⊙作者：龐堅，石印玉，曹月龍，石瑛，詹紅生
骨關節(jié)炎病名源于外文“osteoarthritis”的翻譯。在西方，及至19世紀初ArchibaldEGarrod才將骨關節(jié)炎與類風濕性關節(jié)炎明確區(qū)分，但對骨關節(jié)炎較為清晰且獲公認的定義始于1986年美國風濕病學會，認為骨關節(jié)炎是“關節(jié)軟骨完整性受破壞，關節(jié)邊緣和軟骨下骨發(fā)生相應的病理改變而引起的關節(jié)癥候群”，膝關節(jié)是骨關節(jié)炎最常累及的部位之一。
在我國，中醫(yī)藥治療方法是膝骨關節(jié)炎治療體系的重要組成部分，中醫(yī)學對于該類疾病雖有數千年的理論與臨床實踐，卻無直接與西醫(yī)相對應的病名。伴隨著與西方醫(yī)學的接軌，中醫(yī)藥研究者逐漸接納并使用“骨關節(jié)炎”這一概念，該過程也是中醫(yī)學理論對新概念逐步不斷的吸納、再認識的過程。
1.1 “痹”之說
中醫(yī)界學者多將骨關節(jié)炎歸入“痹”的范疇?！氨浴笔滓娪凇秲冉洝??！端貑枴け宰C》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！庇帧吨胁亟洝ふ摫浴酚涊d：“痹者閉也。五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹?！薄栋Y因脈治·卷三》云：“痹者閉也，經絡閉塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝結關節(jié)，或重著難移……故名曰痹。”可見，不必“風寒濕”悉至，痰瘀等亦可成痹。
有研究者就1997年1月至2003年12月有關膝關節(jié)骨關節(jié)炎的167篇中醫(yī)期刊文獻進行分析整理，從中歸納膝骨關節(jié)炎常見的病機因子與證候類型，歸納出“瘀”“寒”“外濕”“風”“腎虛”是期刊文獻報道的最常見病機因子，而“氣滯血瘀證”“肝腎虧虛證”是文獻報道較常見證候類型。結合膝骨關節(jié)炎關節(jié)疼痛、功能障礙的臨床表現(xiàn)，可見將膝骨關節(jié)炎歸入“痹”的范疇有其依據。
1.2 “痿”之說
以膝骨關節(jié)炎患者從起病到進展，包含中間癥狀緩解期的全過程來看，疼痛的癥狀往往只在某一階段較為突出；而骨骼肌的萎縮和肌力降低即所謂的“痿弱不用”的臨床表現(xiàn)，一直持續(xù)甚至早于關節(jié)疼痛癥狀的出現(xiàn)便已開始。因此，部分學者認為膝骨關節(jié)炎當歸入“痿”的范疇。
痿證的記載，首見于《內經》?！端貑枴ゐ粽摗氛撌龅健拔迮K因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”“腎氣熱，則腰背不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。又“有所遠行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內伐，內伐則熱舍于腎。腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”。張從正認為“弱而不用者為痿”；吳崑則稱“痿與萎同”，指弱而不用之意。因而醫(yī)家多認為凡屬形體弱而不用的疾病，皆可歸為痿。是故，將膝骨關節(jié)炎歸入痿的范疇，亦具合理性。而現(xiàn)代基礎研究表明，在膝骨關節(jié)炎發(fā)病之前，關節(jié)周圍骨骼肌的肌力減退，肌肉萎縮業(yè)已開始發(fā)生；關節(jié)軟骨與軟骨下骨的退變也遠早于疼痛等臨床癥狀的出現(xiàn)，包括軟骨細胞功能數量的異常與軟骨基質的代謝失衡；而在關節(jié)退變早期，軟骨下骨發(fā)生高骨代謝性的骨質疏松樣改變，病理生理改變也符合痿“骨枯而髓減”“弱而不用”的特點。
