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肝昏迷（hepaticcoma）是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合病征，以意識(shí)障礙和昏迷為主要表現(xiàn)。臨床上可分為急性和慢性肝昏迷兩大類。急性肝昏迷的病因主要包括急性病毒性肝炎、藥物性肝炎、化學(xué)藥品或毒蕈（xùn）中毒、急性妊娠脂肪肝等。展開基本概述肝臟是人

  肝臟解剖彩圖體重要的解毒器官。人體新陳代謝產(chǎn)生的各種有害物質(zhì)都必須經(jīng)過肝臟的解毒處理，生命得以維持。當(dāng)嚴(yán)重的肝病(如肝硬化、急性肝炎、肝癌)引起的代謝紊亂，肝解毒功能嚴(yán)重?fù)p害，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒發(fā)生昏迷，稱為肝昏迷臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)可持續(xù)幾天至數(shù)周，應(yīng)注意及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。一般是在上述誘因后出現(xiàn)。(1) 行為變化，包括輕

  肝昏迷訴性格變化經(jīng)，常用欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整，隨地便溺，舉止反常。(2) 思維混亂，陳述不正常。包括言語不清，對(duì)時(shí)間、人、地點(diǎn)的概念混亂，還會(huì)出現(xiàn)幻覺、恐懼和煩躁。(3)失眠或晝睡晨醒。后期表現(xiàn)(1) 雙上肢撲翼樣震顫(囑其雙手平舉而不由自主地出現(xiàn)上下抖顫)，肌張力高，陣發(fā)性抽搐，神志模糊至昏迷，腦電圖不正常。(2) 重癥肝炎，肝硬化病人常伴有黃疸、腹水、蜘蛛痣、肝掌、皮膚出血點(diǎn)。(3) 病人呼氣時(shí)可嗅到特殊氣味，似泥土味、果味，俗稱“肝臭”。(4) 化驗(yàn)檢查示肝功能不正常，血氨升高。病因介紹(1) 肝硬化，以肝炎后肝硬化最多見 。

  肝昏迷(2) 重癥肝炎，主要是乙型肝炎，其次為甲型肝炎和非甲非乙型肝炎，以及中毒性肝炎、藥物性肝炎。(3) 原發(fā)性肝癌。生物化學(xué)機(jī)制一氨中毒與肝昏迷關(guān)于氨中毒的機(jī)制，據(jù)認(rèn)為是由于肝功能不全情況下，血氨的來源增多或去路減少，引起血氨升高，腦組織對(duì)氨毒性極為敏感，因而出現(xiàn)腦功能障礙而導(dǎo)致昏迷。正常血氨來自腸菌產(chǎn)氨（每日約4g）、腎泌氨、肌肉組織產(chǎn)氨等，而解除氨毒性的機(jī)制主要靠肝內(nèi)的尿素合成。由于肝嚴(yán)重病變導(dǎo)致肝功能不全，清除氨的能力大為降低，加之門腔靜脈短路，使由腸管回血液的氨不經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，造成高氨血癥與肝昏迷。飲食蛋白過多、消化道出血、攝入銨鹽、放腹水以及應(yīng)用利尿劑等均可引起血氨的升高或氨毒性增加，從而能誘發(fā)肝昏迷。氨對(duì)腦組織的毒性作用在于氨主要是干擾了腦的能量代謝，使高能磷酸化合物（ATP等）濃度降低。