摘自:中華流行病學(xué)雜志，2020，4１（1）：6-8.
DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.01.002
前 言
本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T 1.1－2019《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》給出的規(guī)則起草。
本標(biāo)準(zhǔn)由中國健康管理協(xié)會歸口。
本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會慢性病預(yù)防與控制分會、中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心、解放軍總醫(yī)院健康管理研究院、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會健康風(fēng)險(xiǎn)評估與控制專業(yè)委員會、中國疾病預(yù)防控制中心、中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會慢病防治與管理專業(yè)委員會、中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所、中國非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會慢性病管理分會、海南博鰲縣域醫(yī)療發(fā)展研究中心、首都醫(yī)科大學(xué)、北京聯(lián)合大學(xué)、宜昌市疾病預(yù)防控制中心/宜昌市健康管理中心、北京翼生科技有限公司。
本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：趙文華、周脈耕、李紅、武陽豐、王卓群、董文蘭、趙艷芳、鄭文靜、亓?xí)?、王琦琦、霍勇、李星明、米生?quán)、張堅(jiān)、柳楨、徐勇、鄭延松、王維民、楊鵬。
本標(biāo)準(zhǔn)為首次發(fā)布。
慢性病健康管理規(guī)范
1 范圍
2 術(shù)語和定義
2.1 慢性病健康管理
health management
for chronic diseases
在收集個人健康信息的基礎(chǔ)上，對個體未來一定時(shí)間內(nèi)某種慢性病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測。在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的基礎(chǔ)上，針對生活方式和危險(xiǎn)因素制定個體化干預(yù)和行為校正計(jì)劃并實(shí)施，定期進(jìn)行跟蹤和效果評估。在效果評估的基礎(chǔ)上進(jìn)一步收集信息，進(jìn)入下一個循環(huán)。
在個體健康管理的基礎(chǔ)上，也可對服務(wù)人群信息進(jìn)行匯總和分析，并對人群的慢性病預(yù)防、治療和管理工作提出建議、指導(dǎo)和咨詢。
2.2 個人慢性病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測
individual risk prediction
of chronic diseases
3 慢性病健康管理流程
4 慢性病健康管理組成部分
4.1 個人健康信息收集與管理
包括姓名、性別、身份證號、出生年月、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、居住地址等。
包括心腦血管疾病、糖尿病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等主要慢性病的既往病史。
包括（外）祖父、（外）祖母、父親、母親、兄弟/姐妹、子女等直系親屬的慢性病患病情況。
包括膳食營養(yǎng)、身體活動、煙草使用、酒精使用、睡眠等情況。
包括精神壓力和焦慮等。
包括身高、體重、腰圍、心率、呼吸頻率等指標(biāo)。
包括血壓、心電圖、肺功能等指標(biāo)。
包括血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、C-反應(yīng)蛋白、肝功能、腎功能等。
對慢性病健康管理服務(wù)中所收集和產(chǎn)生的個人信息進(jìn)行妥善保管和維護(hù)，按級別授權(quán)使用。保護(hù)個人隱私，保障信息安全。
4.2 慢性病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測
在收集個人信息的基礎(chǔ)上，采用一定方法對個人未來一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生某種慢性病的可能性進(jìn)行預(yù)測，也可對個體未來發(fā)生慢性病并發(fā)癥或死亡的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測。依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測結(jié)果和患病狀況，將個人劃分為慢性病的一般個體、高危個體或患者。常見的慢性病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測方法包括指標(biāo)法和模型法。具體如下：
