學(xué)習(xí)綱要
1.掌握萎縮、肥大、化生、變性、壞死、壞疽、機(jī)化、肉芽組織的概念
2.掌握細(xì)胞水腫和脂肪變性的病理變化、壞死的類型及病理變化、肉芽組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能、創(chuàng)傷愈合的類型及其特點(diǎn)
3.熟悉
玻璃樣變的類型、壞死的結(jié)局及各種組織的再生能力
4.了解萎縮的類型、各種組織的再生過程、骨折愈合過程及影響創(chuàng)傷愈合的因素
正常機(jī)體器官、組織和細(xì)胞對(duì)不斷變化的內(nèi)、外環(huán)境能做出及時(shí)的反應(yīng)，以保證細(xì)胞和組織的正常功能，維護(hù)細(xì)胞、器官乃至整個(gè)機(jī)體的生存。當(dāng)內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，或在各種輕微但持久的致?lián)p傷因素的作用下，機(jī)體可通過改變其自身的代謝、功能和結(jié)構(gòu)加以調(diào)整，以維持細(xì)胞在新環(huán)境下的活力和功能，這種非損傷性應(yīng)答反應(yīng)稱為適應(yīng)（adaptation），適應(yīng)在形態(tài)上表現(xiàn)為萎縮、肥大、增生和化生。如致?lián)p傷因素較強(qiáng)，超過了組織、細(xì)胞的適應(yīng)能力時(shí)，則引起損傷（injury）。較輕的損傷（變性）是可復(fù)性的，即引起損傷的原因去除后，受損細(xì)胞的代謝、功能和結(jié)構(gòu)可逐漸恢復(fù)正常；如致?lián)p傷因素很強(qiáng)或持續(xù)存在，則引起不可復(fù)損傷，即細(xì)胞死亡。機(jī)體對(duì)損傷造成的組織缺損具有修補(bǔ)、恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能的能力。
第一節(jié)細(xì)胞和組織的適應(yīng)
一、萎縮
發(fā)育正常的實(shí)質(zhì)細(xì)胞體積變小稱為萎縮（atrophy）。細(xì)胞萎縮可導(dǎo)致相應(yīng)組織、器官的體積縮小。萎縮的器官除實(shí)質(zhì)細(xì)胞體積變小外，常伴細(xì)胞數(shù)目的減少。多見于肌肉、骨骼、中樞神經(jīng)及生殖器官等，通常是由于細(xì)胞的功能活動(dòng)降低、血液及營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，以及神經(jīng)、內(nèi)分泌刺激減少等引起。
（一）類型
萎縮可分為生理性萎縮和病理性萎縮兩類：
1. 生理性萎縮人體的許多組織和器官隨年齡的增長而逐漸發(fā)生萎縮，這種萎縮稱生理性萎縮。如幼兒階段臍血管的萎縮、青春期后胸腺的萎縮，以及絕經(jīng)后卵巢、子宮和乳腺的萎縮等，均屬生理性萎縮。
2. 病理性萎縮按其發(fā)生原因的不同可分為以下幾種。
（1）營養(yǎng)不良性萎縮：可由全身性或局部因素引起。全身營養(yǎng)不良性萎縮見于長期饑餓、消化道梗阻、慢性消耗性疾病及惡性腫瘤等，由于蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或消耗過多引起全身器官萎縮，這種萎縮常按順序發(fā)生，即脂肪組織首先發(fā)生萎縮，其次是肌肉，再其次是肝、脾、腎等器官，而心、腦的萎縮發(fā)生最晚。局部營養(yǎng)不良性萎縮常因局部慢性缺血引起，如腦動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦萎縮（圖1-1）。
圖1-1 腦萎縮（大體）
腦回變窄，腦溝變寬（右側(cè)）
（2）壓迫性萎縮：器官或組織長期受壓后，由于其代謝減慢而逐漸發(fā)生萎縮，如各種原因造成尿路梗阻時(shí)，因腎盂積水，腎實(shí)質(zhì)長期受壓可引起萎縮（圖1-2）。引起這種萎縮的壓力無需過大，關(guān)鍵是一定的壓力持續(xù)存在。
圖1-2 腎壓迫性萎縮（大體）
長期腎盂積水引起腎實(shí)質(zhì)萎縮變薄（箭頭處為輸尿管結(jié)石）
（3）廢用性萎縮：是由于長期工作負(fù)荷減少而引起的萎縮，如骨折后，久臥不動(dòng)的肢體肌肉因代謝減慢可逐漸發(fā)生萎縮（圖1-3）。
圖1-3 肌纖維萎縮PTAH×100
圖示部分肌纖維（中間）體積縮小
（4）去神經(jīng)性萎縮：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，其所支配的器官、組織可發(fā)生萎縮，如脊髓灰質(zhì)炎所致的下肢肌肉萎縮。
（5）內(nèi)分泌性萎縮：內(nèi)分泌功能低下可引起相應(yīng)靶器官萎縮，如垂體前葉切除、腺垂體腫瘤或缺血引起垂體功能低下時(shí)，病人的甲狀腺、腎上腺、性腺等器官因缺乏激素刺激而萎縮（圖1-4）。
圖1-4 睪丸萎縮（大體）
右圖是萎縮的睪丸，比左側(cè)正常的睪丸小得多
（二）萎縮的病理變化
萎縮的原因各異，但形態(tài)改變基本相似。肉眼觀察，萎縮的器官體積均勻性縮小，重量減輕，質(zhì)地變硬。腦萎縮時(shí)，除體積縮小、重量減輕外，腦回變窄，腦溝變寬，切面皮質(zhì)變薄。鏡下觀，萎縮器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞體積變小、數(shù)量減少，而間質(zhì)纖維組織和脂肪組織往往出現(xiàn)不同程度的增生，以維持原器官的正常外觀。
（三）萎縮對(duì)機(jī)體的影響
萎縮的器官或組織代謝減慢、功能降低，但萎縮是一種可復(fù)性變化，輕度萎縮，當(dāng)原因去除后，萎縮的器官、組織、細(xì)胞可逐漸恢復(fù)原狀；如病變持續(xù)進(jìn)展，萎縮的細(xì)胞可發(fā)展成細(xì)胞死亡。
二、肥大
細(xì)胞、組織和器官的體積增大稱為肥大（hypertrophy）。組織、器官的肥大通常是由于實(shí)質(zhì)細(xì)胞的體積增大所致，可伴有細(xì)胞數(shù)量的增多。肥大可分為生理性和病理性肥大。
1. 生理性肥大如妊娠時(shí)的子宮肥大、哺乳期的乳腺肥大，這是由于內(nèi)分泌激素作用于靶器官，使細(xì)胞內(nèi)蛋白合成增加，引起細(xì)胞體積增大所致，又稱內(nèi)分泌性肥大；運(yùn)動(dòng)員的肢體肌肉肥大也屬生理性肥大。
2. 病理性肥大疾病引起的組織、器官體積增大稱病理性肥大，如高血壓病時(shí)引起的左心室肥大（圖1-5）、一側(cè)腎摘除后對(duì)側(cè)腎的肥大、慢性腎小球腎炎晚期殘存腎單位的肥大等，其發(fā)生通常是由于相應(yīng)器官或組織的功能負(fù)荷長期代償性增強(qiáng)引起，故也可稱代償性肥大。
