最近，我連續(xù)撰寫(xiě)了4篇關(guān)于雙相障礙藥物治療的文章。尤其是上周三的那一篇，從總體上梳理了藥物治療的意義，部分患者、家屬對(duì)藥物的誤解，臨床的用藥思路，以及如何理性看待藥物治療，利用其優(yōu)勢(shì)幫助患者更好地康復(fù)。
點(diǎn)擊回看：【雙相障礙】“藥物治療效果不明顯，還有副作用，為什么還要堅(jiān)持服藥？”
不過(guò)，很多讀者希望我繼續(xù)深入分析他們非常關(guān)心的、藥物治療下雙相轉(zhuǎn)歸的問(wèn)題：如果患者符合典型雙相障礙診斷，就真的預(yù)后不良、需要終身服藥嗎？因?yàn)楹芏鄼?quán)威的精神科專家都是這樣說(shuō)。
這個(gè)問(wèn)題涉及很多因素，不能簡(jiǎn)單地回答“是”或“否”，特此撰文分析我的看法。
“終身服藥”的說(shuō)法有爭(zhēng)議
很多精神科醫(yī)生認(rèn)為雙相預(yù)后不良，需要終身服藥，這個(gè)觀點(diǎn)到底從何而來(lái)？
在雙相情感障礙臨床研究的發(fā)展過(guò)程中，很多臨床醫(yī)生和研究者在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里，曾經(jīng)認(rèn)為雙相障礙能夠有一個(gè)非常不錯(cuò)的總體恢復(fù)。然而，近年來(lái)隨著研究的不斷深入，這個(gè)觀念受到挑戰(zhàn)。
研究者們發(fā)現(xiàn)，許多雙相障礙患者會(huì)經(jīng)歷較多的復(fù)發(fā)階段，而且緩解期間也不會(huì)恢復(fù)到正常水平。殘余的心境癥狀通常存在于兩次發(fā)作的期間，這會(huì)損害患者的功能，并增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而這些又會(huì)反過(guò)來(lái)加速疾病的發(fā)展。
一項(xiàng)為期4年的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)嚴(yán)重的雙相患者會(huì)從他們的首次發(fā)作中恢復(fù)，但超過(guò)50%的人會(huì)隨之復(fù)發(fā)。
另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，即使在堅(jiān)持治療的情況下，雙相障礙患者在5年內(nèi)也有73%的風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)，而其中的2/3更是多次復(fù)發(fā)。
除此之外，睡眠紊亂和認(rèn)知損害等殘留癥狀也是不少雙相障礙患者在緩解期存在的問(wèn)題。
所以，從以上的研究數(shù)據(jù)來(lái)看，“雙相預(yù)后不良”是有一定事實(shí)基礎(chǔ)的?；诖耍芏嗑窨漆t(yī)生便認(rèn)為，謹(jǐn)慎起見(jiàn)，尤其是對(duì)于那些3次及以上的復(fù)發(fā)患者，為了盡量降低復(fù)發(fā)的頻率和風(fēng)險(xiǎn)，建議終身服藥。
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而且，不少精神科醫(yī)生傾向認(rèn)為，雙相障礙的病因以生物因素中的遺傳因素為主，如果再加上患者有相關(guān)雙相障礙發(fā)作的家族史，他們會(huì)更加篤信致病因素難以消除，最好終身服藥。
但上面的信息也從另一角度反映了一個(gè)事實(shí)——“終身服藥”這個(gè)說(shuō)法僅代表了部分研究的發(fā)現(xiàn)和部分精神科醫(yī)生的觀點(diǎn)，換言之，這是有爭(zhēng)議的。
首先，回到雙相障礙的診斷上，我撰寫(xiě)了很多文章分析了過(guò)度診斷的問(wèn)題——患者在內(nèi)心焦慮、自卑的狀態(tài)下，有暴躁易怒、打人砸物的行為，這是激越，不是易激惹，不屬于躁狂/輕躁狂發(fā)作，因此也不宜診斷為雙相障礙。
目前，不只有我，越來(lái)越多國(guó)內(nèi)外精神科醫(yī)生、專家都意識(shí)到了這個(gè)問(wèn)題，上周我們就分享過(guò)一篇國(guó)外關(guān)于雙相過(guò)度診斷的文獻(xiàn)。（點(diǎn)擊回看：【好文薦讀】避免過(guò)度診斷雙相障礙的4個(gè)建議）
而且，對(duì)于這部分患者，國(guó)內(nèi)有少數(shù)精神科專家認(rèn)為，通過(guò)系統(tǒng)化、規(guī)范化的藥物治療，再加上比較專業(yè)的心理治療，還是很有希望逐步減藥，最終徹底停藥的。