氨對(duì)腦細(xì)胞代謝的干擾有下述幾方面：①氨能抑制丙酮酸脫氫酶的活性，影響乙酰輔酶A的生成，既干擾了三羧酸循環(huán)的起始步驟，又影響了神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的生成；②氨中毒時(shí)，腦內(nèi)以形成谷氨酰胺的方式解毒，從而消耗了較多的NADH（α-酮戊二酸經(jīng)還原性氨基化而生成谷氨酸），影響線粒體氧化磷酸化的正常進(jìn)行，妨礙ATP生成；③大量氨與α-酮戊二酸結(jié)合生成谷氨酸，可使三羧酸循環(huán)中的α-酮戊二酸耗竭，妨礙了供能物質(zhì)在腦細(xì)胞中能量的釋放與轉(zhuǎn)換。由于α-酮戊二酸及草酰乙酸難于通過血腦屏障，腦內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶活性低，難于使α-酮戊二酸等得到補(bǔ)充，因此氨中毒使腦細(xì)胞三羧酸循環(huán)發(fā)生障礙，ATP的生成減少；④氨和谷氨酸合成谷氨酰胺時(shí)增加ATP消耗；⑤氨能激活神經(jīng)細(xì)胞膜上的Na、K-ATP酶，并和K有競爭作用，影響離子分布和神經(jīng)傳導(dǎo)的正常進(jìn)行。應(yīng)當(dāng)指出，氨中毒現(xiàn)象并不能解釋所有肝昏迷的發(fā)生，有些病例血氨并不高，降血氨療法亦不一定有效，尚須探討其他機(jī)制。二假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說在腸管內(nèi)，一部分氨基酸經(jīng)腸菌的氨基酸脫羧酶作用而形成胺類，如苯丙氨酸及酪氨酸脫羧形成苯乙胺及酪胺，正常情況下可被肝內(nèi)單胺氧化酶分解而清除。肝功能不全時(shí)，由于肝內(nèi)單胺氧化酶活性降低或門體側(cè)支循環(huán)的形成，于是芳香胺類直接經(jīng)體循環(huán)入腦，經(jīng)腦內(nèi)非特異羥化酶作用，于是苯乙胺羥化而生成苯乙醇胺，酪胺經(jīng)羥化而生成鱆胺（β-羥酪胺）由于苯乙醇胺及鱆胺與兒茶酚胺遞質(zhì)（多巴胺、去甲腎上腺素）結(jié)構(gòu)相似，又不能正常地傳遞沖動(dòng)，故稱假神經(jīng)遞質(zhì)。假神經(jīng)遞質(zhì)被釋放后引起神經(jīng)系統(tǒng)某些部位（如腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)）功能發(fā)生障礙，使大腦發(fā)生深度抑制而昏迷。黑質(zhì)、紋狀體通路中的多巴胺被假遞質(zhì)取代后，使乙酰膽堿的作用占優(yōu)勢，因而出現(xiàn)撲翼樣振顫，當(dāng)然，假遞質(zhì)學(xué)說也不能解釋全部肝昏迷的發(fā)生機(jī)制。三氨基酸不平衡與肝昏迷近20年來關(guān)于肝昏迷時(shí)氨基酸代謝異常的資料表明：在嚴(yán)重肝功能損傷和有門腔靜脈短路的條件下，由于種種原因引起體內(nèi)氨基酸代謝異常。最突出的表現(xiàn)是血中支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）濃度明顯降低，芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）明顯增高，從而引起腦功能障礙。由于芳香族氨基酸主要在肝內(nèi)分解，當(dāng)肝功能不全時(shí)，芳香族氨基酸在肝內(nèi)代謝發(fā)生障礙，因而在血中的濃度增高；支鏈氨基酸主要在肌肉組織中代謝，由于肝功能不全時(shí)胰島素的滅活發(fā)生障礙，在高水平的胰島素的作用下，支鏈氨基酸大量進(jìn)入肌肉組織被分解，因此血漿中的支鏈氨基酸的濃度降低。芳香族氨基酸進(jìn)入腦組織，可引起假神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生增多，色氨酸可使5-羥色胺的生成增多，后者為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，使中樞進(jìn)入抑制狀態(tài)。