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脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎是青少年常見(jiàn)的疾病。1903年Robert Bayley Osgood首次描述了該病的X線表現(xiàn)。同年不久， Schlatter也獨(dú)立對(duì)此進(jìn)行報(bào)道。所以，脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎又被稱(chēng)為 Osgood- Schlatter 病。
脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎可能是X線被發(fā)現(xiàn)以前唯一認(rèn)識(shí)到的骨軟骨炎了。Paget在1891年也發(fā)表過(guò)關(guān)于它的文章。他注意到這種疾病青年人多見(jiàn)，特別是競(jìng)技體育者。主訴多為脛骨結(jié)節(jié)局部疼痛，尤其是在運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后，有時(shí)能感到脛骨結(jié)節(jié)增大，皮溫升高。疼痛會(huì)持續(xù)幾個(gè)月，可以合并髕下脂肪墊的肥大和脛骨結(jié)節(jié)的突出，但通常只有這些表現(xiàn)，而沒(méi)有進(jìn)一步的損害。Paget認(rèn)為這可能是一定程度的牽拉引起的骨膜骨贅形成的。
脛骨結(jié)節(jié)骨骺約11～13歲出現(xiàn)，約17～18歲與脛骨近端骨骺融合。骨骺在脛骨前上方，向下延伸呈舌狀，覆蓋脛骨近側(cè)側(cè)干骺端前方，是髕骨下股四頭肌腱的附著處。脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎多見(jiàn)于11～15歲，男多于女，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，多有劇烈運(yùn)動(dòng)。反復(fù)多次的輕外傷及髕下股四頭肌腱的強(qiáng)力牽拉是本病的主要原因。也有根據(jù)病理學(xué)將這類(lèi)病稱(chēng)為缺血性壞死、無(wú)菌壞死的。
脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎的X線診斷是診斷脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎的常用影像學(xué)檢查方法。脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎的X線表現(xiàn)有：
1、正常脛骨結(jié)節(jié)前方軟組織表面呈自然的淺弧線影。如腫脹則表現(xiàn)為自然的淺弧線影消失，局部向前突出且密度增高。
2、脛骨結(jié)節(jié)局部骨隆起，脛骨結(jié)節(jié)二次骨化中心密度不均勻增高。有時(shí)呈碎裂狀，脛骨結(jié)節(jié)前見(jiàn)碎骨片。脛骨結(jié)節(jié)向前上方移位。
鑒別診斷：脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎是青少年或青年脛骨結(jié)節(jié)最常見(jiàn)的疾病，根據(jù)X片表現(xiàn)及結(jié)合臨床一般可做出正確診斷，但有時(shí)需和脛骨結(jié)節(jié)正常變異及累及脛骨結(jié)節(jié)的感染、腫瘤及風(fēng)濕病性炎相鑒別脛骨結(jié)節(jié)的正常線表現(xiàn)形態(tài)多樣。正常與異常易混淆，如工作當(dāng)中掌握不好易造成誤診和漏診。
陳春香等通過(guò)對(duì)我國(guó)正常青少年320個(gè)脛骨結(jié)節(jié)的X線片觀察研究認(rèn)為國(guó)人青少年脛骨結(jié)節(jié)的X線形態(tài)可分為5型：
完整平坦型：脛前結(jié)節(jié)完整且平坦。
游離型：脛前結(jié)節(jié)有游離的骨骺骨化影。
舌狀型：脛陘前結(jié)節(jié)上端骨骺呈舌狀隆起改變，其長(zhǎng)度超過(guò)0.5cm。
鼻狀型：在隆起的脛骨結(jié)節(jié)下方有一小的骨質(zhì)缺損。
完整隆起型：脛骨結(jié)節(jié)形態(tài)呈隆起并完整另有學(xué)者認(rèn)為脛骨結(jié)節(jié)骨化中心正常時(shí)可以表現(xiàn)為不規(guī)則或可見(jiàn)多個(gè)骨化中心。
