?病例：男，45歲。因“間斷喘憋、浮腫反復(fù)發(fā)作7年，加重半年，發(fā)熱3天”入院。7年前患者間斷出現(xiàn)喘憋，活動后氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，伴胸悶，心悸，頭暈，雙下肢水腫，于北大醫(yī)院診斷為“擴張性心肌病，心力衰竭，胸腔積液”，胸腔穿刺抽取積液約1000ml及對癥強心利尿治療后好轉(zhuǎn)。3年前在此出現(xiàn)上述癥狀伴血壓輕度升高，患者于安貞醫(yī)院查超聲心動：全心增大，左室壁運動普遍降低，左心功能減低，LVEF 30%，冠脈造影未見明確冠脈病變，行強心、利尿、擴張血管、控制血壓、血糖、降脂治療等對癥治療。3天前（2017年3月6日）患者外感后，出現(xiàn)喘憋加重，伴惡寒發(fā)熱，最高體溫 38.9℃，咽痛，咳黃痰， 端坐呼吸，乏力，納差，眠差，大便可，小便少。既往2型糖尿病23年，糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病IV期4年，1年前發(fā)現(xiàn)血肌酐升高（200μmol/L）。入院查體：體溫38.3℃，脈搏84次/分，呼吸 20次/分，血壓120/80mmHg。頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，右下肺叩診實音，雙肺聽診呼吸音粗，中上肺可聞及少量散在濕啰音，雙下肺呼吸音消失，右側(cè)為著，心尖部可見抬舉樣搏動，心界向左下擴大，心音強弱不等，心律絕對不齊，未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹軟，肝脾未觸及，雙下肢輕度可凹性水腫。入院時檢查：血常規(guī) WBC 11.52×109/L，HgB 101g/L；BNP 2091pg/ml；腎功：BUN 16.26mmol/L，CR 179.3μmol/L；尿常規(guī)：PRO (+),BLD (-),GLU(+)；胸部X片：左心增大，雙側(cè)胸腔積液，肺淤血改變（圖1）。腹部B超：慢性肝淤血，膽囊小，膽囊壁厚。Holter：房顫伴心室長間歇（R-Rmax 1.781s）；超聲心動圖：左室射血分?jǐn)?shù)30%，左室壁運動普遍減低，左心擴大。
入院初步診斷：（1）慢性心力衰竭急性加重 心功能IV級（NYHA分級）；（2）擴張型心肌??；（3）肺部感染 胸腔積液；（4）2型糖尿病 糖尿病腎病IV期 糖尿病視網(wǎng)膜病變；（5）高血壓病3級，肺部感染。入院后予托拉塞米（40mg qd）、呋塞米（40mg qd泵入）、氫氯噻嗪（12.5mg qd）、托伐普坦（15mg qd）利尿；亞胺培南西司他丁鈉(0.5g q12h)抗感染；絡(luò)活喜（5mg qd）降壓；富馬酸比索洛爾（2.5mg qd）、卡維地洛（25mg bid）降壓及降低心肌氧耗；單硝酸異山梨酯擴冠；門冬胰島素注射液（10iu-12iu-10iu）、甘精胰島素（12iu qn）皮下注射控制血糖及對癥處理。雖經(jīng)上述積極抗感染及對癥治療，體溫恢復(fù)正常，但其余諸癥均未明顯緩解，且出現(xiàn)喘憋浮腫加重，肌酐由172.8umol/L（3月9日）升高至603umol/L（3月14）伴尿量減少至500ml/d；腎內(nèi)科透析中心會診后認(rèn)為患者慢性心力衰竭急性加重，且患者腎功能急劇惡化伴有尿量明顯減少，符合急診透析指征。但患者堅決拒絕透析，要求中醫(yī)為主治療。03-15史載祥教授床旁查看患者：患者自訴心前區(qū)冷甚如冰，連及后背疼痛，夜間甚，影響睡眠，周身畏寒，需用熱水袋反復(fù)焐熱。發(fā)熱，無汗，胸悶，氣短，乏力甚，端坐呼吸，如下床行走3-5步則汗出、氣喘。腹脹，納差，眠差，煩躁，大便一日3次，每日尿量500ml?；颊呙嫔薨?，唇色暗淡，雙下肢可凹性水腫明顯，舌暗，舌苔膩，脈沉弦，左寸右尺脈弱。中醫(yī)辨證：屬于內(nèi)外合邪，虛實夾雜，真陽虛衰。痰瘀內(nèi)阻，濁毒化熱。急則治其標(biāo)，先從“溢飲”論治。取大青龍湯振奮陽氣、發(fā)越水濕。具體用藥：生麻黃30g，桂枝20g，苦杏仁20g，生石膏60g，生姜15g，大棗15g，炙甘草15g；并囑予芒硝250g、大蒜125g搗爛與乳香、沒藥各研末15g混勻調(diào)和（每日2次，共用3天），用時先以凡士林涂于皮膚，再將上藥和勻后敷于兩側(cè)腎俞穴。3-17日查房：患者訴服藥后周身微汗出，復(fù)查肌酐下降至268μmol/L。尿量明顯增加至每日3000ml（此期間患者西醫(yī)治療方案無變化）?；颊呖人浴⒀释?、發(fā)熱、惡寒、寒戰(zhàn)未作，心前區(qū)冷甚改善，心慌、氣短、心悸改善，尿量3000ml/d。舌暗苔稍膩，舌體胖大，脈沉弦。繼以真武湯合升陷祛瘀湯善后,血肌酐繼續(xù)下降至194.2μmol/L（圖2）。隨訪：患者一般狀態(tài)可，能進(jìn)行日?；顒?，2017年9月5日復(fù)查肌酐185.5μmol/L，血紅蛋白115g/L。