而支鏈氨基酸的降低使得血腦屏障上芳香族氨基酸占了優(yōu)勢，缺少了競爭載體的對(duì)象，于是大量進(jìn)入腦內(nèi)，上述氨基酸代謝的不平衡引起嚴(yán)重的后果。上述三種學(xué)說可能解釋不同情況下肝昏迷發(fā)病機(jī)制的主要方面。肝硬化患者便秘可導(dǎo)致肝昏迷便秘患者，因?yàn)榇蟊愀稍?，難于排出，故臨廁時(shí)必然拼力努責(zé)，這會(huì)使腹腔內(nèi)壓力突然增加。對(duì)于肝硬化的患者，腹腔內(nèi)壓力的突然升高，就會(huì)使因門脈高壓而迂曲擴(kuò)張的食管—胃底靜脈發(fā)生血管破裂而出血，從而導(dǎo)致患者大量的嘔血、便血，甚至危及生命。人體的肝臟就像個(gè)大的化工廠，除了會(huì)合成許多體內(nèi)所必需的物質(zhì)外，還會(huì)把體內(nèi)產(chǎn)生的或攝人的有害物質(zhì)清除掉，以保證體內(nèi)的清潔。當(dāng)肝臟有病后，如在肝硬化時(shí)，肝臟功能受到嚴(yán)重?fù)p害，許多代謝解毒途徑都會(huì)出現(xiàn)故降，血液里的氨和其他有害物質(zhì)就多，這些有害物質(zhì)會(huì)影響大腦的正常功能，造成肝性腦病，即肝昏迷。便秘患者，可使糞便中含氮的物質(zhì)與腸道內(nèi)的細(xì)菌接觸時(shí)間延長，促使氨及其他有毒物質(zhì)的產(chǎn)小和吸收，從而導(dǎo)致和誘發(fā)肝昏迷。所以，肝硬化患者在出現(xiàn)便秘時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，以使大便經(jīng)常保持通暢，防止引起肝硬化患者的嘔血及誘發(fā)肝昏迷。誘發(fā)因素(1) 肝硬化病人大量嘔血便血，腹水病人大量放腹水或利尿治療后。(2) 各種肝炎、肝硬化和肝癌合并細(xì)菌感染，加重肝臟解毒的負(fù)擔(dān)。(3) 以上肝病病人出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、便秘、營養(yǎng)吸收不良、腸道毒素入血，促進(jìn)肝昏迷發(fā)生。(4) 嚴(yán)重肝病飲食不節(jié)，飲酒或食用過量的肉、蛋、奶等食物，血氨升高誘發(fā)肝昏迷。(5) 有以上肝病而使用某種藥物不當(dāng)，如鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、抗癲癇藥、磺胺類藥、抗結(jié)核藥。救護(hù)措施肝昏迷特別應(yīng)注意維持營養(yǎng)，保持水分與電解質(zhì)平衡，精心護(hù)理，密切觀察，早期治療，積極清除和減少氨這一有害物質(zhì)對(duì)腦組織的損害，防止褥瘡、吸入性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。具體措施如下：對(duì)癥及綜合治療①糾正水與電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：每日控制總液體量在2500毫升以下，腹水患者補(bǔ)液量按前1天的尿量加1000毫升即可。

