一、解剖與循環(huán)
距骨體上部被滑車關節(jié)面所覆蓋，此滑車前寬后窄，關節(jié)軟骨向內側、外側延續(xù)，與內踝、外踝關節(jié)面相對，距骨體下方的3個關節(jié)軟骨面與跟骨上關節(jié)面互成關節(jié)，距骨頭的外側骨密度高于內側部，距骨體的外下方密度高于內下方，距骨頸下外側凹陷，上方粗隆有韌帶及血管附著通過。在成人距骨頸向內側偏斜15°~20°，圓形關節(jié)面的距骨頭向前突出與舟骨形成距舟關節(jié)，其后下方與載距突毗鄰，內側是三角韌帶，距骨與周圍結構通過關節(jié)囊及滑膜相連接，血管必須通過這些結構進入距骨，所以當損傷伴有關節(jié)囊撕裂時，可能造成距骨的缺血性壞死。距骨后有一骨性突起，被屈長肌腱溝分為內、外兩部分，該突起分別源于兩個骨發(fā)育中心，有時可以在正常人見到未融合的骨化中心存在。距骨體外側有一突起，向下呈楔形與跟骨后關節(jié)面形成關節(jié)（圖1）。
圖1 距骨解剖
跗骨竇位于距骨的外下方，其下方為跟骨上面，后為距骨體，前方為距骨頭、距骨頸，呈外大內小漏斗狀。內與跗骨管相連，該管由距骨溝、跟骨溝構成，由內側出口恰位于內踝尖的下方、后方。在此跗骨竇、咐骨管中，脛骨動脈和腓動脈形成的跗骨竇動脈與脛后動脈發(fā)出的跗骨管動脈相吻合，共同供應距骨血運。頭部主要由來自足背動脈的分支及跗骨竇動脈滋養(yǎng)，體部主要接受竇、管內血管吻合支的血液供應，但內側1/3則為起自于脛后動脈的恰在發(fā)出跖內、外側動脈分支處的近端的跗管動脈的三角動脈供血，而后部可為腓動脈的分支滋養(yǎng)。此外，距骨表面的各關節(jié)囊、韌帶的附著部位也是重要的血管移行區(qū)，骨內主要動脈供血區(qū)之間也有交通吻合支。
二、距骨骨折的分型
1、距骨頭骨折：
該骨折少見，常由于跖骨遠端遭受指向近端的縱向暴力，經跗骨傳導作用于距骨頭而發(fā)生，局部可見腫脹、壓痛或骨擦感，如合并外展暴力，應注意跟骰關節(jié)表現情況。X線片可顯示骨關節(jié)損傷程度及范圍，無移位骨折可以石膏固定，注意足弓的塑形與保持維持6周，后改行足弓鞋固定3個月，移位骨折可行切開復位螺釘固定骨折塊，整復關節(jié)對線，石膏固定。骨折并發(fā)癥為距舟關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，伴長期持續(xù)性疼痛，如保守治療無效則行關節(jié)融合術。
2、距骨頸骨折：
距骨頸骨折是距骨骨折中常見的一種類型，一般被認為是由于足部的強力背伸，距骨頸的背緣與脛骨下端前緣相互撞擊而發(fā)生，多在交通事故或墜落傷時出現。
◆ Ⅲ類：移位的距骨頸骨折伴有距下及脛距關節(jié)脫位。
臨床表現：
患者通常有嚴重的外傷史，多見于交通傷或墜落傷，年輕男性多見，足踝部劇烈疼痛及腫脹，當伴有脫位時可見明顯畸形。距骨體明顯移位時可形成開放傷或局部皮膚緊張、壞死、繼發(fā)感染。Ⅱ型、Ⅲ型骨折的距骨體后內側移位可造成脛后神經、血管功能障礙，這類骨折往往伴有較高的踝部損傷（內踝最多見）的發(fā)生率。常規(guī)X線檢查應包括正位、側位、斜位像。Canale等描述了一投照方法，即足跖屈位放置于暗盒上，足背內旋15°，管球向頭側傾斜25°拍照，可有助于評價骨折移位情況并指導整復。
治療：
由于該骨折可造成感染、延遲愈合或不愈合、畸形愈合、距骨體壞死及骨性關節(jié)炎等，因此治療應以最大限度減少這些并發(fā)癥為目的。對于無移位的Ⅰ型骨折以膝下短腿石膏固定8~12周至出現臨床及X線骨折愈合征象。固定期間避免負重，特別是在前4~6周治療期間。對于有輕度移位的骨折，必須注意體側段與跟骨的輕度半脫位，當骨折后，頭側段連同跟骨和其他足骨有輕度內翻，體部骨折段可向下、向后旋轉移位，以致產生輕度跟距關節(jié)半脫位，這種脫位常被忽視而未獲得整復，造成以后的功能障礙，整復可采用閉合復位，在腰麻下，屈膝，由助手把持小腿，術者一手握住脛骨下端向前拉；另一手握住前足，先將輕度外翻，而后強力跖屈，再向后推；在上述手法操作下，跟骨的后部關節(jié)面向上向后移動，與向后的距骨體關節(jié)面相接近，距骨的骨折端也因前后推擠而嵌插連接。