討 論
2008年意大利著名腎病學(xué)者Ronco等[2]提出CRS的具體分型：I型，是心功能的急劇惡化引起急性腎損傷；Ⅱ型是慢性心臟功能不全使慢性腎臟病進(jìn)行性惡化；Ⅲ型是指腎臟功能急性惡化（急性腎缺血，或急性腎小球腎炎）導(dǎo)致的急性心力衰竭；Ⅳ型是慢性原發(fā)性腎臟疾病造成心臟功能減退；V型是急性或慢性全身性疾病所致的心腎功能不全。患者雖然有慢性心功能不全病史，但是血肌酐水平一直穩(wěn)定，此次因為左心功能不全急性加重導(dǎo)致出現(xiàn)慢性腎功能不全急性加重，按照改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）臨床指南AKI標(biāo)準(zhǔn)[3]：“（1）48 h 內(nèi)Scr 升高≥ 26.5μmol/L（0.3mg/dl）；（2）Scr 升高超過基礎(chǔ)值的1.5 倍及以上，且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生在7 d之內(nèi)；（3）尿量減少< 0.5 ml/(kg · h)，且時間持續(xù)6h以上”，因此我們考慮患者仍然為I型心腎綜合征。對于I型心腎綜合征或急性左心衰既往有應(yīng)用透析超濾減輕水負(fù)荷，2012年有研究[4]指出超濾脫水并不能比利尿劑帶來更多的獲益，但是因為該研究的患者應(yīng)用利尿劑同樣有效；因此歐洲心臟病學(xué)會2012年版指南[5]仍建議對利尿劑治療無效的急性心力衰竭患者應(yīng)用透析超濾治療。本例患者于我院急診及入院后應(yīng)用靜脈及口服多種利尿劑，包括托伐普坦的使用，患者24小時尿量仍持續(xù)減少，考慮利尿劑治療抵抗，因此此時可考慮行透析超濾；患者急性左心衰的同時出現(xiàn)血肌酐急劇上升，因此符合急診血液透析的指征，需要緊急行腎臟替代治療緩解病情。本例患者最初治療方案亦為透析超濾緩解病情，但因患者拒絕透析治療，因此采用中藥治療。
史載祥教授對于I型心腎綜合征患者強調(diào)標(biāo)本兼治、祛除誘因，本病心腎陽虛為本，水飲、痰濕、瘀血內(nèi)阻為標(biāo)，風(fēng)邪外襲為客邪。對于肺部感染誘導(dǎo)急性左心衰及I型心腎綜合征史載祥教授強調(diào)經(jīng)方治療在其中的應(yīng)用價值。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼痛重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲?！痹摶颊咄瑫r存在支飲、溢飲表現(xiàn)。患者心前區(qū)及背冷甚如冰，又頗合“夫心下有留飲，其人背寒，冷如手大?！北净颊咭虼?“三飲”并存，加之心衰患者機體一般狀況差，容易感受外邪，內(nèi)外合邪（始于外感，發(fā)熱），諸癥加重。心功能及腎功能急劇惡化時期，水飲為患，急則治其標(biāo)，可取大青龍湯振奮陽氣，發(fā)越水濕。
大青龍湯及越婢湯類方是在《傷寒論》及《金匱要略》全書中麻黃用量最大的方子，二方麻黃用量皆為六兩，折合成現(xiàn)代劑量約為80-90g[6]。歷代醫(yī)家對麻黃發(fā)汗及利小便的作用認(rèn)識的較深刻，麻黃歸肺、膀胱經(jīng)，可振奮陽氣，通達(dá)三焦，開發(fā)腠理，且其中空似絡(luò)，入于絡(luò)脈，可活血通滯，解散寒凝，調(diào)暢血脈。徐靈胎《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》言麻黃：“能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中，凡藥力所不能到之處，此能無微不至”?！耙云溲附葜?，溫通陽氣，氣通瘀散，則其病可去”。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·湯液醪醴論》中提出：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”的治水三法；其中“去菀陳莝”之“菀”同“郁”，積也，“莝”，腐也，積久之腐穢，乃污穢之血也，“血不利則為水”，“去菀陳莝”為祛除積久之惡血之意。故此治水三法即：祛瘀濁，發(fā)汗，利小便。而《神農(nóng)本草經(jīng)》指出麻黃可“破癥堅積聚”，活血利水，因此麻黃在心腎綜合征中一藥多能，應(yīng)用得當(dāng)，可收桴鼓之效。本例患者就是在經(jīng)方思想指導(dǎo)下治療I型心腎綜合征，患者隨訪過程中心衰癥狀好轉(zhuǎn)，血肌酐水平恢復(fù)基線均提示中藥在心腎綜合征治療中的應(yīng)用價值。
(朱婷婷整理)華祥醫(yī)塾