  肝昏迷②保護(hù)腦細(xì)胞功能：用冰帽降顱溫，以減少腦細(xì)胞的損傷和耗氧量。③保持呼吸道通暢：如及時(shí)吸痰、霧化吸入，深昏迷者可行氣管切開。④防治腦水腫：靜脈點(diǎn)滴高滲葡萄糖、20%甘露醇、25%山梨醇等。⑤防治出血性休克：有出血傾向者可靜脈注射維生素K1、K3，或輸新鮮血；有消化道出血者要及時(shí)止血、補(bǔ)足血容量、防治休克。⑥左旋多巴0.5—1.0克，每日服4次，或300一600毫克靜脈點(diǎn)滴，每日1次。左溴隱亭1.25—2.5毫克，每日3次口服，作用同左旋多巴，有利于清除假性神經(jīng)介質(zhì)，恢復(fù)大腦功能。⑦腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用。⑧高壓氧療法。⑨血液透析、腹膜透析療法。⑩中醫(yī)中藥：安宮牛黃丸1丸，每日2次口服或鼻飼；安宮牛黃針劑2—4毫升，每日2次肌注。促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝和清除①支鏈氨基酸注射液，可糾正肝昏迷時(shí)患者氨基酸代謝的不平

  肝昏迷衡，復(fù)方氨基酸亦可使用。前者200一500毫升每日1次，后音4—5片，每日3次。②降氨藥的應(yīng)用：谷氨酸鈉23克；谷氨酸鉀25.2克；或精氨酸10一20克加入葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴，每日1次；乙酰谷氨酰胺有促進(jìn)神經(jīng)組織代謝及降低血氨的作用，用法及用量：0.1—0.3克，肌注，每日 2次，或0.25一0.75克加入5%一10%葡萄糖液250毫升中靜脈點(diǎn)滴，每日1次。消除誘發(fā)肝昏迷的因素常見引起肝昏迷的誘因如進(jìn)食過量的蛋白質(zhì)、上消化道大出血、氮質(zhì)血癥、過多的利尿和大量的放腹水、麻醉、手術(shù)、過量的鎮(zhèn)靜劑、合并感染等。對(duì)這些因素必須早期預(yù)防，一旦出現(xiàn)，須及時(shí)治療糾正。減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收確診肝性腦病后要采取如下措施：①開始數(shù)日內(nèi)應(yīng)停止食用蛋白質(zhì)和動(dòng)物脂肪，以碳水化合物補(bǔ)足熱量。不能進(jìn)食者鼻飼，熱量每日在1200千卡左右，并加3—6克必需氨基酸?？辔改c功能不好者，可改用靜脈點(diǎn)滴25%葡萄糖液、氯化鉀、維生素C、多種氨基酸和ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C等能量合劑。病人清醒后，逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入量，但每日不得超過40克。②積極清除腸內(nèi)積食和積血，減少氨的產(chǎn)生：可用生理鹽水或弱酸性溶液，如食用鹽水加白醋灌腸；口服或鼻飼50%硫酸鎂30一50毫升；20%甘露醇液20毫升，每日2—3次，口服或鼻飼，既可脫水，又可通便以清除腸內(nèi)有害物質(zhì)。③口服新霉素每日2—4克；或滅滴靈0.2克，每日4次；63%乳果糖50毫升、每日服2—3次，該藥服后能被腸道細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸內(nèi)pH值下降至5左右，從而可減少氨的產(chǎn)生和吸收，尤其對(duì)腎功能不好或耳聾忌服新霉素的患者，此種藥為首選藥物。基本療法(1)一般支持療法：停止供給蛋白質(zhì)，以葡萄糖液來維持每日必需的熱量。適