拍攝正位、側位像證實復位滿意后，足輕度跖屈外翻位短腿石膏固定6~8周后，改為中立位非負重石膏固定3個月直至愈合。當手法整復不能獲得解剖復位應采取手術治療，采用前內縱向切口，銳性剝離顯露距骨頭頸，將脛后肌腱向后牽開，跖屈位將足后推，骨折端直視下復位。當達到解剖復位并得到X線檢查證實后，以螺釘固定，螺釘方向可以由前內向后外或前外向后內，根據骨折線走行而定。術后短腿石膏不負重固定8~12周，根據愈合情況決定是否繼續(xù)固定。對于距骨體自踝穴脫出的Ⅲ型骨折因多伴隨著局部皮膚破裂或軟組織極度緊張，以致發(fā)生血液循環(huán)障礙而常常需要緊急處理，此型骨折脫位手法整復困難，如失敗應立即手術切開復位，可采用前內或后內側入路，顯露脫位的距骨體，將足向前牽拉并背伸，然后將脫位骨塊納入踝穴內；開放損傷應認真清創(chuàng)；對于整復困難者可行跟骨結節(jié)穿針、骨牽引協(xié)助復位；術中應盡力保留三角韌帶的完整性；有內踝骨折者宜先整復距骨后固定內踝（圖2）。術后處理同前。
圖2 距骨頸骨折治療A、B.距骨頸三型骨折；C.CT重建影像顯示距骨體自踝穴向后脫出，所幸未發(fā)生血管神經功能障礙及皮膚破裂壞死并發(fā)癥；D、E.經后內側切口開放復位和內固定術中及術后X線片所見，因脫位距骨體還納困難，故行內踝截骨復位后再固定。
3、距骨體骨折：
距骨體骨折是臨床少見且具有致殘性的下肢損傷，常由高能量損傷所致（圖3）。最常見的損傷機制是高處墜落產生縱向壓縮力產生該部骨折，可伴有踝部骨折，按形態(tài)可有：距骨體背部壓縮骨折、冠狀或矢狀剪切骨折、距骨后或外側突（結節(jié)）骨折、體部嚴重粉碎性骨折等；此部位也包括骨軟骨骨折。由于特殊的解剖特點和脆弱的血液供應，距骨體骨折預后較差，距骨缺血性壞死（AVN）、創(chuàng)傷性關節(jié)炎（PTA）等并發(fā)癥率較高。
圖3 距骨體骨折術前CT片
距骨體骨折常用的手術入路包括前內側入路、前外側入路、后內側入路、后外側入路及聯合入路等。其中前內側入路最為常用，主要用于顯露距骨體內側部骨折和距骨頸復雜骨折，該入路位于脛骨前肌腱與脛骨后肌腱之間，顯露距骨頸、距骨體內側面及距骨滑車前部。前外側入路主要用于距骨體的前外側骨折，該入路位于脛骨與腓骨之間，趾長伸肌腱和第三腓骨肌腱外側，指向第4跖列。后內側入路主要用于距骨體后內側骨折及距骨后突骨折。在傳統(tǒng)的前內側入路或（和）前外側入路不能提供充分顯露骨折時，為改善顯露，通常需要內踝或外踝截骨術。截骨術便于直接顯露距骨關節(jié)面，減少不必要的軟組織分離解剖。截骨術通常在骨折粉碎的一側進行，內踝截骨最為常用，主要用于顯露不可復位的距骨骨折脫位以及向內后側延伸的復雜距骨骨折。
距骨體骨折是一種獨特且極具挑戰(zhàn)性的損傷，AVN、PTA等并發(fā)癥常見。距骨體骨折的手術入路應根據骨折類型、病理解剖特點及合并傷情況進行選擇，必要時結合內踝截骨改善顯露。恰當的手術入路切開復位內固定能夠解剖復位、牢固固定距骨體骨折，提供距骨體再血管化的生物力學環(huán)境，達到早期關節(jié)活動、恢復關節(jié)功能、減少并發(fā)癥的目的，獲得滿意的臨床療效。
4、距骨突骨折：
距骨后突骨折：