圖1-5 高血壓性心臟?。ù篌w）
圖示左心室肥厚達(dá)2.2cm（正常0.9～1.2 cm）
肥大的細(xì)胞合成代謝增加，功能增強(qiáng)，通常具有代償意義。若肥大的器官超過其代償限度時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)失代償，導(dǎo)致相應(yīng)器官功能衰竭。
三、增生
器官或組織的實(shí)質(zhì)細(xì)胞數(shù)量增多稱為增生（hyperplasia）。增生可致相應(yīng)組織、器官肥大。細(xì)胞增生是由于各種原因引起有絲分裂活動(dòng)增強(qiáng)的結(jié)果，原因消除后增生可自行停止。增生也可分為生理性和病理性增生。
1. 生理性增生常由激素刺激靶細(xì)胞引起，又稱激素性增生，如育齡婦女增殖期子宮內(nèi)膜的增生、哺乳期乳腺的增生、妊娠期子宮平滑肌的增生等。
2. 病理性增生包括①再生性增生：組織損傷時(shí)，可通過損傷周圍健康細(xì)胞的再生而修復(fù)，使之在功能和結(jié)構(gòu)上基本恢復(fù)正常，如皮膚手術(shù)創(chuàng)口處的上皮和肉芽組織增生；②代償性增生：如部分肝臟切除后殘存肝細(xì)胞的增生；③內(nèi)分泌性增生：內(nèi)分泌異?？梢鸢衅鞴偌?xì)胞增生，如雌激素過多引起子宮內(nèi)膜過度增生（圖1-6）及乳腺導(dǎo)管上皮增生，老年男性的前列腺增生癥、缺碘時(shí)通過反饋機(jī)制引起的甲狀腺濾泡上皮增生等，均屬內(nèi)分泌性增生。
圖1-6 子宮內(nèi)膜增生（大體）
子宮內(nèi)膜彌漫性增厚，呈息肉狀突向?qū)m腔
細(xì)胞增生通常是彌漫性的，可導(dǎo)致相應(yīng)的組織、器官體積均勻性增大，但內(nèi)分泌性增生常導(dǎo)致乳腺、前列腺、甲狀腺等呈結(jié)節(jié)狀增大（圖1-7）。
圖1-7 前列腺增生（大體）
前列腺增大呈結(jié)節(jié)狀（正常前列腺直徑約3～4cm）
四、化生
一種分化成熟的組織轉(zhuǎn)化為另一種分化成熟組織的過程稱為化生（metaplasia）?；⒎鞘怯梢环N分化成熟的細(xì)胞直接轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N成熟的細(xì)胞，而是由較幼稚的細(xì)胞（具有分裂能力的未分化間葉細(xì)胞和上皮的儲(chǔ)備細(xì)胞）通過增生轉(zhuǎn)變的結(jié)果?；饕娪谏掀そM織，也可見于結(jié)締組織，但化生只發(fā)生在同源組織之間，即一種上皮組織可轉(zhuǎn)化為另一種上皮組織，一種結(jié)締組織可轉(zhuǎn)化為另一種結(jié)締組織，但上皮組織不能轉(zhuǎn)化為結(jié)締組織。
1. 鱗狀上皮化生最為常見。多發(fā)生于氣管和支氣管粘膜，如慢性支氣管炎時(shí)，原支氣管內(nèi)襯的假復(fù)層纖毛柱狀上皮可轉(zhuǎn)化為復(fù)層鱗狀上皮，稱鱗狀上皮化生（簡稱鱗化）（圖1-8）。鱗狀上皮化生還可見于慢性宮頸炎時(shí)的宮頸管粘膜、慢性膽囊炎及膽石癥時(shí)的膽囊粘膜、腎盂結(jié)石的腎盂粘膜等。鱗狀上皮化生是一種適應(yīng)性表現(xiàn)，通常是可復(fù)性的，但若持續(xù)存在，則有可能成為鱗狀細(xì)胞癌的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。
圖1-8 鱗狀上皮化生HE×100
右上為假復(fù)層纖毛柱狀上皮，左側(cè)為化生的鱗狀上皮
2. 腸上皮化生常見于胃，如慢性萎縮性胃炎時(shí)，部分胃粘膜上皮被腸型粘膜上皮所取代，稱腸上皮化生（圖1-9）。這種化生也見于胃潰瘍及胃糜爛后粘膜再生時(shí)。腸上皮化生也可成為胃腺癌發(fā)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。
圖1-9 慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生HE×200
胃粘膜上皮被腸型粘膜上皮所取代
3. 間葉組織之間的化生如在正常不形成骨的部位，纖維母細(xì)胞可轉(zhuǎn)變?yōu)楣悄讣?xì)胞或軟骨母細(xì)胞，形成骨或軟骨。
第二節(jié)細(xì)胞和組織的損傷
一、細(xì)胞和組織損傷的原因
1. 缺氧缺氧是導(dǎo)致細(xì)胞和組織損傷最常見的原因，常見于動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈內(nèi)血栓形成引起的缺血性缺氧、靜脈回流受阻引起的淤血性缺氧，也可見于貧血、CO中毒及心力衰竭等。
2. 化學(xué)因素包括外源性和內(nèi)源性化學(xué)性致病因素。外源性化學(xué)致病因素指某些化學(xué)毒物（如
四氯化碳）、藥物（如抗癌藥）；內(nèi)源性化學(xué)致病因素指體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物（如尿素、自由基等）。
3. 物理因素包括機(jī)械力、高溫、低溫、電離輻射、氣壓變化等。
4.生物因素如細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體、衣原體、支原體、螺旋體及寄生蟲等。
二、細(xì)胞和組織損傷的形態(tài)學(xué)改變
（一）變性
由于組織細(xì)胞代謝障礙，在細(xì)胞漿內(nèi)或細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)或原有正常物質(zhì)數(shù)量顯著增多的一類形態(tài)改變，稱為變性（degeneration）。變性有多種類型，常以顯著增多或異常的沉積物來命名。
1. 細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫（cellular swelling）是一種最常見的、較輕的變性，好發(fā)于代謝旺盛、線粒體豐富的器官，如心、肝、腎等器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞。
（1）原因和發(fā)生機(jī)制：引起細(xì)胞水腫的主要原因是缺氧、感染和中毒。其發(fā)生機(jī)制是，缺氧、感染或中毒等引起線粒體損傷，使
ATP生成減少而致細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，細(xì)胞膜上的Na+- K+泵對(duì)
電解質(zhì)的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Na+、水增多而致細(xì)胞腫脹。
