FDA的孕婦用藥分級(jí)
對(duì)妊娠期孕婦用藥的藥品安全性分類(lèi)有好幾種辦法，其中美國(guó)食品和藥物管理局( F D A ) 制訂的標(biāo)準(zhǔn)，涵義明確、科學(xué)客觀，所以廣為各國(guó)醫(yī)生所接受。F D A 將藥品的安全性分為A 、B 、C 、D 、X 五類(lèi)，有些藥物有兩個(gè)不同的危險(xiǎn)度等級(jí)，一個(gè)是常用劑量的等級(jí)，另一個(gè)是超常劑量等級(jí)。現(xiàn)將F D A 5 個(gè)等級(jí)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)敘述如下。
分類(lèi)B：在動(dòng)物生殖試驗(yàn)中并未顯示對(duì)胎兒的危險(xiǎn)，但無(wú)孕婦的對(duì)照組，或?qū)?dòng)物生殖試驗(yàn)顯示有副反應(yīng)( 較不育為輕) ，但在早孕婦女的對(duì)照組中并不能肯定其副反應(yīng)( 并在中、晚期妊娠亦無(wú)危險(xiǎn)的證據(jù)) 。
分類(lèi)C：在動(dòng)物的研究中證實(shí)對(duì)胎兒有副反應(yīng)(致畸或使胚胎致死或其他)，但在婦女中無(wú)對(duì)照組或在婦女和動(dòng)物研究中無(wú)可以利用的資料。藥物僅在權(quán)衡對(duì)胎兒的利大于弊時(shí)給予。
分類(lèi)D：對(duì)人類(lèi)胎兒的危險(xiǎn)有肯定的證據(jù)，但盡管有害，對(duì)孕婦需肯定其有利，方予應(yīng)用( 如對(duì)生命垂危或疾病嚴(yán)重而無(wú)法應(yīng)用較安全的藥物或藥物無(wú)效) 。
分類(lèi)X：動(dòng)物或人的研究中已證實(shí)可使胎兒異常，或基于人類(lèi)的經(jīng)驗(yàn)知其對(duì)胎兒有危險(xiǎn)，對(duì)人或?qū)烧呔泻Γ以撍幬飳?duì)孕婦的應(yīng)用，其危險(xiǎn)明顯地大于任何有益之處。該藥禁用于已妊娠或?qū)⑷焉锏膵D女。
等級(jí)藥物有哪些?
分類(lèi)A等級(jí)：分類(lèi)A等級(jí)的藥物極少，維生素屬于此類(lèi)藥物，如各種維生素B、C等，但是在正常范圍劑量的維生素A是A類(lèi)藥物，而大劑量的維生素A，每日劑量2萬(wàn)IU，即可致畸，而成為X類(lèi)藥物。
分類(lèi)B等級(jí)：分類(lèi)B等級(jí)的藥物亦不很多，可喜的是日常用的抗生素均屬此類(lèi)。如所有的青霉素族及絕大多數(shù)的頭孢菌素類(lèi)藥物都是B 類(lèi)藥物，常用的氨芐青霉素、頭孢拉定、頭孢三嗪(cefatrizine，商品名為菌必治或稱(chēng)羅士芬)和重癥感染時(shí)搶救用的頭孢他定(ceftazidime，商品名為復(fù)達(dá)欣)等都是B 類(lèi)藥。另外，潔霉素、氯林可霉素、紅霉素、呋喃妥因也是B 類(lèi)藥。
在此，有必要對(duì)甲硝唑做一些介紹，眾所周知甲硝唑是一種治療滴蟲(chóng)病的藥物，但它又是一種優(yōu)良的治療厭氧菌感染疾病的藥物。雖然在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，它對(duì)嚙齒類(lèi)動(dòng)物可以致畸，不過(guò)對(duì)于人類(lèi)，長(zhǎng)時(shí)間積累的大量臨床資料中證實(shí)在早期妊娠時(shí)應(yīng)用并未增加胎兒的致畸率。所以在FDA妊娠期藥物分類(lèi)中甲硝唑置于B 類(lèi)中。
在抗結(jié)核藥物中，乙胺丁醇是B 類(lèi)藥。在常用的解熱鎮(zhèn)痛藥中吲哚美辛( 消炎痛) 、雙氯芬酸( 扶他林) 、布洛芬( 芬必得) 均屬B 類(lèi)藥。