1.3 “痿”“痹”并存
以發(fā)展的觀點來看，膝骨關節(jié)炎疾病常呈階段性的進展變化，在不同階段具有不同的病證特點。《醫(yī)學入門·外集》提出“痹久亦能成痿”。葉天士指出：“大凡邪中於經為痹，邪中於絡為痿，今痹痛全止，行走痿弱無力，經脈受傷，陽氣不為護持，法當溫養(yǎng)通補”，又提到“初病在經，久病入絡”“病久痛久則入血絡”?？梢娫诓〕滩煌A段，痹與痿是可相互轉化或并存的，并不是非此即彼。結合當代臨床實際情況，石印玉教授等提出該病屬本痿標痹的觀點，理論基點有下：其一，骨關節(jié)炎發(fā)病符合痿證特點。本病多發(fā)于中老年以后，女子六七，男子六八，肝氣衰，筋不能動，進而腎臟衰，形體皆極，臨床所見，呈筋急而攣，膝軟動作牽強等，病機上多有肝腎不足發(fā)病的基礎。其二，從疾病發(fā)展階段觀察，骨關節(jié)炎從早期至后期有痿的臨床表現(xiàn)。其三，在臨床治療上，從痿治骨關節(jié)炎也多能取效。認為骨關節(jié)炎屬標痹，因骨關節(jié)炎具有痹痛的臨床癥狀，“瘀”“寒”“濕”“風”常為誘因，病機特點是先痹后痿。因此從總體上講，膝骨關節(jié)炎當屬“本痿標痹、痹痿并存”。
骨關節(jié)炎病位通常被認為在骨而非軟骨，因此被命名為“osteo－arthritis”而非“chondral－arthritis”，及至今日骨關節(jié)炎被認為是以關節(jié)軟骨退變?yōu)椴±砗诵牡娜P節(jié)疾病。在我國，骨關節(jié)炎屬于“骨痹”或“骨痿”，亦是由于醫(yī)家認為病位在骨。
中醫(yī)骨傷科學以其研究對象決定在重視全身臟腑氣血的同時，尤其注重局部筋骨病變的診治。根據《素問·五藏生成》“諸筋者皆屬于節(jié)”的論述，筋指緊密連接于骨關節(jié)的一部分組織，如現(xiàn)代解剖學之關節(jié)囊、滑膜、肌腱、韌帶、肌筋膜、軟骨和椎間盤等組織；同時筋具有連接和約束骨節(jié)，主司運動，保護內臟等功能。
尚天裕教授提出“筋骨并重”原則，其中“筋”包含有肢體活動功能的意思。人體關節(jié)之所以能屈伸運動，主要依賴筋的收縮和弛張功能。筋附著于骨而聚于關節(jié)，在骨與骨的連接處，由筋加以包裹約束而形成關節(jié)，故《內經》云：“諸筋者，皆屬于節(jié)”“宗筋主束骨而利機關也?！薄秲冉洝分卸嗵幪岬剑骸敖罟菆浴薄敖罟莿艔姟薄敖罟锹∈ⅰ薄肮钦钊帷薄敖顢伖峭础钡葦⑹?，可見“筋”與骨骼關系密切。正常情況下，筋骨緊密相連，各歸其位，通過筋的“束骨”作用，維系著骨關節(jié)及其與周圍組織的正常結構關系，并完成生理范圍內的各種功能活動。
“膝為筋之府”，筋與關節(jié)尤其是膝關節(jié)的生理病理實有莫大干系。現(xiàn)代病理解剖學研究，膝關節(jié)炎以關節(jié)軟骨退變主要病理特點，同時病變累及關節(jié)全部組織，包括關節(jié)軟骨、肌肉、滑膜、關節(jié)囊、半月板及軟骨下骨，其中，除軟骨下骨其他組織外都歸屬于中醫(yī)學“筋”的范疇。
臨床診療中，除通過X線檢查可見骨質硬化增生改變外，體檢可發(fā)現(xiàn)的壓痛部位除關節(jié)間隙“骨縫”外，常見于滑囊、半月板、肌肉的止點等筋的部位，患者常伴有滑膜炎、半月板損傷、腘窩囊腫等骨外病變。MR技術在臨床的普及，也得以觀察到骨關節(jié)炎患者諸多軟組織與軟骨的改變。