（2）病理變化：肉眼觀，發(fā)生細(xì)胞水腫的臟器體積增大，包膜緊張，顏色蒼白而無光澤，似沸水燙過一樣。光鏡下觀，輕者水腫的細(xì)胞體積增大，胞漿內(nèi)出現(xiàn)許多紅染的細(xì)小顆粒（圖1-10）（電鏡下此即腫脹的線粒體）；細(xì)胞水腫進(jìn)一步發(fā)展可使細(xì)胞體積明顯增大，胞漿疏松淡染，稱胞漿疏松化；重度的細(xì)胞水腫，使整個(gè)細(xì)胞膨大如氣球，胞漿透明，稱氣球樣變（圖1-11）。
圖1-10 腎近曲小管上皮細(xì)胞水腫HE×400
腎近曲小管上皮細(xì)胞漿內(nèi)有許多紅染的細(xì)小顆粒
圖1-11 急性普通性病毒性肝炎HE×200
肝細(xì)胞體積增大，胞漿疏松淡染（胞漿疏松化）；
部分肝細(xì)胞膨大如氣球，胞漿透明（氣球樣變）
（3）臨床意義：細(xì)胞水腫通常為細(xì)胞的較輕度損傷，可使細(xì)胞的功能降低，如心肌細(xì)胞水腫可使心肌的收縮力降低。細(xì)胞水腫是一種可復(fù)性損傷，當(dāng)原因去除后，其功能、結(jié)構(gòu)均可逐漸恢復(fù)正常，但如細(xì)胞水腫的原因持續(xù)存在，病變可進(jìn)一步發(fā)展，形成脂肪變性甚至壞死。
2. 脂肪變性非脂肪細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)脂滴或脂滴明顯增多，稱為脂肪變性（fatty degeneration）。脂肪變性大多見于代謝旺盛、耗氧多的器官，如肝、腎、心等，引起脂肪變性的原因是營養(yǎng)障礙、嚴(yán)重感染、慢性持續(xù)缺氧或中毒。
（1）肝脂肪變性：肝是脂肪代謝的主要器官，因此肝脂肪變性最常見。肉眼觀，輕度肝脂肪變性時(shí)可無明顯改變；中、重度的脂肪變性稱為脂肪肝，表現(xiàn)為肝體積增大，邊緣變鈍，顏色變淡黃，質(zhì)較軟，切面隆起，邊緣外翻，有油膩感（圖1-12）。鏡下觀，在HE染色的切片中，肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大小不等、境界清楚的空泡（脂滴在制作切片中被
酒精、
二甲苯等脂溶劑溶解），起初多見于核的周圍，以后分散于整個(gè)胞漿中，嚴(yán)重時(shí)可融合成一個(gè)大空泡，將核擠到細(xì)胞一邊，酷似脂肪細(xì)胞（圖1-13）。因胞漿內(nèi)出現(xiàn)空泡除脂肪變性外，還可見于細(xì)胞水腫和細(xì)胞內(nèi)糖原沉積，故確定脂肪須用冷凍切片做蘇丹Ⅲ或鋨酸染色（蘇丹Ⅲ將脂肪染成橘紅色，鋨酸將其染成黑色）。
圖1-12 肝脂肪變性（大體）
肝體積增大，顏色變黃
圖1-13 肝脂肪變性HE×100
肝細(xì)胞內(nèi)有大量大小不等、境界清楚的脂肪空泡
脂肪變?cè)诟涡∪~內(nèi)的分布與病因有一定關(guān)系。慢性肝淤血時(shí)，肝小葉中央?yún)^(qū)缺氧較重，故脂肪變首先發(fā)生在中央?yún)^(qū)；磷中毒時(shí)，脂肪變常累及肝小葉周邊區(qū)，因該區(qū)肝細(xì)胞對(duì)磷中毒更敏感；嚴(yán)重的中毒和急性傳染病常累及全部肝細(xì)胞。
血液中的
脂肪酸進(jìn)入肝細(xì)胞漿后，經(jīng)多條途徑代謝，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均可導(dǎo)致肝細(xì)胞的脂肪變性。如：①肝細(xì)胞內(nèi)
脂肪酸增多：高脂飲食可使血液中
脂肪酸增多；機(jī)體缺氧所致的肝細(xì)胞內(nèi)糖酵解加強(qiáng)生成的乳酸可轉(zhuǎn)化為多量
脂肪酸；肝細(xì)胞內(nèi)脂肪酸的氧化功能低下可使肝細(xì)胞內(nèi)脂肪酸增多；②酗酒：酗酒可致磷酸甘油增多而促進(jìn)甘油三酯的合成；③脂蛋白合成障礙：缺氧、營養(yǎng)不良，或化學(xué)毒物（如
四氯化碳）抑制某些酶的活性，使脂蛋白合成障礙，不能將脂肪運(yùn)輸出去，造成脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)堆積。
（2）心肌脂肪變性：心肌脂肪變性多發(fā)生在左心室的心內(nèi)膜下，常由嚴(yán)重貧血和中毒引起。肉眼可見心內(nèi)膜下，尤其是乳頭肌處出現(xiàn)大致橫行的黃色條紋，與正常的紅色心肌相間排列，狀似虎皮的斑紋，故有“虎斑心”之稱。鏡下觀，脂肪空泡較細(xì)小，常位于心肌細(xì)胞核附近，呈串珠狀排列。
3.
玻璃樣變
玻璃樣變（hyaline change）又稱透明變性（hyaline degeneration），是指在結(jié)締組織、血管壁或細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)均質(zhì)紅染、毛
玻璃樣半透明的蛋白質(zhì)蓄積；但不同部位的玻璃樣變其形成機(jī)制各不相同。
（1）纖維結(jié)締組織玻璃樣變：常見于增生的纖維結(jié)締組織，如瘢痕組織、動(dòng)脈粥樣硬化的纖維斑塊、纖維化的腎小球等，是
膠原纖維老化的表現(xiàn)。鏡下見纖維細(xì)胞明顯減少，
膠原纖維腫脹增粗并互相融合，形成梁狀、片狀或帶狀的均質(zhì)紅染的半透明狀結(jié)構(gòu)（圖1-14）。肉眼觀，病變組織呈灰白半透明狀，質(zhì)地堅(jiān)韌，缺乏彈性。
圖1-14 結(jié)締組織玻璃樣變HE×100
圖示瘢痕組織之
膠原纖維融合成均質(zhì)紅染的半透明狀
（2）血管壁玻璃樣變：常見于高血壓病、糖尿病時(shí)的腎、腦、脾及視網(wǎng)膜等的細(xì)動(dòng)脈。其發(fā)生是由于血管壁通透性增高，血漿蛋白得以滲入內(nèi)膜，在內(nèi)皮下凝固，形成均勻紅染的無結(jié)構(gòu)狀物質(zhì)（圖1-15）。細(xì)動(dòng)脈的玻璃樣變使血管壁增厚、變硬，管腔狹窄甚至閉塞，又稱細(xì)動(dòng)脈硬化，可使血液循環(huán)阻力增加并引起局部缺血。
圖1-15 糖尿病腎病PAS×400
右下為入球小動(dòng)脈，其管壁呈均勻紅染的無結(jié)構(gòu)狀（玻變）
（3）細(xì)胞內(nèi)玻璃樣變：如腎小球腎炎時(shí)近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)的重吸收小滴、
酒精性肝炎時(shí)的Mallory小體（圖1-16）。
圖1-16
酒精性肝炎HE×400
肝細(xì)胞漿中可見紅染球狀物（Mallory小體）
4. 粘液樣變性粘液樣變性（mucoid degeneration）是指間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)粘多糖和蛋白質(zhì)的積聚。常見于間葉組織腫瘤、急性風(fēng)濕病、動(dòng)脈粥樣硬化等。鏡下可見間質(zhì)疏松，有淡藍(lán)色的粘液樣物質(zhì)積聚，一些星芒狀纖維細(xì)胞散在于其中。