但要注意的是，妊娠3 2 周后，服用吲哚美辛有可能使胎兒發(fā)生動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄或閉鎖，以致胎兒死亡。32 周后不應(yīng)再服吲哚美辛。在心血管系統(tǒng)藥物中洋地黃、地高辛及毛花甙丙( 西地蘭) 均屬B 類(lèi)藥。對(duì)胎兒有損害的腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物中強(qiáng)地松也屬B 類(lèi)藥。
分類(lèi)C 等級(jí)：分類(lèi)C 等級(jí)的藥物是較多的。這一類(lèi)藥物或者問(wèn)世時(shí)間不夠長(zhǎng)或者較少在孕婦中應(yīng)用，主要在早期妊娠對(duì)胎兒是否會(huì)造成損害尚無(wú)報(bào)道，故難以有比較確切的結(jié)論。以抗生素類(lèi)的喹諾酮類(lèi)藥物為例，該類(lèi)藥物在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)氧氟沙星對(duì)軟骨有損害，在人類(lèi)中曾有報(bào)道6 0 0 余例早期妊娠服用該藥者，分娩后兒童生長(zhǎng)期中有6 例有腿部等疼痛，但不久后癥狀消失，無(wú)一留下后遺癥，所以該資料的論點(diǎn)，本藥仍然是安全的。但臨床仍要等待有更多的報(bào)道以證實(shí)其無(wú)害。
對(duì)C類(lèi)藥物的使用要謹(jǐn)慎，如果有可以替代的藥物則選用替代的藥，否則在權(quán)衡利弊后，向患者或患者家屬說(shuō)明選用該藥的理由。
以結(jié)核病為例：由于常用抗結(jié)核藥物中僅乙胺丁醇一種B類(lèi)藥，而抗結(jié)核治療往往數(shù)藥聯(lián)合治療，故需考慮應(yīng)用屬于對(duì)氨基水楊酸鈉(sodium para-aminosalicylate)、異煙肼(isoniazid)等C類(lèi)藥，若患者處于早期妊娠又合并肺結(jié)核，就應(yīng)該向患者說(shuō)明情況。
抗病毒藥，大多屬于C類(lèi)，如阿昔洛韋，即無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷(acyclovir)及治療AIDS病的齊多夫定(zidovudine)。部分抗癲癇藥和鎮(zhèn)靜劑如乙琥胺(ethosuximide) 、非氨脂(felbamate)、巴比妥、戊巴比妥等。
在自主神經(jīng)系統(tǒng)藥物中，擬膽堿藥、抗膽堿藥均屬C 類(lèi);至于擬腎上腺素藥中部分屬C類(lèi)，如腎上腺素、麻黃素、多巴胺等。
降壓藥中甲基多巴、哌唑嗪及所有常用的血管擴(kuò)張藥，如酚安拉明、安拉唑林、戊四硝脂均屬C類(lèi)藥，利尿劑中呋噻米(速尿)、甘露醇均為C類(lèi)藥。在腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物中，倍他米松及地塞米松均屬C類(lèi)藥。
至于抗腫瘤藥幾乎都是D類(lèi)藥，以甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)為例，在20世紀(jì)40年代末期，人們就認(rèn)識(shí)到在白血病合并妊娠應(yīng)用MTX可以發(fā)生絨毛壞死而導(dǎo)致流產(chǎn)，所以在50年代初Hertz等萌發(fā)了用MTX治療絨毛膜癌的想法而獲得成功，時(shí)至今日MTX 已廣泛用于治療與滋養(yǎng)細(xì)胞有關(guān)的疾病，如異位妊娠、胎盤(pán)植入等;其他抗腫瘤藥物如順鉑、5氟脲嘧啶等亦紛紛加入這個(gè)行列。所以抗腫瘤藥在妊娠期禁用。