綜上所述，筆者認為，“筋”是膝骨關節(jié)炎重要的發(fā)病部位?！敖睢薄肮恰鄙砩下?lián)系密切，病理上相互影響。以病機而言，筋屬肝，骨屬腎，肝腎同源，肝腎病變常并見且相互轉化，而筋骨也常見同病。由病癥可見，筋的病變包括筋的形態(tài)結構、空間位置或功能狀態(tài)發(fā)生異常改變，筋強、筋歪、筋斷、筋弛、筋縱、筋攣、筋長、筋縮等多種形式，直接影響“主束骨而利機關”功能，傷筋則骨不正，如股四頭肌肌力減弱或交叉韌帶的損傷都可致膝關節(jié)失穩(wěn)。
骨關節(jié)炎發(fā)病的重要因素是關節(jié)生物力學條件改變，在實驗研究中也常通過切斷部分韌帶造成關節(jié)失穩(wěn)骨關節(jié)炎動物模型。而骨折等病變，如影響關節(jié)面完整性與關節(jié)力線改變，也會引致軟骨退變。尤其在骨關節(jié)炎后期關節(jié)骨端膨大、軟骨丟失、關節(jié)間隙變窄失去對稱，為將關節(jié)維持在新平衡點上，關節(jié)周圍的韌帶與肌肉將承擔異于常態(tài)的力度，長時間的積累則帶來筋弛、筋攣、筋縮，結果令關節(jié)活動范圍受限。
由上可見，骨關節(jié)炎的病變累及“筋”“骨”，兩者密不可分，尤其“筋”的問題值得引起重視。
臨床治療是理論探討的回歸點與意義所在。通過探討理論結合臨床實踐與現(xiàn)代實驗研究，可見在骨關節(jié)炎的疾病過程中，“痹”“痿”并存，在內肝腎不足、經絡痹阻，在外則筋骨失和。
骨關節(jié)炎多起病于中老年，由“肝氣衰，筋不能動”進而“腎藏衰，形體皆極”，氣血虧虛，在體則“筋”“骨”失養(yǎng)，而見“弱而不用”“骨枯而髓虛”發(fā)為筋骨之痿；又氣血虛衰，血滯經澀，易受風寒濕侵襲或痰瘀留滯經絡，氣血行更失其暢，發(fā)為筋骨之痹，痹久亦可成痿。骨關節(jié)炎病程漫長，在治法上大多患者的多數時段宜益腎健骨，更宜柔肝養(yǎng)血潤筋；而在標“痹”突出的階段，宜于通絡開痹，或活血或祛風或散寒或除濕，對證投藥則宜。
內服藥物的優(yōu)點，在于可兼顧全身氣血經絡臟腑，由整體而治局部。骨關節(jié)疾病的特點是關節(jié)局部癥狀明顯，經絡氣血不貫、筋骨不和而有定位，針對關節(jié)局部的外治法?？色@效。
局部外治值得重視，理由如下：其一，局部治療如敷貼熏洗，定位明確，藥物可直達病所，熱敷能促血行暢通，舒緩筋絡；其二，手法治療既可改善局部氣血循行，亦可舒活經筋，緩解關節(jié)拘攣受限等，此作用內服藥物較難達到；其三，針灸治療既可改善局部氣血，止痛效果確切，也可調整全身內外臟腑經絡之氣，針刀治療可松解筋的粘連；其四，患者多屬中老年，常并患多種內科疾病，而局部外治可減輕患者內服藥造成的臟器負荷。
膝骨關節(jié)炎的外治當以筋為主要對象，從“筋”論治，平衡軟組織，減輕關節(jié)塌陷變形而致的功能活動障礙、減除疼痛，使筋柔骨正。此法治療應以緩解患者癥狀，改善關節(jié)功能為理念，反對消除骨質增生為目的的錯誤治療觀念。
骨關節(jié)炎病程長、病因復雜、并發(fā)癥多，采用單一治法常難以解決諸多問題。目前，對于中醫(yī)治法有效的研究多有報道，治療綜合運用也時見于文獻，但符合現(xiàn)代循證醫(yī)學原則的臨床試驗鮮有開展，尚難以確切評價各種中醫(yī)療法的作用與療效特點，更不用說合理的選擇多種療法聯(lián)合干預。多種療法并用，排列組合的變化不勝枚舉，如何根據個體特點，選擇有限度的合理治法，既能取得較好療效，又可降低治療費，值得思量。
因此，有必要在整理文獻基礎上，遵循中醫(yī)藥特點設計符合循證醫(yī)學原則的高質量臨床研究。研究內容既需驗證“內”“外”治法作用特點與優(yōu)勢，也需評價其安全性。在此基礎上去蕪存菁，擬訂、驗證與優(yōu)化中醫(yī)藥干預方案才存在可能。
參考文獻：略。
來源：《上海中醫(yī)藥大學學報》2011年1月第1期第25卷