5. 病理性色素沉著病理性色素沉著（pathologic pigmentation）是指各種有色物質(zhì)（色素）在細(xì)胞內(nèi)、外的蓄積，包括機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)源性色素（如含鐵血黃素、膽色素、黑色素、脂褐素）和進(jìn)入機(jī)體的外源性色素（如炭末及紋身的色素）。沉著的色素多為內(nèi)源性色素。
（1）含鐵血黃素：含鐵血黃素（hemosiderin）是
血紅蛋白代謝的衍生物。紅細(xì)胞或
血紅蛋白被巨噬細(xì)胞吞噬后，通過溶酶體的消化，來自
血紅蛋白的Fe3+和蛋白形成
鐵蛋白微粒，若干
鐵蛋白微粒聚集形成光鏡下的棕黃色顆粒。正常情況下，含鐵血黃素見于有紅細(xì)胞破壞的肝、脾和骨髓的巨噬細(xì)胞內(nèi)。病理性含鐵血黃素沉著多為局部性，見于陳舊性出血或慢性淤血（圖1-17）。溶血性貧血有大量紅細(xì)胞被破壞時(shí)，可出現(xiàn)全身性含鐵血黃素沉著，主要見于肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓等器官。
圖1-17 慢性肺淤血HE×400
肺泡腔巨噬細(xì)胞胞漿內(nèi)有吞噬的含鐵血黃素顆粒
（2）膽紅素：膽紅素（bilirubin）是正常膽汁的主要色素，由
血紅蛋白衍生而來，一般呈溶解狀態(tài)。但在膽道梗阻及某些肝疾患時(shí)，肝細(xì)胞、毛細(xì)膽管及小膽管內(nèi)可見許多膽紅素淤積，呈棕黃色或黃綠色折光性小顆?；驁F(tuán)塊（圖1-18），臨床上可出現(xiàn)黃疸。
圖1-18膽紅素沉積HE×100
膽小管內(nèi)可見棕黃色的膽紅素沉積
（3）黑色素：黑色素（melanin）是由黑色素細(xì)胞產(chǎn)生的黑褐色或深褐色顆粒，正常人皮膚、毛發(fā)、虹膜及脈胳膜等處均有黑色素存在。垂體分泌的ACTH能刺激黑色素細(xì)胞，促進(jìn)黑色素的形成。當(dāng)腎上腺皮質(zhì)功能低下時(shí)（如Addison?。?，可出現(xiàn)全身皮膚、粘膜的黑色素沉著，這是由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，對(duì)垂體的反饋抑制作用減弱，致ACTH分泌增多，促進(jìn)黑色素細(xì)胞產(chǎn)生過多的黑色素所致。局限性黑色素增多主要見于色素痣、黑色素瘤及皮膚慢性炎癥等。
6. 病理性鈣化在骨和牙之外的其他軟組織內(nèi)出現(xiàn)固體鈣鹽的沉積稱為病理性鈣化（pathologic calcification）。沉積的鈣鹽主要是磷酸鈣，其次為碳酸鈣。在HE染色的切片中，鈣鹽呈藍(lán)色顆粒狀或片塊狀，量多時(shí)肉眼也可見，呈灰白顆粒狀或團(tuán)塊狀，質(zhì)堅(jiān)硬，觸之有砂粒感。病理性鈣化按其發(fā)生原因的不同可分為營養(yǎng)不良性鈣化和轉(zhuǎn)移性鈣化兩種。
（1）營養(yǎng)不良性鈣化：營養(yǎng)不良性鈣化是指繼發(fā)于變性、壞死組織或其他異物內(nèi)的鈣鹽沉積，如結(jié)核壞死灶、脂肪壞死灶、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和血栓等。營養(yǎng)不良性鈣化可引起器官的功能異常。因無全身性鈣磷代謝障礙，故血磷、血鈣不升高。
（2）轉(zhuǎn)移性鈣化：較少見，是由于全身性鈣、磷代謝障礙所致的高血鈣，引起鈣鹽在腎小管、肺泡和胃粘膜等多處沉積所致。見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨腫瘤造成骨質(zhì)嚴(yán)重破壞、維生素D攝入過多等。
（二）細(xì)胞死亡
細(xì)胞受到嚴(yán)重?fù)p傷累及細(xì)胞核，呈現(xiàn)代謝停止、結(jié)構(gòu)破壞和功能喪失等不可逆性變化時(shí)，稱細(xì)胞死亡（cell death），包括壞死和凋亡兩種類型。
1. 壞死活體內(nèi)局部組織細(xì)胞的死亡稱為壞死（necrosis）。壞死可由變性逐漸發(fā)展而來，也可由致?lián)p傷因素直接作用引起（如局部受到高溫、強(qiáng)酸的突然作用，或動(dòng)脈血流的突然中斷等）。組織壞死后，不僅結(jié)構(gòu)自溶、功能喪失，還可引發(fā)急性炎癥反應(yīng)，滲出的中性粒細(xì)胞釋放的溶酶體酶可加速壞死的發(fā)生和溶解。
（1）壞死的基本病變：壞死組織、細(xì)胞的形態(tài)學(xué)變化是由于壞死細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)變性或被其自身的溶酶體酶消化引起，這些改變?cè)诩?xì)胞死亡幾小時(shí)后才能在光學(xué)顯微鏡下見到。
1）細(xì)胞核的變化：細(xì)胞核的改變是判斷壞死的主要形態(tài)標(biāo)志，表現(xiàn)為①核固縮：由于核脫水使染色質(zhì)濃縮，核的體積縮小，染色變深；②核碎裂：核膜破裂，核染色質(zhì)崩解為小碎片分散在胞漿中；③核溶解：染色質(zhì)的DNA被DNA酶分解，核失去對(duì)堿性染料的親和力，染色變淡，只能見到核的輪廓甚至核完全消失（圖1-19）。
圖1-19 心肌梗死HE×100
A：核固縮；B：核碎裂；C：核溶解
2）細(xì)胞漿的改變：壞死細(xì)胞的胞漿嗜酸性增強(qiáng)，這是由于胞漿RNA喪失及蛋白變性，使胞漿與酸性染料伊紅的親和力增高的緣故，同時(shí)由于胞漿的微細(xì)結(jié)構(gòu)被破壞，使胞漿呈顆粒狀。以后胞膜破裂，整個(gè)細(xì)胞迅速溶解、吸收而消失。
3）間質(zhì)的改變：間質(zhì)對(duì)各種損傷的耐受性強(qiáng)于實(shí)質(zhì)細(xì)胞，故壞死早期間質(zhì)常無明顯變化。以后在各種溶解酶的作用下，基質(zhì)解聚，膠原纖維腫脹、崩解或液化。最后，崩解的間質(zhì)與壞死的細(xì)胞融合成一片模糊、紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物質(zhì)。
由于壞死的形態(tài)學(xué)改變通常要在細(xì)胞死亡后數(shù)小時(shí)以上才出現(xiàn)，在壞死的早期階段，不僅肉眼難以鑒別，甚至在電子顯微鏡下也不能確定該組織、細(xì)胞是否死亡。臨床上將這種已失去生活能力的組織稱為失活組織。一般來講，失活組織具有以下特征：①失去原組織的光澤，顏色變蒼白、混濁；②失去原組織的彈性，捏起或切斷后組織回縮不良；③失去正常組織的血液供應(yīng)，摸不到動(dòng)脈搏動(dòng)，針刺或清創(chuàng)切開時(shí)無新鮮血液流出；④失去正常組織的感覺和運(yùn)動(dòng)功能。這種組織雖已不能復(fù)活，但卻是細(xì)菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，為防止感染，促進(jìn)愈合，在治療中常需將其及時(shí)清除。