通過(guò)對(duì)比臨床無(wú)癥狀青少年和青年脛骨結(jié)節(jié)的觀察也發(fā)現(xiàn)，有部分脛骨結(jié)節(jié)表現(xiàn)為二次骨化中心輪廓不規(guī)則、多個(gè)二次骨化中心和脛骨結(jié)節(jié)局部骨隆起。故認(rèn)為當(dāng)脛骨結(jié)節(jié)表現(xiàn)為二次骨化中心輪廓不規(guī)則、多個(gè)二次骨化中心或脛骨結(jié)節(jié)局部骨隆起時(shí)，診斷脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎要慎重，一定要觀察鄰近軟組織改變及結(jié)合臨床，如患者有脛骨結(jié)節(jié)鄰近軟組織腫脹及臨床有相應(yīng)癥狀時(shí)可診斷；當(dāng)脛骨結(jié)節(jié)表現(xiàn)為二次骨化中心密度不均勻增高或呈碎裂狀脛骨結(jié)節(jié)前見(jiàn)碎骨片和向前上方移位時(shí)，可診斷為脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎。脛骨結(jié)節(jié)的感染、腫瘤及風(fēng)濕病性炎病變很少見(jiàn)，其X線表現(xiàn)主要是脛骨結(jié)節(jié)局部的骨質(zhì)破壞；臨床隨訪亦有助于和脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎鑒別診斷脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎有自愈性，一般需2年，如患者病史超過(guò)2年要想到其他疾病的可能，必要時(shí)行探查術(shù)。
脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎的其他影像學(xué)檢查脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎其他影像學(xué)檢査方法有超聲顯像、CT檢查、MRI檢査和同位素檢查。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)超顯像不僅能發(fā)現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)骨骺的異常改變，而且對(duì)髕腱炎、韌帶撕裂等膝關(guān)節(jié)軟組織損傷有輔助診斷作用，對(duì)軟組織異常的顯示較X片有優(yōu)勢(shì)。CT檢査被認(rèn)為是提供確鑿的骨質(zhì)有無(wú)異常的。依據(jù)國(guó)外一些研究者認(rèn)為MRI檢查是診斷脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎最好的方法。特別是能發(fā)現(xiàn)早期和進(jìn)展期病灶，MRI檢查可以反映脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎疾病過(guò)程，而其他檢查方法無(wú)能為力但是MRI檢查比較昂貴且不普及這樣就限制了它在國(guó)內(nèi)診斷脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎的應(yīng)用。同位素檢査對(duì)脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎的診斷價(jià)值.國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少。
看病歷▼
圖1 病例1，男，11歲，脛骨前結(jié)節(jié)稍腫脹，右膝疼痛兩月余，按壓疼痛，脛骨結(jié)節(jié)下部與骨干分離。
總之，X線片可顯示脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎患者骨質(zhì)及軟組織的異常改變.X線檢查是診斷脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎頗有價(jià)值的方法，對(duì)一些早期及可疑患者可進(jìn)步做CT或MRI檢査。
誤診原因分析：
1、沒(méi)有掌握該病的發(fā)病機(jī)制和臨床癥狀。且從發(fā)病至首診時(shí)間最短30d，最長(zhǎng)2年半。如此典型癥狀體征，而沒(méi)有考慮到該病。
