帶菌者。療程不短于2周。本藥優(yōu)點是膽汁濃度高。 　　5．其他 對耐藥菌株引起的傷寒尚可選用阿米卡星及利福平等藥物，但應(yīng)注意其對肝、腎的毒副作用。

手術(shù)治療

　　腸道大出血經(jīng)積極治療仍出血不止者可考慮手術(shù)治療。

疾病預(yù)后

　　傷寒的預(yù)后與病人的情況，年齡，有無并發(fā)癥，治療早晚，治療方法，過去曾否接受預(yù)防注射以及病原菌的毒力等有關(guān)。自應(yīng)用氯霉素以來病死率明顯降低，約在1%～5%.老年人，嬰幼兒預(yù)后較差，明顯貧血，營養(yǎng)不良者預(yù)后也較差。并發(fā)腸穿孔，腸出血，心肌炎，嚴(yán)重毒血癥等病死率較高。

疾病預(yù)防

預(yù)防方法

　　1.管理傳染源 　　及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷、隔離并治療患者和帶菌者，隔離期應(yīng)自發(fā)病日起至臨床癥狀完全消失、體溫恢復(fù)正常后15日為止，或停藥后連續(xù)大便培養(yǎng)2次(每周1次)陰性方可出院。對帶菌者應(yīng)徹底治療。連續(xù)大便培養(yǎng)4次陰性可恢復(fù)與食品、兒童有關(guān)的工作。 　　2.切斷傳播途徑 　　搞好“三管一滅”(管水、管飲食、管糞便，消滅蒼蠅)，做到飯前便后洗手，不進(jìn)食生水和不潔食物。 　　3.保護(hù)易感人群 　　流行區(qū)內(nèi)的易感人群可接種傷寒菌苗。目前使用的有傷寒、副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗，用傷寒桿菌Ty21a．變異株制成的口服活菌苗等，可根據(jù)條件選用。

預(yù)防藥物

　　目前無推薦的藥物預(yù)防方法。

飲食注意

　　注意維持水、電解質(zhì)平衡。給予高熱量、高維生素、易消化的無渣飲食。退熱后，食欲增強(qiáng)時，仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食一段時間無渣飲食，以免誘發(fā)腸出血和腸穿孔。

疾病護(hù)理

護(hù)理方法

　　注意皮膚及口腔的護(hù)理，注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。

注意事項

　　1．高熱 適當(dāng)應(yīng)用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛類發(fā)汗退熱藥，以免虛脫。 　　2．便秘 用開塞露或用生理鹽水低壓灌腸，禁用瀉劑和高壓灌腸。 　　3．腹瀉 可用收斂藥，忌用鴉片制劑。 　　4．腹脹 可用松節(jié)油腹部熱敷及肛管排氣，禁用新斯的明類藥物。 　　5．激素的應(yīng)用 對毒血癥癥狀明顯和高熱患者如無禁忌可在足量有效的抗菌治療下短期加用糖皮質(zhì)激素。

并發(fā)癥

　　1．腸出血 多出現(xiàn)于病程第2～3周，可見大便潛血陽性至大量血便。少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈、脈快，可由大便潛血試驗證實；大量出血時熱度驟降，脈搏細(xì)速，體溫與脈搏呈現(xiàn)交叉現(xiàn)象，大便呈柏油樣便或果醬樣便，并有失血性休克的表現(xiàn)。 　　2．腸穿孔 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于病程第2～3周。多因飲食不當(dāng)、飽餐或食用多渣難消化、易脹氣食物所致，也可因濫用瀉藥、高壓灌腸等使腸道壓力增高誘發(fā)。表現(xiàn)為突然右下腹劇痛，伴有惡心、嘔吐、呃逆、出冷汗、脈搏細(xì)速、體溫暫時下降等，但不久體溫又迅速上升，并出現(xiàn)腹膜炎征象，腹壁緊張，出現(xiàn)壓痛與反跳痛，腹脹氣，肝濁音界消失等，Χ線檢查膈下有游離氣體，白細(xì)胞計數(shù)升高。 　　3．中毒性肝炎 表現(xiàn)為肝功能異常，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸、肝脾腫大。 　　4．其他 如中毒性心肌炎、溶血性尿毒綜合征、肺部感染、膽囊炎、骨髓炎、腎盂腎炎等。

專家觀點

　　人是傷寒桿菌的唯一宿主。被病人或攜帶者的排泄物污染的水或食物是主要的傳染源。對傷寒無免疫力者，前往傷寒高發(fā)地前應(yīng)進(jìn)行傷寒的主動免疫。