（2）壞死的類型：根據(jù)壞死的基本過程和壞死的形態(tài)表現(xiàn)將壞死分為凝固性壞死、液化性壞死和纖維素樣壞死三種類型。
1）凝固性壞死：凝固性壞死（coagulation necrosis）的壞死過程是以蛋白質(zhì)變性、凝固為主，可發(fā)生于人體內(nèi)很多組織，但多見于脾、腎和心等實(shí)質(zhì)器官的缺血性壞死。肉眼觀，壞死組織呈灰白或黃白色、質(zhì)地比較堅(jiān)實(shí)，壞死灶與周圍健康組織常有一暗紅色（出血）界線（圖1-20）。鏡下見壞死區(qū)域細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，但組織輪廓和細(xì)胞外形仍保存一段時(shí)間。
圖1-20 腎凝固性壞死（大體）
圖示腎梗死呈黃白色，與周圍健康組織界線清楚（暗紅色）
凝固性壞死有兩種特殊類型，即干酪樣壞死和壞疽。
干酪樣壞死（caseous necrosis）是由結(jié)核桿菌引起的壞死，壞死組織徹底崩解。肉眼觀，壞死組織呈灰白或微黃色（壞死組織內(nèi)含有較多脂質(zhì)），質(zhì)松軟，細(xì)膩狀似干奶酪（圖1-21），因而得名；鏡下不見原組織輪廓，呈現(xiàn)一片無定形的紅染顆粒狀物（圖1-22）。
圖1-21 肺門淋巴結(jié)干酪樣壞死（大體）圖1-22 干酪樣壞死HE×200
圖中央為肺門淋巴結(jié)，因干酪樣壞死呈黃色右下角呈紅染細(xì)顆粒狀物為干酪樣壞死
壞疽（gangrene）：較大范圍的組織壞死后，由于繼發(fā)了不同程度的腐敗菌感染而使壞死組織呈黑色或污穢綠色等特殊形態(tài)改變時(shí)，稱壞疽。感染的腐敗菌常為梭形芽孢桿菌，壞死組織經(jīng)腐敗菌分解產(chǎn)生H2S，與血紅蛋白降解產(chǎn)生的鐵相結(jié)合，形成硫化鐵，使壞死組織呈黑色或污綠色。根據(jù)形態(tài)又可把壞疽分為干性壞疽、濕性壞疽和氣性壞疽三種類型：①干性壞疽：好發(fā)于四肢末端，多見于四肢動(dòng)脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎或凍傷等疾患，因動(dòng)脈阻塞引起缺血性壞死；由于靜脈回流仍通暢，加上空氣干燥使體表水分蒸發(fā)，故壞死局部干燥皺縮，呈黑褐色，質(zhì)較硬，與周圍正常組織之間有明顯的分界線（圖1-23）；由于壞死組織比較干燥，不利于腐敗菌生長繁殖，故病變發(fā)展速度緩慢，全身感染中毒癥狀一般較輕；②濕性壞疽：多發(fā)生在與外界相通的內(nèi)臟如肺、腸、子宮等，也可見于動(dòng)脈閉塞而靜脈回流又受阻的四肢；由于淤血，局部含水分較多，故病變局部明顯腫脹，呈黑色或污穢綠色，與正常組織的界線不明顯（圖1-24）；由于局部水分較多，利于腐敗菌的生長繁殖，故病變發(fā)展速度較快，壞死組織被腐敗菌分解產(chǎn)生吲哚等物質(zhì)而有惡臭，組織壞死腐敗所產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物及細(xì)菌毒素被吸收后，可引起嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀；③氣性壞疽：主要見于深達(dá)肌肉的開放性創(chuàng)傷，特別是戰(zhàn)傷合并厭氧的產(chǎn)氣莢膜桿菌感染時(shí)；腐敗菌引起組織壞死并產(chǎn)生大量氣體，使病變區(qū)明顯腫脹，呈蜂窩狀、棕黑色，按之有捻發(fā)感，有奇臭；氣性壞疽發(fā)展迅速，毒素吸收多，患者常有嚴(yán)重的全身中毒癥狀，可因迅速中毒而死亡。
圖1-23 足干性壞疽（大體）圖1-24 小腿濕性壞疽（大體）
足趾呈黑褐色，與周圍正常組織界線清楚足及小腿遠(yuǎn)端明顯腫脹，黑色或污綠色
干性壞疽、濕性壞疽和氣性壞疽的區(qū)別見表1-1。
表1-1 干性壞疽、濕性壞疽和氣性壞疽的區(qū)別
干性壞疽
濕性壞疽
氣性壞疽
好發(fā)部位
四肢末端
與外界相通的內(nèi)臟
深達(dá)肌肉的開放性損傷
發(fā)生條件
動(dòng)脈阻塞，靜脈通暢
動(dòng)脈阻塞，靜脈回流受阻
厭氧菌感染
病變特點(diǎn)
干、黑、硬，與周圍組織界限清楚
濕軟腫脹，黑或污綠色，與周圍組織界限不清
腫脹，棕黑色、蜂窩狀，按壓有捻發(fā)感
臭味
小
惡臭
奇臭
發(fā)展速度
緩慢
較快
迅速
中毒癥狀
輕
嚴(yán)重
嚴(yán)重
2）液化性壞死：壞死組織因酶性消化分解而變成液態(tài)，稱為液化性壞死（liquefaction necrosis）。主要發(fā)生在脂質(zhì)含量高而蛋白含量少（如腦）和蛋白酶含量多（如胰腺）的組織。腦組織壞死屬液化性壞死，又稱腦軟化（圖1-25），外傷引起的皮下脂肪壞死、急性胰腺炎的酶解性脂肪壞死、化膿性感染形成的膿腫等均屬液化性壞死。
圖1-25 腦液化性壞死（大體）
圖示腦組織梗死液化
3）纖維素樣壞死：纖維素樣壞死（fibrinoid necrosis）也稱纖維蛋白樣壞死，是發(fā)生在間質(zhì)結(jié)締組織及小血管壁的一種壞死。主要見于超敏反應(yīng)性疾病，如急性風(fēng)濕病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎等，也可見于急進(jìn)型高血壓病。鏡下觀，病變局部的組織結(jié)構(gòu)消失，形成境界不甚清晰的顆粒狀、小條或小塊狀無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，呈強(qiáng)嗜酸性紅染，狀似纖維素（纖維蛋白），而且有時(shí)纖維素染色陽性，故稱纖維素樣壞死。纖維素樣壞死物質(zhì)是腫脹、崩解的膠原纖維，或是沉積在結(jié)締組織中的抗原抗體復(fù)合物。
（3）壞死的結(jié)局
1）溶解吸收：組織壞死后，可被壞死組織本身或壞死灶周圍浸潤的中性粒細(xì)胞釋放的各種水解酶溶解、液化，然后由淋巴管或血管吸收，不能吸收的碎片，則由巨噬細(xì)胞吞噬消化。小范圍的壞死組織可完全溶解吸收。
2）分離排出：較大壞死灶不易完全吸收，其周邊可發(fā)生炎性反應(yīng)，滲出的中性粒細(xì)胞崩解后釋放水解酶，將壞死邊緣組織溶解、吸收，使壞死組織與周圍健康組織分離、排出，形成缺損。皮膚、粘膜的淺表性缺損稱糜爛，較深的壞死性組織缺損稱潰瘍，肺、腎等內(nèi)臟器官的壞死組織液化后可經(jīng)自然管道（氣管、輸尿管）排出，殘留下的空腔稱為空洞。