也就是說(shuō)，即使在主流的精神醫(yī)學(xué)界里，大家的意見(jiàn)并不一致，不同個(gè)體對(duì)治療的反應(yīng)也大不相同，難以下定論。因此，家屬、患者不能因?yàn)槟硞€(gè)專家說(shuō)“難以治愈”“需終身服藥”就徹底失去希望、感到恐懼，這是一葉障目，完全沒(méi)有必要。
高效修復(fù)病理性記憶，可以快速康復(fù)
從我們機(jī)構(gòu)采取的多學(xué)科診療模式（MDT）來(lái)看，“雙相預(yù)后不良，可能需要終身服藥”這個(gè)觀點(diǎn)局限性更明顯，不是科學(xué)的結(jié)論。
讀者們要意識(shí)到，以上提及的追蹤研究、臨床數(shù)據(jù)固然是真實(shí)的，但其是以傳統(tǒng)精神病學(xué)為前提來(lái)實(shí)施的，重生物學(xué)因素，輕心理社會(huì)因素。其研究對(duì)象也一般以藥物治療為主，普通的心理咨詢和心理治療為輔，甚至完全沒(méi)有涉及心理。
目前很多三甲醫(yī)院的精神科也配備了心理咨詢或心理治療服務(wù)，從廣義上講這也屬于多學(xué)科診療，但與我們機(jī)構(gòu)的模式還是有根本性區(qū)別。
我個(gè)人的跨學(xué)科經(jīng)歷涉及麻醉學(xué)、成癮醫(yī)學(xué)、精神醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和教育學(xué)等等，我看待精神心理障礙的角度更多。結(jié)合這些學(xué)科背景，以及大量的臨床實(shí)踐證實(shí)，我們發(fā)現(xiàn)雙相障礙的根源是心理社會(huì)因素導(dǎo)致的病理性記憶，只要找準(zhǔn)了根源，予以精準(zhǔn)的心理干預(yù)，患者是完全可以康復(fù)的。
具體而言，對(duì)于有重度抑郁發(fā)作伴激越狀態(tài)的患者（不是真正的雙相障礙），其病因是患者遭受了大量的疊加性心理創(chuàng)傷。
對(duì)于有重度抑郁發(fā)作，又有典型躁狂/輕躁狂，心境高漲、狂妄自大的患者（按精神病學(xué)，確實(shí)可診斷為雙相Ⅰ型或Ⅱ型），其病因是疊加性心理創(chuàng)傷為主、病理性正性情緒體驗(yàn)為輔的病理性記憶。
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在深度催眠下，他們?cè)昕?輕躁狂發(fā)作的根源往往來(lái)自于成長(zhǎng)過(guò)程中受到了過(guò)度的、反復(fù)的、泛泛的夸獎(jiǎng)。他們對(duì)自己的能力產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知，甚至自以為無(wú)所不能。
因此，在心情較愉悅、開(kāi)心時(shí)，他們陷入病理性正性情緒驅(qū)動(dòng)下的單向思維，凡事只往樂(lè)觀的方向想，越來(lái)越自負(fù)，低估風(fēng)險(xiǎn)和困難因素，陷入躁狂/輕躁狂發(fā)作狀態(tài)；而當(dāng)他們實(shí)施計(jì)劃時(shí)受挫，又馬上陷入病理性負(fù)性情緒驅(qū)動(dòng)下的單向思維，災(zāi)難化，只想壞的不想好的，惡性循環(huán)，不斷地自我否定，最后陷入抑郁發(fā)作。
總之，對(duì)于以上兩類患者，還包括不管是閾下雙相、軟雙相、非典型雙相的患者，我們利用深度催眠下的病理性記憶修復(fù)技術(shù)（TPMIH）對(duì)疊加性創(chuàng)傷和病理性正性情緒體驗(yàn)情緒等造成的病理性記憶予以修復(fù)后，他們很快就能恢復(fù)比較理性的狀態(tài)。
后續(xù)再結(jié)合人生規(guī)劃，家庭治療，塑造越挫越勇的性格，推動(dòng)他們自身和家庭進(jìn)入良性循環(huán)中后，這些患者是完全可以徹底康復(fù)的。很多患者經(jīng)過(guò)我們的治療后，減藥、撤藥非常順利，已經(jīng)步入了生活的正軌。
所以，基于現(xiàn)代科學(xué)心理學(xué)理論、如病理性記憶和記憶再鞏固理論，再結(jié)合我們的臨床發(fā)現(xiàn)和深度催眠下病理性記憶修復(fù)技術(shù)（TPMIH），雙相障礙完全不需要終身服藥，而且可以高效、快速地康復(fù)。
無(wú)法接受高效治療，如何實(shí)現(xiàn)撤藥？