  肝昏迷當(dāng)補(bǔ)充維生素類(維生素B1、B2、C等)亦屬必要。有條件者可多次小量輸血，并應(yīng)用三磷酸腺苷及輔酶A等。 (2)降低血氨的藥物：①谷氨酸鈉：以28.75%谷氨酸鈉100～200mL/日，加入到給病人輸液的液體中,或分兩次作靜脈滴注(可加于10%葡萄糖溶液500～1000mL作靜脈滴注)，用于血液pH值在酸性范圍者效果好。如同時(shí)給三磷酸腺苷及鎂鹽，效果更佳。②精氨酸：它對(duì)氨合成尿素的鳥氨酸循環(huán)系統(tǒng)有催化作用，用藥后可降低血氨。其溶液為酸性，且不含鈉，無導(dǎo)致水鈉潴留之弊。一般每250～350g加于10%葡萄糖溶液500～1000mL中靜脈滴注。同時(shí)肌注三磷酸腺苷20mL及255硫酸鎂3～5mL,效果會(huì)更顯著。但由于肝性昏迷時(shí)尿素循環(huán)系統(tǒng)中的酶，如精氨酸酶、精氨酸合成酶等的活性降低，故其療效不理想。③γ-氨酪酸：2～3g/次加入5%～10%葡萄糖溶液500mL中靜脈滴注，文獻(xiàn)報(bào)道可取得顯著效果。臨床應(yīng)用γ-氨酪酸除有解除患者的精神神經(jīng)癥狀外，并有降低血氨作用。從藥理觀點(diǎn)出發(fā)，γ-氨酪酸用于治療抽搐、躁動(dòng)等興奮型最為合適，但總的療效不夠理想。④魚精蛋白：它含精氨酸80%以上，注入后逐步釋出精氨酸而起去氨作用。此藥價(jià)廉，副作用小，且有止血作用。魚精蛋白100mg用10%葡萄糖液20mL稀釋后靜脈注射，每天3～4次，同時(shí)加用三磷酸腺苷及鎂鹽肌注。(3)清除腸內(nèi)毒性物質(zhì)及控制腸道產(chǎn)氨：①通過鼻飼注入50%硫酸鎂溶液20～40mL作導(dǎo)瀉，或以生理鹽水、食醋作灌湯，以清除腸內(nèi)毒性產(chǎn)物。②用新霉素4～6g/日，以減輕低蛋白質(zhì)或氨基酸的分解，從而防止氨及其他毒性物質(zhì)的產(chǎn)生。若有肝腎綜合征時(shí)，可改用巴龍霉素40萬每日4次，5～7天為一療程。③1-4β半乳糖苷-果糖在小腸不吸收

  肝昏迷，當(dāng)進(jìn)入結(jié)腸后，在細(xì)菌作用下分解為有機(jī)酸，使結(jié)腸內(nèi)容物趨酸性，故可阻礙氨的吸收。劑量為10g，每日3次，可增至15g，每日5次。其副作用是腹脹、腹瀉等，必要時(shí)可加用胰酶。④雙歧乳酸桿菌奶含有嗜酸性乳酸桿菌，用后可使腸內(nèi)容物酸化，減輕氨的吸收；可避免因長期應(yīng)用新霉素致腸內(nèi)菌群失調(diào)或霉菌生長；可增加腸腔內(nèi)氫離子，使易透過血腦屏障的非游離氨變?yōu)椴灰淄高^血腦屏障的無毒的游離銨。其劑量是20g，每日3次,可增至40～60g，每日5次。(4)補(bǔ)充鉀鹽：一般在24小時(shí)內(nèi)給氯化鉀2～4g，每1g氯化鉀溶于5%～10%葡萄糖液500mL中靜脈滴注，或鼻飼新鮮果汁、氯化鉀溶液等。并應(yīng)注意酸堿平衡，低鉀堿中毒時(shí)可給精氨酸，酸中毒時(shí)給谷氨酸鈉，嚴(yán)重酸中毒時(shí)給50%碳酸氫鈉。(5)控制全身細(xì)菌感染：酌情應(yīng)用強(qiáng)而有力、毒性小的抗生素。(6)腎上腺皮質(zhì)激素：目前認(rèn)為激素療法是非特異性療法，故一般不作常規(guī)使用，即使應(yīng)用，亦以中量(氫化考的松100mg)、短期(3～7天)為宜。在特殊情況下，慎用中等劑量(氫化考的松300～400mg)，療程1周左右。(7)左旋多巴：根據(jù)假性神經(jīng)介質(zhì)學(xué)說，左旋多巴可補(bǔ)充正常神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)的含量，從而排擠神經(jīng)角突對(duì)假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)的攝取、儲(chǔ)存與釋放，恢復(fù)神志。