2、對(duì)該病的認(rèn)識(shí)受經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心以及對(duì)疾病總體認(rèn)識(shí)水平的影響。
從誤診類(lèi)型來(lái)看，考慮骨質(zhì)增生、急性骨膜炎、骨瘤較多。青少年期發(fā)病，而骨質(zhì)增生幾乎可以不考慮，特別是此種年齡此種部位的骨質(zhì)增生。急性骨膜炎，病史如此長(zhǎng)的骨膜炎應(yīng)有感染的癥狀體征，均無(wú)發(fā)熱，局部皮膚發(fā)紅等，X線上亦不見(jiàn)骨膜炎相應(yīng)之線征象，而骨瘤好發(fā)顱骨及面骨，而發(fā)生在此種部位的骨瘤尚未見(jiàn)報(bào)道?？梢?jiàn)，只有在熟練掌握該病的癥狀體征和提高對(duì)多種疾病總體認(rèn)識(shí)水平前提下，才能避免誤診，提高確診率。
鑒別診斷體會(huì)：
正常脛骨結(jié)節(jié)變異很大，可有多個(gè)骨化中心，形狀各異，如結(jié)節(jié)可為兩至幾個(gè)的分離小片，或在舌狀骨骺的遠(yuǎn)端可多一個(gè)骨化中心，兩側(cè)骨骺出現(xiàn)也可有先有后，但這些正常變異均無(wú)臨床癥狀體征出現(xiàn)。正常之脛骨結(jié)節(jié)密度不會(huì)增高，軟組織影無(wú)腫脹改變。同時(shí)，還應(yīng)與脛骨結(jié)節(jié)骨折相鑒別，脛骨結(jié)節(jié)骨折兩折端銳利，且從發(fā)病至首診時(shí)間較短（外傷后幾小時(shí)或幾天）。總之，診斷時(shí)只要注意結(jié)合臨床情況認(rèn)真分析不難鑒別。
治療：本病為自限性疾病，骨骺閉合后，癥狀可自行消失。
保守治療：
一經(jīng)診斷，應(yīng)首先選擇保守治療。標(biāo)準(zhǔn)的保守治療包括：熱敷、限制活動(dòng)量、非甾體抗炎藥、膝關(guān)節(jié)護(hù)墊、物理治療。
輕微疼痛的患者停止劇烈運(yùn)動(dòng)4-6個(gè)月，應(yīng)用抗炎藥物、膝關(guān)節(jié)護(hù)墊。中度至重度疼痛者，可局部注射醋酸曲安奈德，在腫脹的髕腱或骨骺周?chē)浗M織中行局部封閉（普魯卡因 + 潑尼松龍），也能起到很好的減輕疼痛、縮短病程的作用；但也有人反對(duì)，因它可致周?chē)浗M織萎縮，甚至引起髕腱自發(fā)性斷裂。也可用石膏托或石膏管型固定制動(dòng)3-6周，允許下肢負(fù)重。
疼痛劇烈者應(yīng)臥床休息或拄拐以減輕對(duì)脛骨結(jié)節(jié)的應(yīng)力，石膏固定或限制膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)間不能少于5周，4個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。
圖2
物理治療主要是提高肌肉的力量和彈性，包括：股四頭肌、腘繩肌、髂脛束、腓腸肌，其可緩解急性癥狀。起始時(shí)應(yīng)進(jìn)行低強(qiáng)度的股四頭肌功能鍛煉，如股四頭肌等長(zhǎng)收縮；避免高強(qiáng)度的股四頭肌肌力鍛煉，因?yàn)槠湓黾用劰墙Y(jié)節(jié)的應(yīng)力。以后可逐漸增加高強(qiáng)度的股四頭肌鍛煉和腘繩肌鍛煉。
圖3
手術(shù)治療：
約5%-10%的患者保守治療無(wú)效，可能伴隨膝關(guān)節(jié)疼痛、下跪困難、活動(dòng)受限等癥狀直至成年期；對(duì)于這些患者，待骨成熟后，可考慮根據(jù)患者的癥狀、生活質(zhì)量選擇手術(shù)治療。手術(shù)方式包括脛骨骨碎片切除術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)鉆孔術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)骨釘置入術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)部分切除術(shù)（縮?。Ⅲx腱縱行切開(kāi)術(shù)等，或聯(lián)合應(yīng)用上述手術(shù)。
圖4 Ferciot和Thomson切除不愈合脛骨結(jié)節(jié)的手術(shù)方法。A：顯露脛骨結(jié)節(jié)；B：切除骨性突起。
圖5
Bosworth 認(rèn)為問(wèn)題的關(guān)鍵在于突出的生長(zhǎng)板，通過(guò)在生長(zhǎng)板上鉆孔，和/或骨釘置入術(shù)，以促進(jìn)其融合。
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