事業(yè)常成于堅忍，毀于急躁。我在沙漠中曾親眼看見，匆忙的旅人落在從容的后邊；疾馳的駿馬落在后頭，緩步的駱駝繼續(xù)向前。
——薩迪
培恩E學
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忌
第二章 藥物治療
第七節(jié) 糖皮質(zhì)激素在癌痛中的合理應(yīng)用
一、糖皮質(zhì)激素在疼痛治療中的應(yīng)用
糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類激素的總稱，屬于類固醇激素（甾體激素）。生理劑量GC參與調(diào)控糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝，調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝，對維持機體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。藥理劑量GC有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。由于其強大的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，還有預(yù)防作用，因而被廣泛應(yīng)用于疼痛治療。
（一）概述
1．糖皮質(zhì)激素用于疼痛治療的理論依據(jù)
（1）抗炎作用：GC能夠治療炎癥性疼痛主要與其抗炎效應(yīng)有關(guān)。在藥理劑量下，GC具有強大的抗炎作用：①通過穩(wěn)定白細胞溶酶體膜，防止白細胞釋放有害的酸性水解酶。②抑制巨噬細胞、中性粒細胞及單核細胞向炎癥部位趨化、聚集和移位血管外，減輕組織炎癥反應(yīng)。③減弱白細胞對毛細血管內(nèi)皮細胞的黏附作用。④增加血管張力，降低毛細血管壁通透性及水腫形成。⑤減少補體合成。⑥抑制肥大細胞脫顆粒，減少組胺及激肽釋放。抑制磷脂酶A?的活性，減少前列腺素Ε?、前列環(huán)素、白三烯、血小板活化因子等致痛介質(zhì)的合成釋放等。
研究發(fā)現(xiàn)地塞米松明顯抑制繼發(fā)性炎癥疼痛，并認為其鎮(zhèn)痛機制可能與其抑制了體內(nèi)致痛物質(zhì)NO的產(chǎn)生有關(guān)。己有研究證實其抗炎效應(yīng)大于非甾體抗炎藥（NSAIDs），并且其抗炎效應(yīng)也存在差異，地塞米松、曲安奈德、氫化可的松的抗炎作用分別為25：5：1。
（2）鎮(zhèn)痛作用：臨床上聯(lián)合應(yīng)用激素控制癌痛，尤其骨轉(zhuǎn)移癌痛已達成共識，但對非癌性、慢性、頑固性疼痛是否有效尚存爭議。已有報道證實中樞糖皮質(zhì)激素受體的激活將導致痛覺過敏，一項對大鼠的動物實驗研究顯示在神經(jīng)病理性疼痛形成的早期有炎癥機制參與，且在局部或鞘內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素均能抑制脊髓膠質(zhì)細胞的激活和炎性細胞因子的釋放，前者對大鼠疼痛行為的改善更明顯，其機制可能與脊髓糖皮質(zhì)激素受體激活程度有關(guān)，另有研究顯示，無論內(nèi)源性和外源性糖皮質(zhì)激素均可以通過抑制脊髓前強啡肽原mRNA的表達參與鎮(zhèn)痛，因而認為激素也可以應(yīng)用于神經(jīng)病理性疼痛的治療。
糖皮質(zhì)激素的鎮(zhèn)痛機制包括：穩(wěn)定神經(jīng)元細胞膜，從而抑制敏感化后根神經(jīng)節(jié)和受損神經(jīng)纖維中的異位放電；使神經(jīng)元超極化及膜電阻減小，直接麻醉受激惹神經(jīng)組織中脫鞘的傷害感受性C纖維；阻斷神經(jīng)肽合成，抑制磷脂酶A?活性；減輕受損神經(jīng)根的炎癥水腫，改善微循環(huán)，避免神經(jīng)的缺血性損傷；抑制前列腺素合成，降低后角神經(jīng)元敏感化及繼發(fā)的中樞敏感化“卷發(fā)條現(xiàn)象”；抑制膠質(zhì)細胞通過促炎癥因子、一氧化氮、活性氧自由基等激發(fā)的的疼痛效應(yīng)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。