（1）指標(biāo)法是以慢性病主要危險(xiǎn)因素作為篩查指標(biāo)，明確各指標(biāo)的判定標(biāo)準(zhǔn)，滿足其中≥1種危險(xiǎn)因素指標(biāo)者，即判斷為慢性病高危個體。單一慢性病高危個體的判斷可在此基礎(chǔ)上結(jié)合單病特點(diǎn)，增加特異判斷指標(biāo)，并確定是否為單病高危個體。
（2）模型法是采用logistic回歸模型、Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型、灰色模型等方法，利用隊(duì)列研究或橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)構(gòu)建預(yù)測模型，并計(jì)算個體慢性病的發(fā)病概率。模型納入因素通常包括遺傳因素、既往病史、生活方式及行為危險(xiǎn)因素、體格測量指標(biāo)、臨床輔助檢查指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)等。
4.3 干預(yù)與治療
4.3.1一般個體
4.3.1.1 內(nèi)容
膳食營養(yǎng)、身體活動、煙草使用、酒精使用、心理、睡眠等方面。
4.3.1.2 方法
健康教育和健康促進(jìn)。
4.3.2 高危個體
4.3.2.1 內(nèi)容
針對個人的生活方式及行為危險(xiǎn)因素，結(jié)合個人健康需求及意愿，優(yōu)先選擇≥1種危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)及行為校正。包括膳食營養(yǎng)、身體活動、煙草使用、酒精使用、心理、睡眠等方面。
4.3.2.2 方法
4.3.2.2.1
4.3.2.2.2
4.3.3 慢性病患者
4.3.3.1 內(nèi)容
主要包括：
（1）針對個人生活方式及行為危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面?zhèn)€體化干預(yù)及校正，包括膳食營養(yǎng)、身體活動、煙草使用、酒精使用、心理、睡眠等方面；
（2）個體化藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等臨床治療。
4.3.3.2 方法
4.3.3.2.1
4.3.3.2.2 臨床治療
通過系列健康教育課程教給患者自我管理所需知識、技能、信心及與醫(yī)生交流的技巧，來幫助慢性病患者在得到醫(yī)生更有效的支持下，主要依靠患者自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題。形式可以采用“自我管理小組”的方式定期開展活動，小組成員主要由患者組成，按分工可包含組長、副組長和組員，人數(shù)以10～15人為宜。
4.3.4 定期隨訪
4.3.4.1 對象
4.3.4.2 內(nèi)容
4.3.4.3 方式
4.3.4.4 頻率
隨訪頻率為：
（1）對于一般個體，每年隨訪≥1次；
（2）對于高危個體至少每3個月隨訪1次；
（3）對于患者根據(jù)臨床規(guī)范進(jìn)行。
4.4 隨訪及效果評估
主要包括：
（1）個人健康知識知曉情況；
（2）個人行為危險(xiǎn)因素改變情況；
（3）個人體格測量、實(shí)驗(yàn)室檢測及臨床輔助檢測指標(biāo)變化情況；
（4）個體慢性病發(fā)生危險(xiǎn)程度變化情況；
（5）個體慢性病并發(fā)癥發(fā)生情況；
（6）個體對服務(wù)的依從性情況；
（7）個體對服務(wù)的滿意度等。
5 信息系統(tǒng)
5.1 組成
5.2 功能
5.2.1 健康信息與收集管理模塊主要功能包括收集、儲存?zhèn)€人健康數(shù)據(jù)，并作為其他模塊的信息來源，應(yīng)具備數(shù)據(jù)錄入、查詢、瀏覽、修改及個人信息匯總等功能，并將個人健康信息以時(shí)間序列的形式進(jìn)行管理，實(shí)現(xiàn)對個人健康改善狀況進(jìn)行跟蹤及效果評估。
5.2.2 慢性病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模塊應(yīng)能與健康信息收集與管理模塊對接，能利用慢性病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測相關(guān)方法對個人發(fā)生心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和癌癥等主要慢性病的可能性進(jìn)行預(yù)測，并提供報(bào)告。
5.2.3 干預(yù)與治療支持模塊能提供個體化生活方式和危險(xiǎn)因素校正處方，能向醫(yī)生提供服務(wù)對象個人信息匯總報(bào)告，并可向服務(wù)對象提供健康指導(dǎo)。
5.2.4 隨訪評估模塊主要功能包括實(shí)現(xiàn)自動提醒、在線隨訪、跟蹤個人健康狀況、評估個人健康改善效果等，并與下一循環(huán)的服務(wù)相銜接。
6 服務(wù)人群信息匯總、
分析與利用
