近年來(lái)，隨著高分辨率CT的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)成了胸部CT檢查報(bào)告單上的高頻詞。由于磨玻璃結(jié)節(jié)被普遍認(rèn)為是早期肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)，越來(lái)越多的人們開(kāi)始重視這一檢查結(jié)果，甚至產(chǎn)生恐慌情緒。然而，并非全部的肺磨玻璃結(jié)節(jié)都會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榉伟?，今天就?lái)和核醫(yī)之窗小編一起走進(jìn)這一特殊的影像學(xué)結(jié)果吧。
首先，一起來(lái)了解一下什么是肺磨玻璃結(jié)節(jié)。
事實(shí)上，磨玻璃結(jié)節(jié)是一種非特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，只要是引起肺泡腔充氣程度的任何改變，都可以在CT影像上形成磨玻璃結(jié)節(jié)。換句話理解就是，磨玻璃結(jié)節(jié)只是影像學(xué)上一種客觀的描述，不代表疾病本身或者預(yù)示著病情走向。
并且，在臨床上，磨玻璃結(jié)節(jié)多見(jiàn)于分化較好的肺癌、癌前病變，還可以是一些炎性病變、纖維化或局灶性出血等，一般生長(zhǎng)較緩慢。所以，出現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)的影像學(xué)結(jié)果也不一定預(yù)示著不好的結(jié)果。
磨玻璃結(jié)節(jié)是肺部結(jié)節(jié)中的一種特殊類型，指肺內(nèi)局灶性、結(jié)節(jié)狀、淡薄密度增高影，結(jié)節(jié)內(nèi)部原有結(jié)構(gòu)如血管、氣道及小葉間隔仍可見(jiàn)。
GGNs 可分為兩大類：
1. 不含實(shí)性成分的為單純性GGNs (pure GGNs，pGGNs)
2. 伴有實(shí)性成分、掩蓋部分肺紋理的為混合性GGNs (mixed GGNs，mGGNs)，其內(nèi)既有純磨玻璃密度影，又含有實(shí)質(zhì)成分。
與實(shí)性結(jié)節(jié)相比，GGNs與肺腺癌的關(guān)系較為密切，后者包括原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）、微浸潤(rùn)腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA）和浸潤(rùn)性腺癌（invasive adenocarcinoma, IAC）。
pGGNs又稱為非實(shí)性結(jié)節(jié)，mGGNs又稱為部分實(shí)性結(jié)節(jié)。據(jù)結(jié)節(jié)持續(xù)時(shí)間分為一過(guò)性和持續(xù)性；據(jù)結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)分為單發(fā)和多發(fā)。
a：純磨玻璃結(jié)節(jié)；b：混合磨玻璃結(jié)節(jié)
肺磨玻璃結(jié)節(jié)常被認(rèn)為是早期肺癌的典型表現(xiàn)，然而研究表明，肺磨玻璃結(jié)節(jié)并非都會(huì)發(fā)展成為惡性腫瘤，其本身也有著良性與惡性之分。據(jù)相關(guān)研究顯示，只有1/3左右的肺磨玻璃結(jié)節(jié)會(huì)發(fā)展成惡性腫瘤，另外的表現(xiàn)為不典型腺瘤樣增生，屬于腺癌的浸潤(rùn)前病變。
主要是良性病變導(dǎo)致，比如局灶性間質(zhì)性纖維化、局部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生、肺泡及其間質(zhì)機(jī)化、肺泡萎陷等，在CT上均可表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)。
此外，感染引發(fā)的炎癥、出血及水腫、支氣管鏡或經(jīng)胸肺活檢所造成局灶性肺損傷，短期內(nèi)肺上也可表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)。
有研究發(fā)現(xiàn)，良性肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT影像特征呈豆?fàn)?、多邊形、三角形、圓形或半圓形，邊緣光滑，其中Ⅰ型GGN邊界模糊，最中間位置是內(nèi)核中心，部分呈偏心性；Ⅱ型GGN病變多已侵犯鄰近血管，但未包埋血管。
注：a：良性結(jié)節(jié)，邊界不清。
b：良性結(jié)節(jié)，邊界清晰/光滑， 經(jīng)治療后消失良性肺磨玻璃結(jié)節(jié)
主要為微浸潤(rùn)癌、浸潤(rùn)性癌癥、浸潤(rùn)性黏液腺癌等多種病變的病理表現(xiàn)。
病灶越大，實(shí)性成分越多，其惡性可能性越大。有研究指出，惡性GGN的主要特征是血管扭曲/擴(kuò)張、邊界清楚光整，更傾向于包裹并拖曳血管進(jìn)入病變。
注：a：結(jié)節(jié)位于左下肺，內(nèi)見(jiàn)增粗血管。