距骨后突包括兩個部分：后內側突及后外側突。兩者之間有一線溝，其中有屈長肌腱通過，兩個后突可單獨骨折或合并骨折，以后外側突骨折較為常見。距骨后外側突有距腓后韌帶附著，骨折機制可能為踝關節(jié)極度背屈和（或）內翻所致撕脫或距骨后部與脛骨后部相撞擊而發(fā)生的骨折，查體發(fā)現局部腫脹、壓痛，趾活動時疼痛加劇，由于X線片檢查較難發(fā)現此類骨折，容易漏診，且極易與局部解剖變異與陳舊性病變混淆，MRI及骨掃描常有助于明確診斷（圖4）。
圖4 距骨后突骨折術前CT與X線片
治療可用短腿石膏托固定，如果因局部癥狀不緩解可行骨塊切除。無移位的骨折或距下關節(jié)累及不明顯的骨折可用短腿石膏托不負重固定，對于需要手術治療的距骨后突骨折患者，采用俯臥位、踝關節(jié)跖屈、踝關節(jié)后內側入路可充分顯露距骨后突骨折塊、脛距關節(jié)與距下關節(jié)，跖屈位能對脛后血管神經束起到更好的保護作用，術者能更輕松地復位及固定骨折塊，骨折復位后采用Acutrak全螺紋無頭加壓螺釘加壓確切、固定可靠。此外，術后需要指導患者進行科學合理、循序漸進的康復訓練，積極預防踝關節(jié)僵硬發(fā)生。
距骨外側突骨折：
距骨外側突基部寬大，形成踝關節(jié)的榫卯外觀，其背外側與腓骨內側相關節(jié)，其內下面與跟骨后關節(jié)面形成距骨下關節(jié)的外側部分，距骨外側韌帶起源于該突的末端被稱為“雪橇踝”。傷后踝腫脹疼痛，活動受限，似外踝扭傷，踝關節(jié)前后位片、踝穴攝片及側位片X線片應能顯示，但需仔細閱讀，CT圖像能對骨折做出更好的評價（圖5）。
圖5 正位片上可見距骨外側突骨折線
◆ Ⅲ型：粉碎性骨折。
根據Hawkins分型，對于Ⅰ型骨折，切開復位內固定的效果要優(yōu)于保守治療，報道指出，約38%的保守治療患者出現明顯的癥狀，約47%的病例遠期需要進一步的手術治療，約25%的患者需要距下關節(jié)融合；對于Ⅱ型骨折，報道指出，借助關節(jié)鏡下的手術可能更加合適；對于Ⅲ型骨折，非手術治療可取得較好的效果。一般說來，對于骨折片小的無移位的距骨外側突骨折考慮保守治療，而對骨折片較大并有移位者考慮手術內固定。
5、距骨骨軟骨骨折：
骨軟骨損傷是近年來研究較多的領域，此種骨折常被漏診，由于MRI及關節(jié)鏡技術的普及，人們對它的認識不斷深入，診療水平提高。它可以發(fā)生在距骨關節(jié)軟骨的任何部位，但發(fā)生在距骨頂部前外側和后內側的損傷較為常見，它們可能是一次特有的傷害或反復微小創(chuàng)傷的結果，可以與踝關節(jié)骨折同時發(fā)生，內側損傷較深，呈杯狀，患者更多地表現為踝關節(jié)疼痛的慢性癥狀，外側損傷較淺，呈薄片狀，常表現為急性損傷的癥狀；臨床表現多無特異性，有時在X線片上看不到損傷，對于經過一段時間的非手術治療后仍有持續(xù)癥狀的患者，應想到存在此種損傷可能，此時MRI是最合適的檢查。
◆ Ⅳ型：骨片完全分離，有移位。
非手術治療適合Ⅰ型、Ⅱ型及部分Ⅲ型病變，包括限制活動，運動保護，石膏固定等；Ⅳ型病變以及那些非手術治療失敗的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型損傷行手術治療，小的損傷可行關節(jié)鏡下軟骨塊摘除、缺損區(qū)鉆孔，較大骨塊用松質骨螺釘或Herbert螺釘內固定，較大軟骨缺損區(qū)可行馬賽克軟骨移植或自體軟骨細胞培養(yǎng)開放移植術等。
引自：
[1]孫晉客,康涵威,李嘉等.距骨體骨折手術入路的選擇及療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2019,34(10):1106-1108.
[2]骨科常見疾病診療作者：高鵬飛.出版社：湖北科學技術出版社.出版時間：2022-03-01.ISBN：9787570618408.