3）機(jī)化：壞死組織如不能完全溶解吸收或分離排出，則由周圍肉芽組織長入壞死區(qū)，逐漸加以溶解、吸收和取代，最后形成瘢痕組織，這種由新生的肉芽組織逐漸取代壞死組織的過程稱為機(jī)化（organization）。
4）包裹、鈣化：壞死灶如較大，難以溶解吸收又不能完全機(jī)化時(shí)，則周圍由肉芽組織增生并逐漸形成纖維組織加以包裹，其中的壞死物質(zhì)有時(shí)可繼發(fā)營養(yǎng)不良性鈣化，如結(jié)核病的干酪樣壞死繼發(fā)鈣化。
2. 凋亡
凋亡（apoptosis）是指活體內(nèi)單個(gè)細(xì)胞的死亡，曾稱固縮壞死，其發(fā)生機(jī)制與上述凝固性或液化性壞死不同，凋亡的細(xì)胞質(zhì)膜（細(xì)胞膜和細(xì)胞器膜）不破裂、不自溶，也不引起急性炎癥反應(yīng)。凋亡的發(fā)生與基因調(diào)節(jié)有關(guān)，故也稱程序性細(xì)胞死亡。凋亡見于許多生理過程中，為各種更替性組織中細(xì)胞衰亡更新的表現(xiàn)，對(duì)維持機(jī)體正常生理功能和自身穩(wěn)定十分重要。但凋亡也可見于某些病理狀態(tài)下，如某些病毒感染、自身免疫性疾病，或抗癌藥引起的瘤細(xì)胞死亡等。凋亡早期細(xì)胞皺縮，核染色體凝集于核膜下，進(jìn)而胞核裂解，胞膜下陷，包裹核碎片和細(xì)胞器，形成多個(gè)凋亡小體。
第三節(jié)損傷的修復(fù)
損傷造成機(jī)體部分細(xì)胞和組織喪失后，機(jī)體對(duì)所形成的缺損進(jìn)行修補(bǔ)恢復(fù)的過程，稱為修復(fù)（repair），修復(fù)是由缺損周圍的健康細(xì)胞通過再生來完成的，修復(fù)后可完全或部分恢復(fù)原組織的結(jié)構(gòu)和功能。
一、再生
再生（regeneration）是指組織、細(xì)胞損傷后，缺損周圍健康細(xì)胞的分裂增殖。再生可分為生理性再生和病理性再生。生理性再生是指在生理過程中，機(jī)體有些細(xì)胞不斷衰老死亡，由新生的同種細(xì)胞通過增生不斷補(bǔ)充，以維持原組織的結(jié)構(gòu)和功能。例如，表皮的表層角化細(xì)胞經(jīng)常脫落，由表皮的基底細(xì)胞不斷增生、分化予以補(bǔ)充；子宮內(nèi)膜周期性脫落，又由基底部細(xì)胞增生加以恢復(fù)；紅細(xì)胞平均壽命為120天，白細(xì)胞的壽命長短不一，需由淋巴造血器官不斷地產(chǎn)生大量新生細(xì)胞進(jìn)行補(bǔ)充。病理性再生是指病理狀態(tài)下組織、細(xì)胞缺損后發(fā)生的再生。病理性再生又分完全再生和纖維性修復(fù)。完全再生是指死亡的細(xì)胞由同類細(xì)胞增生、補(bǔ)充，再生的組織完全恢復(fù)了原組織的結(jié)構(gòu)及功能；纖維性修復(fù)是指缺損不能通過原組織的再生修復(fù)，而是由肉芽組織增生、填補(bǔ)，以后形成瘢痕，也稱瘢痕修復(fù)。組織缺損后的修復(fù)是通過完全再生還是纖維性修復(fù)主要取決于受損組織的再生能力。
（一）各種組織的再生能力
全身各種組織的再生能力是不完全相同的。一般來說，平常容易遭受損傷的組織以及在生理過程中經(jīng)常更新的組織，再生能力較強(qiáng)，反之，則再生能力較弱或缺乏。按再生能力的強(qiáng)弱，可將人體組織細(xì)胞分為三類。
1. 不穩(wěn)定細(xì)胞這類細(xì)胞在生理狀態(tài)下就有很強(qiáng)的再生能力，總在不斷地增殖，以代替衰亡或破壞的細(xì)胞，如表皮細(xì)胞、呼吸道和消化道粘膜上皮細(xì)胞、男性及女性生殖器官管腔的被覆上皮細(xì)胞、淋巴及造血細(xì)胞、間皮細(xì)胞等。
2.穩(wěn)定細(xì)胞這類細(xì)胞在生理狀態(tài)下增殖現(xiàn)象不明顯，但受到組織損傷的刺激后，表現(xiàn)出較強(qiáng)的再生能力。這類細(xì)胞包括各種腺體或腺樣器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞，如肝、胰、涎腺、內(nèi)分泌腺、汗腺、皮脂腺和腎小管的上皮細(xì)胞等，還包括原始的間葉細(xì)胞及其分化出來的各種細(xì)胞。它們不僅有強(qiáng)的再生能力，而且原始間葉細(xì)胞還有很強(qiáng)的分化能力，可向許多特異的間葉細(xì)胞分化，例如骨折愈合時(shí)，間葉細(xì)胞增生，并向軟骨母細(xì)胞及骨母細(xì)胞分化。平滑肌細(xì)胞也屬于穩(wěn)定細(xì)胞, 但一般情況下其再生能力較弱。
3. 永久性細(xì)胞屬于這類細(xì)胞的有神經(jīng)細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞及心肌細(xì)胞。不論中樞神經(jīng)細(xì)胞還是周圍神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，在出生后都不能分裂增生，一旦遭到破壞則成為永久性缺失。心肌和橫紋肌細(xì)胞的再生能力極弱，損傷后基本上通過瘢痕修復(fù)。
（二）各種組織的再生過程
1. 被覆上皮的再生鱗狀上皮缺損時(shí)，由創(chuàng)緣或底部的基底層細(xì)胞分裂增生，向缺損中心遷移，先形成單層上皮，以后增生分化為鱗狀上皮；單層柱狀上皮（如胃腸粘膜上皮）缺損后，由鄰近的基底部細(xì)胞分裂增生來修補(bǔ)，新生的上皮細(xì)胞初為立方形，以后增高變?yōu)橹鶢罴?xì)胞。
2. 腺上皮的再生腺上皮損傷時(shí)，如果僅有腺上皮細(xì)胞的缺損而腺體的基底膜未遭破壞，可由殘存細(xì)胞分裂補(bǔ)充，完全恢復(fù)原來腺體的結(jié)構(gòu)和功能。如腺體構(gòu)造（包括基底膜）完全被破壞，則難以再生。構(gòu)造比較簡單的腺體如子宮內(nèi)膜腺、腸腺等可從殘留部細(xì)胞再生。肝細(xì)胞有活躍的再生能力。
3. 纖維組織的再生在損傷的刺激下，受損處的纖維母細(xì)胞發(fā)生分裂、增生，纖維母細(xì)胞可由靜止?fàn)顟B(tài)的纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變而來，也可由未分化的間葉細(xì)胞分化而來。纖維母細(xì)胞又稱成纖維細(xì)胞，胞體大，兩端常有突起，也可呈星狀，胞漿豐富略嗜堿性，胞核體積大，圓形或卵圓形，染色淡，有1～2個(gè)核仁。纖維母細(xì)胞有很強(qiáng)的合成膠原蛋白的功能，當(dāng)其停止分裂后，開始合成并分泌前膠原蛋白，在細(xì)胞周圍形成網(wǎng)狀纖維，網(wǎng)狀纖維互相聚合形成膠原纖維；與此同時(shí)，細(xì)胞胞體逐漸變成長梭形，胞漿越來越少，胞核變纖細(xì)且染色越來越深，成為纖維細(xì)胞（圖1-26）。
圖1-26 纖維組織再生模式圖