b：結(jié)節(jié)邊緣可見(jiàn)血管拖曳、血管集束征象
惡性磨玻璃結(jié)節(jié)（腺癌）
目前，診斷肺磨玻璃結(jié)節(jié)的主要方式為行18F-FDG PET/CT檢查。18F-FDG PET/CT是葡萄糖代謝顯像，一次顯像即可獲得全身的解剖及代謝影像，能準(zhǔn)確定位病灶，靈敏的反映各部位病灶的代謝活性，從而對(duì)病灶的性質(zhì)做出判斷。對(duì)于肺GGNs，2014版美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology, ACR）肺癌篩查指南認(rèn)為，存在≥８mm的實(shí)性成分時(shí)需行PET/CT檢查；中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015)認(rèn)為，有條件者即可進(jìn)行PET/CT掃描；2013美國(guó)胸醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians, ACCP）指南也推薦 PET/CT檢查。
國(guó)內(nèi)有研究通過(guò)ROC曲線與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，在檢查中良性GGNs的SUVmax為2.19±1.67，惡性GGNs的SUVmax為5.27±4.27，良性組明顯低于惡性組，同時(shí)，SUVmax的臨界值為0.53時(shí)，其診斷價(jià)值最高，以此為臨界值，18F-FDG PET/CT診斷肺GGNs的靈敏度為89.5％，特異度為60.0％。國(guó)外有研究 報(bào)道，SUVmax值與GGNs的實(shí)性成分密切相關(guān)，其SUVmax隨時(shí)間增加這一特點(diǎn)可能有助于區(qū)分GGNs的良惡性。由此看來(lái)，18F-FDG PET/CT診斷GGNs的靈敏度較高，對(duì)臨床診斷有一定的幫助，尤其對(duì)經(jīng)臨床相關(guān)檢查及評(píng)估后，懷疑惡性、或者患者有手術(shù)需求的GGNs。
注：Ａ：非典型腺瘤樣增生，直 徑 約2.9cm，SUVmax1.1; Ｂ、Ｃ：原位腺癌，Ｂ直徑約1.0cm，SUVmax1.2，Ｃ直徑約1.3cm，SUVmax0.7；紅色箭頭所指為肺磨玻璃影
非典型腺瘤樣增生和原位腺癌患者18F-FDG PET/CT圖像
注：Ａ：微浸潤(rùn)性肺腺癌，直徑約2.7cm，SUVmax2.4；B、C：浸潤(rùn)性肺腺癌，Ｂ直徑約1.2cm，SUVmax1.2，Ｃ直徑約4.3cm，SUVmax9.4；紅色箭頭所指為肺磨玻璃影
微浸潤(rùn)性肺腺癌和浸潤(rùn)性肺腺癌患者18F-FDG PET/CT圖像
手術(shù)時(shí)機(jī)需要看具體情況，更多的時(shí)候是由患者自己確定時(shí)間：
對(duì)于高度懷疑浸潤(rùn)性肺腺癌的GGNs以及隨訪過(guò)程中直徑增大或者實(shí)性成分增多的GGNs，積極的外科治療是必要的；
原位腺癌和微浸潤(rùn)腺癌患者接受手術(shù)切除后，5年總生存率達(dá)到或接近100%，而一旦進(jìn)展至Ⅰ期肺癌，其5年總生存率則降至73%～90%。所以，影像學(xué)考慮為AIS、MIA和貼壁亞型為主的浸潤(rùn)性腺癌后是外科手術(shù)介入的最佳時(shí)機(jī)，患者能夠獲得最佳的治療效果；
GGNs是否需行手術(shù)治療應(yīng)結(jié)合患者的預(yù)期壽命。對(duì)于老年合并其它基礎(chǔ)疾病的GGNs患者，如果他們的預(yù)期壽命短于GGNs的進(jìn)展時(shí)間，建議隨訪即可。對(duì)于年輕的GGNs患者，考慮到這部分患者預(yù)期壽命很長(zhǎng)，因此推薦在不需切除過(guò)多肺組織的時(shí)候選擇合適的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)治療；
需結(jié)合GGNs的具體位置，對(duì)于亞肺葉切除能夠根治的周圍型GGNs，可以采取積極手術(shù)干預(yù)；對(duì)于因結(jié)節(jié)位置較深而必須行肺葉切除的GGNs，則建議在安全期內(nèi)隨訪，延長(zhǎng)高質(zhì)量生活的時(shí)間；
合理選擇GGNs型肺癌的手術(shù)時(shí)機(jī)，GGNs型肺癌進(jìn)展緩慢，是一種“懶癌”，和傳統(tǒng)肺癌不同，外科處理窗口期長(zhǎng)，疾病自然史研究表明，約20%的純GGNs和40%的部分實(shí)性結(jié)節(jié)將在隨訪期間進(jìn)展。一些GGNs進(jìn)展迅速，而另一些GGNs可以保持多年甚至幾十年不變，因此手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)以不影響人生軌跡和職業(yè)生涯為原則。除此之外，患者的心理因素也是決定GGNs型肺癌手術(shù)時(shí)機(jī)的因素。部分患者可能由于存在GGNs而患上焦慮癥，影響生活質(zhì)量，對(duì)于這種患者擇期手術(shù)或許是較為合適的治療方法。