其劑量為0.25～2.5g/日，可靜滴、肌注或口服(鼻飼或灌腸)。(8)對(duì)癥處理：煩躁時(shí)可用安定或異丙嗪等，腹脹時(shí)用針灸，出血用云南白藥等止血?jiǎng)┗蜉斪⑿迈r血。(9)中醫(yī)中藥：治療原則是清熱解毒，芳香開竅，保護(hù)肝臟，調(diào)整代謝等。應(yīng)用茵陳解毒湯、犀角地黃湯、安宮牛黃丸、至寶丹等，可通過鼻飼給藥。亦可用安宮牛黃丸針劑(醒腦靜)肌注或靜脈注射，每天2次，每次2～4mL。疾病預(yù)防①應(yīng)注意出血傾向，防止凝血因子的衰減。

  肝病②避免并發(fā)細(xì)菌、霉菌和其他病毒性感染。③慎重放腹水，只有在大量腹水、壓迫癥狀明顯、循環(huán)障礙時(shí)作為配合治療的一種措施。一般1次放腹水量不宜超過1～2l，以稍能緩解壓迫癥狀為度。嚴(yán)防因放腹水導(dǎo)致腹腔感染、放腹水過急引起暈厥及入肝血驟降而加速肝細(xì)胞壞死，促發(fā)肝昏迷?？稍诜鸥顾跋茸⒏邼B葡萄糖、補(bǔ)充血漿白蛋白或輸血。④禁用麻醉安眠藥。于肝昏迷前期煩躁時(shí)，可予非那根，必要時(shí)可服水合氯醛，注射副醛或用水合氯醛灌腸。⑤注意預(yù)防、清除和抑制微生物內(nèi)毒素和腸道含氨物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收。⑥禁用氯化銨、水解蛋白及醋氮酰胺等使氨增高的藥物。⑦有昏迷前期癥狀時(shí)，宜早期應(yīng)用降低血氨和清除、取代假性神經(jīng)介質(zhì)的藥物。⑧積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。⑨供給足量葡萄糖、維生素與能量代謝藥物。⑩特別要防止缺氧、低血鉀和腦水腫的產(chǎn)生。飲食注意(1)熱量充足,每日熱能不少于1600千卡,能進(jìn)食者給予高碳水化物飲食,選用精細(xì)糧食和含纖維少的水果,葡萄糖,果醬,果汁等.(2)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入,特別是產(chǎn)氨多的肉類和蛋類,乳類等,完全昏迷者應(yīng)禁用.病情好轉(zhuǎn)每日限15~20克,未昏迷者每2~4天增加10~20克,不超過30克.可選用產(chǎn)氨少的植物性蛋白質(zhì),如豆?jié){,豆腐等,病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定時(shí)可選少量動(dòng)物性蛋白質(zhì).(3)脂肪不宜過高,如能耐受不必限得過嚴(yán).(4)補(bǔ)充維生素和無機(jī)鹽,如維生素C,維生素B2,維生素K,鈣,鐵.(5)食物應(yīng)細(xì)軟爛,有食管靜脈曲張者應(yīng)禁用堅(jiān)硬帶刺的魚肉,雞等食物,禁食粗糙和纖維多的食物.肝昏迷不能吃什么1.肝昏迷時(shí)期不能吃高蛋白食物：肝昏迷患者飲食需控制蛋白質(zhì)攝入，以減少體內(nèi)氨的產(chǎn)生、減輕肝昏迷的癥狀，所以肝昏迷患者應(yīng)嚴(yán)禁食用肉類、蛋類、乳類等產(chǎn)氨較多的食物；可選用產(chǎn)氨少的植物性蛋白質(zhì),如豆?jié){,豆腐等。2.肝昏迷時(shí)期不能吃粗糙、堅(jiān)硬、骨刺多和纖維多的食物：肝昏迷前后飲食應(yīng)細(xì)軟易消化，有食管靜脈曲張者應(yīng)禁用堅(jiān)硬帶刺的魚肉，雞等食物。另外提醒患者的是，千萬不要吃刺激冷藏辛辣的食物，不要喝白酒啤酒等含酒精的飲料，這些都是導(dǎo)致病情惡化的罪魁禍?zhǔn)住?div style="height:15px;">