桂附地黃丸與金匱腎氣丸臨床應(yīng)用探討
路軍章 張蕾
中國人民解放軍總醫(yī)院中醫(yī)科
摘要：桂附地黃丸和金匱腎氣丸均為溫補腎陽之經(jīng)典方劑，臨床應(yīng)用極為廣泛，但目前市場上由于此二藥生產(chǎn)廠家不同，命名混亂，常被混淆，文章對北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠生產(chǎn)的桂附地黃丸和金匱腎氣丸進行對比，從文獻方解、辨證要點、適應(yīng)病癥、應(yīng)用體會、注意事項5個方面對此二藥進行初步探討，以期對臨床正確使用有所裨益。
《中華人民共和國藥典》(2010年版)一部所載桂附地黃丸組成即仲景金匱腎氣丸，而《中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)·中藥成方制劑》第二十冊所載金匱腎氣丸實乃嚴氏濟生腎氣丸。
目前市場上此二藥由于生產(chǎn)廠家不同，命名比較混亂，經(jīng)常會有名稱相同而成分不同的情況，本文所述此二藥均由北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠生產(chǎn)桂附地黃丸成分為肉桂、附子(制)、熟地黃、山茱萸 (制 )、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉，輔料為蜂蜜每丸重9g。金匱腎氣丸成分為：干地黃、山藥、山茱萸 (酒炙)、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、附子 (炙)、牛膝 (去頭)、車前子(鹽炙 )，每丸重6g。此二藥均為溫補腎之經(jīng)典方劑，臨床應(yīng)用極為廣泛，但同中有異，本文將從文獻方解、辨證要點、適應(yīng)病癥、應(yīng)用體會、注意事項5個方面對此二藥進行初步探討，以期對臨床正確使用有所裨益。
文獻方解
1．桂附地黃丸 此方源自《金匱要略》腎氣丸。由肉桂、附子 (制 ) 、熟地黃、山茱萸 (制 )、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉組成。功能溫補腎陽，治腎陽不足而致的腰酸腳軟，少腹拘急，小便不利，及腳氣，痰飲，消渴，轉(zhuǎn)胞等癥。
《千金方衍義曰：“本方為治虛勞不足，水火不交，下元虧損之首方。專用附、桂蒸發(fā)津氣于上，地黃滋培陰血于下，萸肉澀肝腎之精，山藥補黃庭之氣，丹皮散不歸經(jīng)之血，茯苓守五臟之氣，澤瀉通膀胱之氣化。《醫(yī)方集解》釋曰：“熟地滋陰補腎，生血生精；山茱溫肝逐風(fēng)，澀精秘氣；丹瀉君相之伏火，涼血退蒸；山藥清虛熱于肺脾，補脾固腎；茯苓滲脾中濕熱而通腎交心；澤瀉瀉膀胱水邪，而聰耳明目”。“惟附子、肉桂能入腎命之間而補，故加入六味丸中，為補火之劑”?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也”。其目的在于“益火之源，以消蔭翳”。方中澤瀉、茯苓利水滲濕，牡丹皮清瀉肝火，與溫補腎陽藥相配，意在補中寓瀉，以使補而不膩，達到“陰中求陽”，正如張景岳所說：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。
2．金匱腎氣丸此方即濟生腎氣丸，又名資生腎氣丸、加味腎氣丸。出《濟生方》。由干地黃、山藥、山茱萸 (酒炙 )、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、附子 (炙 )、牛膝 (去頭) 、車前子 (鹽炙) 10味藥組成?！爸文I虛腰重，腳腫，小便不利”。
明代張：“地黃、山藥、牡丹皮，以養(yǎng)陰中之真水。山茱萸、肉桂，附子，以化陰中之真氣。茯苓、澤瀉、車前子、牛膝，以利陰中之滯，能使氣化于精，即所以治肺也。補而不滯，利而不伐，治虛水方，更無有出其右者”
辨證指導(dǎo)
1． 桂附地黃丸和金匱腎氣丸的共同辨證要點