>1cm的純磨玻璃結(jié)節(jié)病理為浸潤(rùn)性肺腺癌的幾率顯著升高，認(rèn)為病理學(xué)的原位腺癌、微浸潤(rùn)腺癌和貼壁亞型為主的浸潤(rùn)性腺癌階段、影像學(xué)表現(xiàn)為<3 cm的純磨玻璃結(jié)節(jié)和異質(zhì)性磨玻璃結(jié)節(jié)，是外科手術(shù)介入的最佳時(shí)機(jī)，患者能夠獲得最佳的治療效果。
GGNs型的肺癌不需要像肺癌術(shù)后的復(fù)查時(shí)間那么頻繁。
按照《I-ELCAP肺癌低劑量CT篩查指南》中關(guān)于隨訪建議：
對(duì)于＜5mm 或＜8mmpGGN應(yīng)12個(gè)月后復(fù)查；
對(duì)于≥5mm或≤14mmGGN，應(yīng)該在首次CT檢查3個(gè)月后復(fù)查；
對(duì)于＞15mm mGGN，應(yīng)3個(gè)月可活檢，也可暫不活檢，但應(yīng)嚴(yán)格定期隨訪。
對(duì)肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪主要依據(jù)Fleischner學(xué)會(huì)推薦原則，并強(qiáng)調(diào)采用薄層低劑量進(jìn)行隨訪：
對(duì)于孤立性≤5m的pGGNs，不需隨訪；對(duì)于孤立性＞5mm的pGGNs，首次3個(gè)月復(fù)查，若病灶仍存在，則3年內(nèi)每年復(fù)查1次；
對(duì)于孤立性mGGNs，首次3個(gè)月復(fù)查，若病灶仍存在，且病灶內(nèi)實(shí)性成分＜5mm，則3年內(nèi)每年復(fù)查 1 次；若病灶實(shí)性成分≥5mm，則應(yīng)活檢或手術(shù)切除。
[1]NCCN丨非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南2022.1版
[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組,中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟專家組.肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)(2018年版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志, 2018,41(10): 763-771. DOI: 10.3760/cma.j.issn. 1001-0939.2018.10.004.
[3]肺結(jié)節(jié)診治西北地區(qū)專家共識(shí)專家組，陜西省抗癌協(xié)會(huì)微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì)，陜西省老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)，肺結(jié)節(jié)診治西北地區(qū)專家共識(shí)（2021年版）[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué), DOI:2095-0616（2021）23-0016-07
[4]傅方求,馬相宜,張揚(yáng),等. 磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌患者的個(gè)體化全程管理策略[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2022,29(1):1-10. DOI:10.7507/1007-4848.202109009.
[5]盧俊. 肺磨玻璃結(jié)節(jié)診斷及處理策略研究新進(jìn)展[J]. 臨床普外科電子雜志,2019,7(1):25-32. DOI:10.3969/j.issn.2095-5308.2019.01.007.
[6]時(shí)寶勇. 直徑≤1cm肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)良、惡性的CT征象分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2022,31(11):2027-2031. DOI:10.3969/j.issn.1006-7035.2022.11.012.
[7]柯明耀,陳智德,曾俊莉,等. 肺磨玻璃結(jié)節(jié)診治策略與消融治療[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2022,29(1):11-22. DOI:10.7507/1007-4848.202110013.
[8]姜格寧, 陳昶, 朱余明, 等. 上海市肺科醫(yī)院磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺腺癌的診療共識(shí)(第一版). 中國(guó)肺癌雜志, 2018, 21(3): 147-159.
[9]田金玲,王朋,陳海波,胡偉,秦灝,代文莉.~(18)F-FDG PET/CT對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[J].巴楚醫(yī)學(xué),2019,2(04):44-47.
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