4. 血管的再生毛細(xì)血管多以出芽的方式再生。首先在蛋白分解酶作用下基底膜分解，該處內(nèi)皮細(xì)胞分裂增生形成突起的幼芽，隨著內(nèi)皮細(xì)胞向前移動(dòng)及后續(xù)細(xì)胞的增生而形成一條細(xì)胞索，由于血流的沖擊，數(shù)小時(shí)后便可出現(xiàn)管腔，形成新生的毛細(xì)血管，進(jìn)而彼此吻合構(gòu)成毛細(xì)血管網(wǎng)（圖1-27）。為適應(yīng)功能的需要，這些毛細(xì)血管還會(huì)不斷改建，有的管壁增厚形成小靜脈、小動(dòng)脈。但大血管斷離后需手術(shù)吻合，吻合處兩側(cè)內(nèi)皮細(xì)胞分裂增生、互相連接，恢復(fù)原來內(nèi)膜結(jié)構(gòu)；而平滑肌細(xì)胞的再生能力較低，故離斷的肌層常由肉芽組織增生，最后形成瘢痕修復(fù)。
圖1-27 血管再生模式圖
A：正常毛細(xì)血管
B：內(nèi)皮細(xì)胞分裂增生形成突起的幼芽
C：幼芽中心出現(xiàn)管腔，形成新生的毛細(xì)血管
5. 神經(jīng)組織的再生腦和脊髓內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞壞死后不能再生，由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及其纖維修補(bǔ)，形成膠質(zhì)瘢痕。但外周神經(jīng)纖維斷離后，如果其胞體還存活，可以完全再生。首先，斷離處遠(yuǎn)側(cè)段及近側(cè)段的一部分髓鞘及軸突崩解、吸收，然后由兩端的神經(jīng)鞘細(xì)胞增生，形成帶狀的合體細(xì)胞，將斷端連接，近端軸突逐漸向遠(yuǎn)端生長，穿過神經(jīng)鞘細(xì)胞帶，最后達(dá)到末梢，鞘細(xì)胞產(chǎn)生髓磷脂將軸索包繞形成髓鞘（圖1-28）。此再生過程常需數(shù)月以上才能完成。若斷離的兩端相距太遠(yuǎn)（超過2.5cm）、兩斷端之間有軟組織嵌入，或者因截肢失去遠(yuǎn)端，再生軸突均不能達(dá)到遠(yuǎn)端，而與增生的結(jié)締組織混合在一起，形成腫瘤樣團(tuán)塊，稱創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤，臨床上可出現(xiàn)頑固性疼痛。故肢體外傷致神經(jīng)斷離后，經(jīng)手術(shù)縫合，愈合后可逐漸恢復(fù)其感覺和運(yùn)動(dòng)功能。
圖1-28 神經(jīng)纖維再生模式圖
A：正常神經(jīng)纖維
B：神經(jīng)纖維斷離，遠(yuǎn)端及的一部分髓殼及軸突崩解
C：神經(jīng)膜細(xì)胞增生，軸突生長
D：神經(jīng)軸突到達(dá)末梢，多余部分消失
二、纖維性修復(fù)
各種疾病或創(chuàng)傷造成組織損傷時(shí)，除缺損很小且受損組織的再生能力較強(qiáng)能完全再生外，大多數(shù)是通過肉芽組織增生，溶解、吸收損傷局部的壞死組織及其他異物，并填補(bǔ)組織缺損，以后肉芽組織逐漸轉(zhuǎn)化成以膠原纖維為主的瘢痕組織，這種修復(fù)過程稱纖維性修復(fù)，也稱瘢痕性修復(fù)。
（一）肉芽組織
肉芽組織（granulation tissue）是一種主要由新生的毛細(xì)血管及增生的纖維母細(xì)胞構(gòu)成的幼稚結(jié)締組織，常伴有各種炎細(xì)胞浸潤。
1. 肉芽組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)肉眼觀，肉芽組織呈鮮紅色，顆粒狀，質(zhì)地柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽，觸之易出血，但無痛覺。鏡下觀，肉芽組織形成初期，其內(nèi)可見大量由增生的內(nèi)皮細(xì)胞形成的新生毛細(xì)血管，呈袢狀與創(chuàng)面垂直生長。在毛細(xì)血管周圍有許多增生的纖維母細(xì)胞，此外，在纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管之間有多少不等的炎細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等。隨肉芽組織的逐漸成熟，可見少量纖維細(xì)胞和膠原纖維（圖1-29）。
圖1-29 肉芽組織HE×100
大量新生毛細(xì)血管周圍有許多纖維母細(xì)胞和炎細(xì)胞
2. 肉芽組織的功能
（1）抗感染及保護(hù)創(chuàng)面：肉芽組織內(nèi)的巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞不僅能吞噬細(xì)菌及組織碎片，且這些細(xì)胞破壞后可釋放各種蛋白水解酶，將壞死組織溶解液化，然后經(jīng)毛細(xì)血管吸收，故肉芽組織能消除感染、清除異物、保護(hù)傷口潔凈，以利愈合。
（2）機(jī)化壞死組織、血栓、炎性滲出物及其他異物：肉芽組織向傷口內(nèi)生長的同時(shí)即是對(duì)傷口中的血凝塊、壞死組織等異物的置換過程，此外，肉芽組織也可取代血栓、炎癥時(shí)滲出的纖維素等。
（3）填補(bǔ)傷口及其他組織缺損：組織損傷造成的缺損較大或受損組織的再生能力較差時(shí)，均可被肉芽組織充填，最后形成瘢痕組織。
（二）瘢痕組織
瘢痕組織（scar tissue）是指肉芽組織經(jīng)改建成熟形成的纖維結(jié)締組織。
1. 瘢痕組織的成熟過程瘢痕組織的成熟過程，也就是肉芽組織逐漸纖維化的過程。在肉芽組織逐漸成熟的過程中，纖維母細(xì)胞合成并分泌前膠原蛋白，在間質(zhì)中形成網(wǎng)狀纖維及膠原纖維，纖維母細(xì)胞逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維細(xì)胞；與此同時(shí)，毛細(xì)血管閉合、退化、消失，留下很少的小動(dòng)脈及小靜脈，間質(zhì)中的各種炎細(xì)胞先后消失。這樣，肉芽組織乃轉(zhuǎn)變成了由大量平行或交錯(cuò)排列的膠原纖維束、少量纖維細(xì)胞組成的血管稀少的瘢痕組織（圖1-30）。肉眼觀，瘢痕組織呈蒼白色或灰白半透明狀，質(zhì)地堅(jiān)韌，缺乏彈性。
圖1-30 瘢痕組織HE×100
皮下瘢痕組織由膠原纖維束、少量纖維細(xì)胞組成（左側(cè)為表皮）
2. 瘢痕組織對(duì)機(jī)體的影響
（1）對(duì)機(jī)體有利的一面：①它能把創(chuàng)傷斷端緊密連接起來并能補(bǔ)充缺損，可使組織器官保持其完整性；②瘢痕組織的抗拉力比肉芽組織強(qiáng)得多，可使組織器官保持其堅(jiān)固性。