在中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物中的鎮(zhèn)痛藥，小劑量使用為B類(lèi)藥，大劑量使用則為D類(lèi)藥，特別是長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)胎兒有害，主要表現(xiàn)是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育不良以及分娩后對(duì)藥物的成癮性，煩躁不安、啼哭等。
抗癲癇藥中不少是D類(lèi)藥，例如撲癇酮(primidone)、三甲雙酮(trimethadione)等都有致畸作用，要注意的是癲癇病患者妊娠后本身的胎兒的畸形率就比一般人群為高，用抗癲癇藥可以增加畸變率，特別是當(dāng)幾種抗癲癇藥物同時(shí)應(yīng)用于難已控制的癲癇發(fā)作則更增加胎兒的畸變率，這是診治癲癇合并妊娠時(shí)，必需向患者和家屬交代清楚的。
在鎮(zhèn)靜和催眠藥中地西泮(diazepam，安定) 、氯氮卓(chlordiazepoxide，利眠寧)、甲丙氨酯(meprobamate，眠而通)及去甲羥基安定(oxazepam)都是D類(lèi)藥，如孕婦在早期妊娠時(shí)有早期妊娠反應(yīng)以及失眠等癥狀，不能給予該類(lèi)藥物。
在利尿劑中氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)、依他尼酸(ethacrynicacid，利尿酸)、芐塞嗪(benzthiazide)均屬D 類(lèi)藥，不宜在妊娠期使用。
至于解熱鎮(zhèn)痛藥中阿司匹林(aspirin)、雙水楊酸、水楊酸鈉(sodium salicylate)在小劑量使用時(shí)為C類(lèi)藥，但長(zhǎng)期大劑量服用時(shí)，有時(shí)甚至成癮，則對(duì)胎兒不利而成為D 類(lèi)藥。
實(shí)際上，目前可供人們應(yīng)用的藥物已成千上萬(wàn)種，在各種藥物中均有B、C、D類(lèi)藥，所以人們盡可選擇B類(lèi)藥或C類(lèi)藥而不用D 類(lèi)藥。
分類(lèi)X等級(jí)：在常用藥物中此類(lèi)藥物并不多，但因致畸率高，或?qū)μ何：艽?，孕前期及孕期禁用?/p>
此中最為出名的是酞胺哌啶酮(thalidomide，反應(yīng)停)，20世紀(jì)50年代末和60年代初在歐洲盟軍駐地附近的婦女在孕早期服用此藥以減輕妊娠反應(yīng)，以后發(fā)現(xiàn)不少胎兒出生時(shí)有上肢短小，下肢合并而呈海豹狀故稱(chēng)之為海豹樣畸形(sirenomelus)，這是人們?cè)谳^早時(shí)期所認(rèn)識(shí)的X 類(lèi)藥物。
過(guò)去人們常用的性激素已烯雌酚(stilbestrol)，上個(gè)世紀(jì)的50年代初曾被用以治療先兆流產(chǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)子代的女性在6～26歲間可以發(fā)生陰道腺病或陰道透明細(xì)胞癌，其后果是嚴(yán)重的，故屬X類(lèi)藥。這是藥物致畸中兩個(gè)著名的案例。
維生素A大劑量口服也可致畸，也是X類(lèi)藥物，維生素A的衍化物維甲酸是一種治療皮膚疾病的藥物，也是X類(lèi)藥物。
但常為人們忽視的是大量飲酒，如在早期妊娠時(shí)大量飲酒，攝入大量乙醇，日150 ml或以上可以使胎兒發(fā)育不良或發(fā)育畸形。因此，乙醇在FDA分類(lèi)中飲酒量少屬D 類(lèi)，量多即歸入X 類(lèi)。
此外，鎮(zhèn)靜藥中氟西泮( f l u r a z e p a m ，氟安定) 、氟硝西泮(flunitrazepam，氟硝基安定)均屬X類(lèi)藥物，抗腫瘤藥氨基蝶呤也屬X 類(lèi)藥物。
在此，對(duì)妊娠期用藥提出以下注意點(diǎn)：