此二藥所治病癥共同病機都是腎陽虛，舌體胖大或舌質(zhì)淡嫩，舌苔薄白或水滑，脈沉細或無力是辨證必備條件。其次腎陽虛的癥狀主要有畏寒肢冷(或伴有小腹怕冷，大便溏稀 ) 、性及生殖功能減退 (出現(xiàn)陽痿、早泄、遺精、性冷淡、甚至導(dǎo)致男女不育不孕等 )、腰膝酸痛、喘促等癥狀?；蛴兄T癥但見—二癥便是，不必悉具。
2 ．桂附地黃丸和金匱腎氣丸的鑒別要點
桂附地黃丸用肉桂配熟地黃，金匱腎氣丸用桂枝配生地黃，且多牛膝、車前子二藥。生地黃性寒涼，而熟地黃性溫，肉桂味辛甘，性大熱，長于納氣，引火歸原，守而不走，為治命門火衰之要藥，桂枝味辛甘而溫通經(jīng)脈、走而不守，助陽化氣之力較強，故桂附地黃丸溫性明顯強于金匱腎氣丸，其溫補。腎陽的作用更強；而金匱腎氣丸在補腎陽的同時更加偏于化氣利小便，利水之功遠大于桂附地黃丸。對于腎陽虛而水腫，小便不利之癥效果更好。徐大椿稱此方為“俾腎臟陽回則濕不妄行，而蓄泄有權(quán)，浮腫、泄瀉無不退矣。此補火利水之劑，為。腎虛腫瀉之方”。
臨床辨證時鑒別要點在于小便利與不利。“腎者水臟，主津液”，腎陽虛不能氣水液不能下輸膀胱，出現(xiàn)小便不利(量少) ，或外溢于肌膚為水腫，或聚飲于肺為喘咳，或走大腸而發(fā)為泄瀉，此時用金匱腎氣丸；《醫(yī)略六書·雜病證治》曰：…腎臟陽虛不能統(tǒng)濕，而淫溢中外，泌別無權(quán)，故浮腫、泄瀉、小便短少焉。此補火利水之劑，為腎虛腫瀉之方”。腎陽虛失去蒸騰作用，不能使水之清者上升，則水液由腎直趨膀胱，輕者尿頻、小便清長，重則出現(xiàn)飲一尿一，甚至消渴，此時用桂附地黃丸。另外，腎陽虛，開闔失司，關(guān)門不利，則出現(xiàn)小便淋漓不暢、點滴而下甚者癃閉，宜用金匱。腎氣丸；關(guān)門失闔，則出現(xiàn)遺尿或尿失禁，宜用桂附地黃丸。
應(yīng)用體會
1． 老年病兼有腎陽虛證，可以辨證使用此二藥
我國已步人老齡化社會，衰老既是一種病理變化，又是一種不可避免的生理過程。衰老與腎密切相關(guān)，腎氣虛損是衰老的根本原因。張景岳認為，“命門為元氣之根，為水火之宅，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”；“五臟之真，唯腎為根”。人到老年，由于腎氣衰弱，不足以滋養(yǎng)五臟六腑，致使人體正常的生理功能減退，乃至出現(xiàn)病理變化，從而導(dǎo)致老年病的發(fā)生。
老年患者臨床多表現(xiàn)有腰酸、腿軟、耳嗚、健忘、疲乏易倦、怕冷、夜尿多、尿后余瀝未盡、性欲減退等一系列腎氣虛乃至腎陽虛之象，而桂附地黃丸與金匱腎氣丸為補腎氣補腎陽的經(jīng)典藥物，同時兼有健脾益氣養(yǎng)肝補血之功，如《醫(yī)經(jīng)溯洄集》著：'八味丸以地黃為君，而以余藥佐之，非止為補血之劑，蓋兼補氣也。氣者，血之母，東垣所謂陽旺則能生陰血者此也。夫其用地黃為君者，大補血虛不足與補腎也；用諸藥佐之者，山藥之強陰益氣；山茱萸之強陰益精而壯元氣；白茯苓之補陽長陰而益氣；牡丹皮之瀉陰火，而治神志不足；澤瀉之養(yǎng)五臟，益氣力，起陰氣，而補虛損五勞，桂、附立補下焦火也。由此觀之，則余之所謂兼補氣者，非臆說也”。因此這兩種藥物可以作為很多老年病的輔助用藥。
2． 對于年過40之人，可作為預(yù)防性用藥
《素問·上古天真論》曰：“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更；二八腎氣盛……三八腎氣平均……五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰”，突出說明腎的精氣主宰人類的生長、發(fā)育、成熟和死亡的整個生命過程。4 0歲以后，腎氣開始逐漸衰退，此時大多數(shù)人可能尚無明顯癥狀，但中醫(yī)非常重視治未病，也就是未病先防，這時服藥效果更好，可以延緩衰老。
現(xiàn)代臨床應(yīng)用