不過(guò)，我們機(jī)構(gòu)的心理干預(yù)技術(shù)仍在不斷完善和迭代，目前來(lái)看技術(shù)難度較大，個(gè)性化強(qiáng)，目前還無(wú)法大規(guī)模復(fù)制。在這種情況下，我們能治療的患者只是極少數(shù)。
所以，對(duì)于絕大部分以藥物治療為主的患者而言，想要徹底停藥，確實(shí)有較大難度。可是，這不代表完全沒(méi)有辦法。
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首先，不管是被診斷為哪個(gè)類型的所謂“雙相障礙”，患者、家屬們（尤其是后者）可以通過(guò)閱讀我們撰寫(xiě)的、分享的專業(yè)文章，深入地理解疾病的本質(zhì)和根源，免于恐懼和焦慮。
第二，家長(zhǎng)們對(duì)孩子的疾病做到“心里有數(shù)”后，一定要深刻反省、改變、提升，可總結(jié)自己以前的過(guò)錯(cuò)，向孩子道歉，慢慢地改善親子溝通和相處模式，改善家庭關(guān)系。這是我一再?gòu)?qiáng)調(diào)的。
在這期間，患者一定要按醫(yī)囑服用精神科藥物，不能擅自停藥，這有助于患者的情緒相對(duì)保持穩(wěn)定。
第三，在親子關(guān)系比較緩和后，家長(zhǎng)可以鼓勵(lì)孩子也多了解這個(gè)疾病的本質(zhì)和原因，一起去反省和提升。
比如，意識(shí)到孩子遭受過(guò)疊加性心理創(chuàng)傷后，父母和孩子可以共同探討到底創(chuàng)傷是什么，如何避免“刺激點(diǎn)”，哪些話語(yǔ)和行為在孩子面前不能說(shuō)、不能做，形成共識(shí)，避免激活創(chuàng)傷，便更有利于病情穩(wěn)定和康復(fù)。
而對(duì)于有過(guò)病理性正性情緒體驗(yàn)的孩子，父母意識(shí)到以前的夸獎(jiǎng)方式不對(duì)以后，要注意糾正。對(duì)孩子一定要避免泛泛的、空洞的、“戴高帽”式的夸獎(jiǎng)。像“你是最棒的”“你真是個(gè)天才”這樣的話語(yǔ)，尤其要避免，這是幼稚化的教育。
同時(shí)，父母以身作則，引導(dǎo)患者對(duì)自己有客觀的評(píng)價(jià)，謙卑地學(xué)習(xí)，遇事綜合性歸因，先自我反省，然后看到客觀因素，善于總結(jié)，不斷提高自己的能力；實(shí)施計(jì)劃前一定要考慮到風(fēng)險(xiǎn)，以及失敗后應(yīng)如何應(yīng)對(duì)。這種意識(shí)是非常重要的。
如果能逐步按照以上三步慢慢走，整個(gè)家庭系統(tǒng)是在不斷提升的。尤其是患者，他們的心理會(huì)成長(zhǎng)，社會(huì)經(jīng)驗(yàn)在增加，人生的閱歷在豐富，思維感悟能力不斷提升，整個(gè)人的心態(tài)也會(huì)變得更加平和。
到了一定的時(shí)間，以往的“刺激點(diǎn)”無(wú)形中就構(gòu)不成傷害了。別人說(shuō)了什么、做了什么，他們會(huì)更加理性地看待，不再那么容易激活他們的創(chuàng)傷，帶來(lái)痛苦。這個(gè)時(shí)候，實(shí)際上就是創(chuàng)傷得到了修復(fù)，只不過(guò)速度相對(duì)慢一些。
我相信，隨著患者的情緒越來(lái)越穩(wěn)定，醫(yī)生會(huì)逐步把藥量降低，甚至在合適的時(shí)機(jī)下，嘗試停藥。即使，醫(yī)生實(shí)在不建議完全停藥，也可以維持在最低劑量，藥物的副作用也變得微乎其微，不影響正常工作和生活。像高血壓一樣堅(jiān)持服藥，誰(shuí)說(shuō)不可以？
當(dāng)然，紙上談兵終覺(jué)易，腳踏實(shí)地方知難，以上的建議實(shí)施起來(lái)并不是一帆風(fēng)順的。尤其家長(zhǎng)群體已經(jīng)形成了較固定的性格和言行模式，前期的改變會(huì)有較大難度；中間可能還避免不了有反彈、甚至階段性的惡化和加藥。
所以，這往往是一場(chǎng)持久戰(zhàn)，要有心理準(zhǔn)備。但只要方向找對(duì)了，持之以恒，就一定會(huì)看到效果，有所提升！到那時(shí)，再回過(guò)頭來(lái)看“雙相是否要終身服藥”這個(gè)問(wèn)題，就自然坦然、理性得多了。
當(dāng)然，我們后續(xù)會(huì)以更多方式，加強(qiáng)與大家、尤其是家屬群體的深度交流，陪伴大家更輕松地渡過(guò)磨難，晴日歸來(lái)！
參考文獻(xiàn)：
1、《沈漁邨精神病學(xué)》第六版 ，陸林編，2018年
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