（3）預(yù)防作用；有報道認為，在帶狀皰疹急性期應(yīng)用激素可預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，但仍缺乏更可靠的證據(jù)。但已有實驗研究證實，鞘內(nèi)注射地塞米松能通過抑制被激活的膠質(zhì)細胞所分泌的前炎癥細胞因子TNF-α和IL- 1β等起到預(yù)防及治療大鼠模型因坐骨神經(jīng)損傷所致的神經(jīng)病理性疼痛。P2X3受體是痛信息從外周向中樞傳遞的門戶。機械、熱刺激和炎性疼痛信號傳遞與ATP激活P2X3受體有關(guān)。出生前大鼠給予地塞米松預(yù)處理，出生后1～7天大鼠DRG和腰骶段脊髓P2X3受體mRNA表達持續(xù)降低。從而提示，地塞米松預(yù)處理在痛信息從外周向中樞的傳遞中發(fā)揮著重要的作用。
2．糖皮質(zhì)激素用于疼痛治療的適應(yīng)證和禁忌證
（1）適應(yīng)證：繼發(fā)炎癥性疼痛，尤其急性期疼痛；癌性疼痛，尤其骨轉(zhuǎn)移癌痛；神經(jīng)卡壓性痛，尤其神經(jīng)根水腫；慢性、頑固性神經(jīng)病理性疼痛；某些急性骨關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌筋膜炎性反應(yīng)引起的疼痛等。
（2）禁忌證：骨質(zhì)疏松癥、糖尿病、高血壓、活動性消化性潰瘍、肝功能不全、感染性疾病、胃腸吻合術(shù)后、骨折創(chuàng)傷修復期、角膜潰瘍、腎上腺皮質(zhì)功能亢進者、精神病患者及妊娠婦女等禁用，老年人應(yīng)慎用。
3．給藥途徑
（1）全身給藥：包括口服、靜脈或肌內(nèi)注射，如慢性結(jié)締組織疾病主要采取口服給藥，靜脈注射或肌內(nèi)注射多用于大劑量沖擊療法或用于急性炎癥水腫。
（2）局部注射：慢性肌骨骼疼痛常采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)（如肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等）、關(guān)節(jié)周圍、肌腱和韌帶周圍、軟組織觸痛點局部注射的方法。
（3）神經(jīng)阻滯：研究證實1.5％的利多卡因34ml，加入地塞米松2mg用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯時可延長利多卡因?qū)Ω杏X和運動的阻滯時間。
（4）硬膜外腔注射：能選擇性作用于病變部位并維持較高的藥物濃度，且安全性優(yōu)于鞘內(nèi)給藥。適用于脊椎病變所致的慢性疼痛，如椎間盤源性疼痛、脊髓或脊神經(jīng)根壓迫所致的疼痛，非壓迫性炎癥導致的脊神經(jīng)根炎，帶狀皰疹性神經(jīng)痛等。
根據(jù)GC的毒性和不良反應(yīng)發(fā)生率的大小，GC用于硬膜外腔注射時首選復方倍他米松和利美達松，次選曲安奈德、甲潑尼龍、地塞米松，禁用潑尼松龍、氫化可的松和潑尼松，應(yīng)用時只選擇一種激素，杜絕重復用藥。
硬膜外激素注射的副作用大部分輕微或是一過性的，但也可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如腦干和（或）頸部脊髓梗死、顱腔積氣、硬腦膜下血腫、截癱等。建議首選高溶解性、小顆粒的激素制劑，注射激素前給予試驗量的局麻藥、影像引導、不用鎮(zhèn)靜藥、使用較鈍的穿刺針等，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。
（5）鞘內(nèi)給藥：關(guān)于其安全性仍有爭議。鞘內(nèi)注射GCS導致神經(jīng)受損的程度與激素的類型有關(guān)，毒性由小到大依次為地塞米松<甲潑尼龍和曲安奈德<乙曲安奈德和氫化可的松。也有證據(jù)表明鞘內(nèi)注射甲潑尼龍和地塞米松未發(fā)生明顯的粘連性蛛網(wǎng)膜炎。