據(jù)現(xiàn)代藥理研究，桂附地黃丸有效參與下丘腦的調(diào)節(jié)，作用于下丘腦垂體腎上腺素軸，性腺軸，增強上述兩軸的功能，涉及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制，改善內(nèi)分泌，同時有降血糖、降血脂、增強免疫功能、擴展中樞性及末梢性血管、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)作用、延緩衰老等作用。金匱腎氣丸的主要藥理作用有調(diào)節(jié)膀胱內(nèi)壓力，改善腎功能、利尿，改善代謝，改善神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)免疫等。
文獻報道男性精子缺乏癥患者以桂附地黃丸內(nèi)服，連服3個月，女方妊娠占2 1．2 ％；12 1例特發(fā)性造精功能低下的男性不育癥患者用桂附地黃丸內(nèi)服，3 個月為1個療程，女方妊娠者占34．6％。
岳英等用桂附地黃丸治療精神分裂癥患者使用抗精神病藥物后出現(xiàn)的高催乳素血癥，血清催乳素濃度下降2 0．1％。
吳佳寅用濟生腎氣丸治療前列腺炎，對照組用適普泰，兩組總有效率分別為87．88％， 54．69 ％，治療組患者排尿癥狀明顯緩解。
田利軍等”用濟生腎氣丸治療特發(fā)性水腫，總有效率9 4％。應(yīng)姿用濟生腎氣丸治療女性功能性水腫，總有效率95．6％。
王琳用金匱腎氣丸治療糖尿病 (對照組優(yōu)降糖 )，治療組和對照組有效率分別為94．32％， 83 ．8 2 ％。黃召誼等用金匱腎氣丸治療糖尿病，對照組給予格華止合舒降之治療，結(jié)果治療前后兩組組內(nèi)比較，血糖、血脂、脂聯(lián)素、瘦素、游離脂肪酸、血清一氧化氮及血漿內(nèi)皮素差異有顯著性意義(P <>．05 ) ，兩組之間同期比較差異無顯著性意義。提示用金匱腎氣丸治2型糖尿病合并高脂血癥患者，能有效地降低血糖，調(diào)節(jié)血脂，增加一氧化氮、脂聯(lián)素及瘦素水平，降低血漿內(nèi)皮素和游離脂肪酸的水平。
劉輝在基礎(chǔ)治療哮喘急性癥狀緩解后中藥組采用金匱腎氣丸輔助治療，對照組無其他輔助治療。結(jié)果：中藥組總有效率96．43 ％，對照組總有效率80．00％，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<>．01) 。
孟慶芳等治療肝硬化腹水對照組用肝泰樂，治療組在此基礎(chǔ)上加用中成藥大黃蟄蟲丸、附子理中丸、金匱腎氣丸，治療組和對照組總有效率分別為86．49％， 59．46％。
趙振等口服金匱腎氣丸治療老年輕度認知功能障礙，對照組口服尼莫地平片，3 個月為1個療程，采用神經(jīng)心理檢測量表評估病人的認知功能，結(jié)果兩組認知功能均有改善，治療組優(yōu)于對照組 (P<>．05 ) 。
注意事項
此二藥偏于溫補，如有口干口渴，舌紅無苔或少苔少津等陰虛火旺之證或者口苦、脘腹脹滿、便秘、舌苔黃膩等肝火、痰熱、食積之證禁用。
桂附地黃丸因含附子，有外感表證者禁用。因附子為妊娠禁忌藥，孕婦忌服。因與白及、白蘞、半夏、川貝、浙貝及瓜蔞“相反”，不能與以上藥物及其中成藥 (如牛黃清心丸、柏子養(yǎng)心丸、香砂養(yǎng)胃丸等 ) 同時使用。同理，桂附地黃丸因含肉桂，與赤石脂“相畏”，故不能與赤石脂及其中成藥 (如安神贊育丸、抱龍丸等) 合用。
此外，現(xiàn)代研究肉桂、山茱萸均含有鞣質(zhì)成分，與磺胺藥合用可增加肝毒性及腎臟損害；山茱萸含有有機酸，與水楊酸類藥 (如消炎痛) 合用，可增加后者在腎臟的重吸收，加重腎毒性；含鉀量較高的澤瀉如與洋地黃藥物合用，降低后者效力，影響治療效果；如與保鉀利尿藥合用 (如安體舒通、氨苯喋啶)則會導(dǎo)致高血鉀；含生物堿的附子、澤瀉等如與阿托品、氨茶堿、咖啡因等合用，會致毒性增加，與氨基糖苷類抗生素 (如慶大霉素、丁胺卡那霉素)合用，可增加后者對聽神經(jīng)的毒性。因此與含有以上成分的西藥應(yīng)盡量避免同用。
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( 收稿日期： 20 11年11月 20 日)