（2）對(duì)機(jī)體不利的一面：①瘢痕收縮：瘢痕收縮是由于在后期水分的顯著減少引起體積變小所致，加上瘢痕又缺乏彈性，可引起器官變形及功能障礙，如發(fā)生在消化道、泌尿道等有腔器官可引起管腔狹窄，發(fā)生在關(guān)節(jié)附近可引起關(guān)節(jié)攣縮、活動(dòng)受限；②纖維性粘連：瘢痕組織如形成在各器官之間或器官與體腔壁之間，可形成纖維性粘連，器官的功能將受到不同程度影響；③器官硬化：器官內(nèi)的廣泛纖維化可使該器官的質(zhì)地變硬，稱器官硬化；④偶有瘢痕組織增生過度，形成突出于皮膚表面的不規(guī)則硬塊，稱為瘢痕疙瘩，一般與體質(zhì)有關(guān)（容易出現(xiàn)瘢痕疙瘩的人的體質(zhì)稱為瘢痕體質(zhì)）。
三、創(chuàng)傷愈合
創(chuàng)傷愈合（wound healing）是指機(jī)體遭受外力作用，皮膚等組織出現(xiàn)離斷或缺損后的愈復(fù)過程，包括各種組織的再生、肉芽組織的增生和瘢痕形成等過程。
（一）皮膚創(chuàng)傷愈合
最輕的創(chuàng)傷僅限于皮膚表皮層，可通過上皮的再生完全愈合；稍重者有皮膚和皮下組織斷裂，并出現(xiàn)傷口；嚴(yán)重的創(chuàng)傷可有肌肉、肌腱、神經(jīng)的斷離及骨折。下面以皮膚手術(shù)切口為例說明創(chuàng)傷愈合的基本過程。
1. 創(chuàng)傷愈合的基本過程
（1）傷口早期變化：創(chuàng)傷開始傷口局部有不同程度的組織壞死和小血管斷裂出血，數(shù)小時(shí)后局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為充血及漿液、各種白細(xì)胞滲出，故傷口局部可出現(xiàn)紅腫，也可因血液和滲出液中的纖維蛋白原凝固在傷口表面形成痂皮，以保護(hù)傷口。
（2）傷口收縮：創(chuàng)傷后第2～3天，傷口邊緣的整層皮膚及皮下組織向中心移動(dòng)，傷口迅速縮小以利愈合，同時(shí)表皮增生覆蓋創(chuàng)面。傷口收縮是傷口邊緣新生的肌纖維母細(xì)胞的牽拉作用引起的。
（3）肉芽組織增生和瘢痕形成：大約從第3天開始自傷口底部及邊緣長出肉芽組織，填充傷口，直至新覆蓋的表皮下。第5～6天起纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維，其后一周膠原纖維形成甚為活躍，以后逐漸緩慢下來。大約在傷后一個(gè)月，肉芽組織完全轉(zhuǎn)變成瘢痕組織。
腹壁手術(shù)切口愈合后，如果瘢痕形成薄弱，抗拉強(qiáng)度較低，加之瘢痕組織本身缺乏彈性，故腹腔內(nèi)壓的作用有時(shí)可使愈合處逐漸向外膨出，形成腹壁疝。類似情況也可見于心肌及動(dòng)脈壁較大的瘢痕處，形成室壁瘤及動(dòng)脈瘤。
2. 創(chuàng)傷愈合的類型
根據(jù)損傷程度及有無感染，皮膚和軟組織的創(chuàng)傷愈合可分為以下三種類型。
（1）一期愈合：見于組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無感染和異物、縫合嚴(yán)密的傷口，如無菌手術(shù)切口。這種傷口中只有少量血凝塊，炎癥反應(yīng)輕微，表皮再生在24～48小時(shí)內(nèi)便可將傷口覆蓋。肉芽組織在第三天就可從傷口邊緣長出并很快將傷口填滿，5～7天膠原纖維形成，將兩斷端連接起來。約2～3周完全愈合，留下一條線狀瘢痕（圖1-31）。故一期愈合的時(shí)間短，形成瘢痕少。
（2）二期愈合：見于組織缺損較大、創(chuàng)緣不整齊、縫合不嚴(yán)密或無法整齊對(duì)合，或伴有明顯感染、有異物的傷口。這種傷口的愈合只有感染被控制、壞死組織和異物被清除后，再生才能開始。由于組織缺損較大，需從傷口底部及邊緣長出多量肉芽組織才能將傷口填平，故二期愈合的傷口愈合時(shí)間較長，形成的瘢痕較大（圖1-32）。
圖1-31 皮膚創(chuàng)傷一期愈合模式圖
1.傷口創(chuàng)緣整齊、對(duì)合嚴(yán)密、無感染
2.縫合后，炎癥反應(yīng)輕，少量肉芽組織增生
3.愈合時(shí)間短，留下線型瘢痕
圖1-32 皮膚創(chuàng)傷二期愈合模式圖
1.皮膚創(chuàng)口大，邊緣不整齊，壞死組織多；
2.傷口收縮，肉芽組織增生；
3.愈合時(shí)間長，大量結(jié)締組織增生；
4.傷口愈合后，留下較大瘢痕
一期愈合與二期愈合的區(qū)別見表1-2。
表1-2一期愈合與二期愈合的區(qū)別
形成條件
特點(diǎn)
組織缺損
創(chuàng)緣
縫合嚴(yán)密程度
感染、異物
愈合時(shí)間
瘢痕
一期愈合
少
整齊
縫合嚴(yán)密
無
短
小
二期愈合
較大
不整齊
不嚴(yán)密或無法對(duì)合
有
長
大
（3）痂下愈合：多見于皮膚擦傷。傷口表面的血液、滲出液在表面凝固、干燥后形成黑褐色硬痂，創(chuàng)傷愈合過程在痂下進(jìn)行，待表皮再生完成后，痂皮可自行脫落。痂下愈合所需時(shí)間通常較無痂者長。由于痂皮干燥不利于細(xì)菌生長，故對(duì)傷口有一定的保護(hù)作用。但如果痂下滲出物較多，尤其是有細(xì)菌感染時(shí)，痂皮影響滲出物的排出，不利于傷口愈合，此時(shí)需將痂皮去除。
（二）骨折愈合
骨的再生能力很強(qiáng)。單純性外傷性骨折，經(jīng)過良好的復(fù)位、固定后，幾個(gè)月內(nèi)便可完全愈合，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能。骨折愈合過程與皮膚軟組織的愈合過程不完全相同，大致可分為以下幾個(gè)階段（圖1-33）：
圖1-33 骨折愈合過程模式圖
A.骨折斷端血腫形成
B.肉芽組織增生，逐漸機(jī)化血凝塊
C.骨母細(xì)胞增生，形成骨樣骨痂
D.骨性骨痂改建
1. 血腫形成期骨組織本身有豐富的血管，骨折后第1天，在骨折的斷端及其周圍可有大量出血形成血腫，數(shù)小時(shí)后血腫即可發(fā)生凝固，可暫時(shí)粘合骨折斷端。
2. 纖維性骨痂形成期自骨折后第2天開始，骨折斷端的骨膜處纖維母細(xì)胞增生和毛細(xì)血管再生形成肉芽組織，逐漸往血腫內(nèi)長入，最終將其完全取代而機(jī)化。約2～3周，肉芽組織逐漸纖維化變成瘢痕組織，形成纖維性骨痂，又稱暫時(shí)性骨痂。纖維性骨痂使骨折兩斷端緊密連接起來，但無負(fù)重能力。
3. 骨性骨痂形成期在纖維性骨痂形成的基礎(chǔ)上，骨母細(xì)胞增生并分泌大量膠原纖維和骨基質(zhì)，沉積于細(xì)胞間，同時(shí)骨母細(xì)胞變成骨細(xì)胞，形成骨樣組織，也稱骨樣骨痂，骨樣骨痂使骨折斷端的連接更緊密，此時(shí)約在骨折后第3～6周；隨著骨基質(zhì)內(nèi)鈣鹽的逐漸沉積，骨樣組織轉(zhuǎn)變?yōu)楣墙M織，而形成骨性骨痂。骨性骨痂使骨折斷端牢固地結(jié)合在一起，并具支持負(fù)重功能，此時(shí)約在骨折后第2～3個(gè)月。