(
( 2 ) 不要只考慮到用藥，應(yīng)該把注意力集中到疾病上，因?yàn)榧膊】梢越o母親和胎兒帶來(lái)更多的危險(xiǎn)。
( 3 ) 不是僅僅藥物可以致畸，還要注意到其他的各種致畸的可能性，在用藥時(shí)應(yīng)對(duì)患者作認(rèn)真的解釋。
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總之，請(qǐng)注意一個(gè)一般原則，最健康的母親可以分娩出最健康的新生兒。
一些常見(jiàn)藥物的等級(jí)分類(lèi)
A類(lèi)： B1、B2、B6、葉酸、V-E;
B類(lèi)： 溴隱亭、胃復(fù)安、INS、二甲雙胍、青霉素、氨芐青霉素、阿莫西林、頭孢拉丁、羅氏芬、先鋒必、淋必治、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、制霉素、呋喃坦啶、甲硝唑、納洛酮;
C類(lèi)： 阿司匹林、撲爾敏、阿托品、654-2、HCT、西沙必利、番瀉葉、強(qiáng)的松、地塞米松、HCG、慶大霉素、氟康唑、依曲康唑、SMZ、氟哌酸、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、利福平、無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、疫苗、免疫球蛋白、B12、V-C、V-D、K1;
D類(lèi)： 阿普唑侖、螺內(nèi)脂、黃體酮、四環(huán)霉、強(qiáng)力霉素;
X類(lèi)： 米索、藥、米非司酮、克羅米芬、HMG、病毒唑;
慎用： 羅紅霉素、嗎丁啉。
藥物的種類(lèi)很多，不但能作用于孕媽媽自身，還會(huì)通過(guò)胎盤(pán)直接進(jìn)入胎兒體內(nèi)，也可以通過(guò)母體代謝間接地影響胎兒。藥物的影響程度，取決于藥物的性質(zhì)、劑量和服用時(shí)間長(zhǎng)短、藥物毒性強(qiáng)弱、胎盤(pán)的通透性以及胎兒自身對(duì)藥物的敏感性等因素。有些藥品雖然對(duì)母體的危害性不大，但對(duì)胎兒卻有損害作用，陳芳怡醫(yī)生提醒，孕媽媽在服用任何藥物前，應(yīng)先咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生，慎用藥物，才能確保孕媽媽自身安全及健康，并避免胎兒受影響。
很多孕媽媽都會(huì)有錯(cuò)誤的觀念，認(rèn)為孕期用藥一定會(huì)影響到胎兒，因而對(duì)于用藥感到恐懼。專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)，孕期應(yīng)該“謹(jǐn)慎用藥，但并非完全不能用藥！”只要咨詢(xún)醫(yī)生、慎用藥物，孕期用藥不一定會(huì)影響到胎兒，也不是所有藥物都會(huì)有危害胎兒的可能。有的孕媽媽因?yàn)閾?dān)心用藥會(huì)影響胎兒，因而不管生什么病都不敢吃藥，結(jié)果延誤病情，對(duì)自己和胎兒的發(fā)育都不利。例如孕期合并尿路感染，需使用抗生素治療，若不遵從醫(yī)囑，拒絕抗生素使用，則有可能會(huì)發(fā)展成腎盂腎炎或敗血癥，危險(xiǎn)性很大。所以孕媽媽既不能一有病就忙于用藥，也不能把藥物拒之千里，最重要的是“在醫(yī)生的指導(dǎo)下正確用藥”。
專(zhuān)家表示，多數(shù)孕媽媽在孕期用藥時(shí)，往往不是過(guò)于恐懼，就是過(guò)于大意。其實(shí)，只要清楚地了解用藥的原則，藥物對(duì)孕媽媽自身及胎兒來(lái)說(shuō)，也可以是安全、有保障的。
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