你好，我是風(fēng)濕免疫科喬方醫(yī)生，原四川省人民醫(yī)院全科醫(yī)生，這個問題我來回答。
隨著社會的進步，人民生活水平和生活方式的改變，痛風(fēng)早已成為普通百姓耳熟能詳?shù)某Ｒ姴?，其患病率呈世界性上升的趨勢。我國男性痛風(fēng)發(fā)病率已由1948年報告的2例，增加到目前的1.26%-1.59%。
痛風(fēng)對于普通人來說，陌生又熟悉，不知道到底有多痛，但身邊總會有那么一兩個男同胞在發(fā)作時哀嚎；而痛風(fēng)對于患者來說，發(fā)作時的情形和初戀一般刻骨銘心、歷歷在目。
一旦發(fā)病，手足無措，亂投醫(yī)亂吃藥，結(jié)果耽誤了病情。有調(diào)查表明，九成以上的患者對痛風(fēng)的病因不甚了解，存在生活習(xí)慣不良、治療不規(guī)范、用藥不合理等問題。
所以，這篇文章就來詳細得講一講痛風(fēng)的治療——如何降尿酸！
嘌呤，是存在人體內(nèi)的一種物質(zhì)，主要以嘌呤核苷酸的形式存在，在作為能量供應(yīng)、代謝調(diào)節(jié)及組成輔酶等方面起著十分重要的作用。嘌呤核苷酸分解代謝過程是核苷酸在核苷酸酶的作用下水解成核苷，進而在酶作用下分解成自由的堿基及1-磷酸核糖。嘌呤堿最終分解成尿酸，隨尿排出體外。黃嘌呤氧化酶是分解代謝中重要的酶。嘌呤核苷酸分解代謝主要在肝、小腸及腎中進行。
針刀鏡下關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶
嘌呤經(jīng)過一系列代謝變化，最終形成的產(chǎn)物（2，6，8-三氧嘌呤）又叫尿酸。體內(nèi)尿酸是不斷地生成和排泄的，正常人每升血中所含的尿酸，男性為420μmol/L以下，女性則不超過357μmol/L。當(dāng)血尿酸濃度過高時，尿酸即以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨和腎臟中，引起組織的異物炎癥反應(yīng)，即痛風(fēng)。嚴(yán)重時可致關(guān)節(jié)、腎臟損害及其他伴發(fā)疾病。
許多人認為尿酸高、痛風(fēng)是吃出來的，其實不然！
人體內(nèi)的尿酸來源由外源性和內(nèi)源性兩方面組成。外源性尿酸主要來自食物中的嘌呤，約占總量20%；內(nèi)源性尿酸占80%，由體內(nèi)氨基酸、核苷酸及其他小分子化合物合成和核酸分解代謝而來。
而尿酸的去處則要單純得多。約2/3經(jīng)尿排泄，約1/3經(jīng)腸道排出或在腸道內(nèi)被細菌尿酸氧化酶分解，極少、可以忽略的量通過汗液流走。
尿酸的生成與排泄本來維持著一個動態(tài)平衡，如果其中有任意一點逐漸變化，打破身體維持這個平衡的能力，那么尿酸代謝就會失衡，引發(fā)痛風(fēng)。
想要尿酸降得下來、降到理想?yún)^(qū)間，藥物使用量小、副作用小，且能保持長期保持達到的尿酸水平，那降尿酸確實是一件不容易的事，涵蓋了方方面面的措施。
尿酸升高非一日之寒，想要把尿酸降下來也很難“一蹴而就”。喬醫(yī)生將降尿酸的方法大致歸納為這幾方面：
那接下來我就詳細介紹一下各個方面的辦法。
雖然外源性尿酸只占人體尿酸總量的20%，但是一日三餐365天、分分秒秒補充著外源性嘌呤，然后代謝成為尿酸。并且，飲食攝入嘌呤這個方面是可控的，內(nèi)源性尿酸生成雖然占比高達80%，但大部分源自于細胞自然衰亡分解，這個是無法改變的。
所以如果在平時的飲食中，限制住過多的嘌呤攝入，長期下來減少的血尿酸總量是非?？捎^的，是能夠見到成效的。
痛風(fēng)患者在緩解期應(yīng)嚴(yán)格限制極高嘌呤、高嘌呤含量食物的攝入，適量選用中嘌呤含量的食物。
各類人群建議的嘌呤攝入量略有不同：
通常根據(jù)每100g食物中所含嘌呤的量將食物分為四類：
1. 超高嘌呤食物
每100g食物嘌呤含量在150～1000mg。
常見的動物內(nèi)臟（肝、腎、胰、腸、脾），海鮮（沙丁魚、鳳尾魚、魚子、蟹黃、帶魚、生蠔），動物肉（馬肉、牛頸肉、鴨肉等），及濃肉湯、火鍋湯等。
常見食物嘌呤含量表——動物肉類
2. 高嘌呤食物
每100g食物嘌呤含量在75～150mg。
比如豬肉、牛肉、兔肉、羊肉、雞肉，鱔魚、鮑魚、蝦、鯉魚、鰻魚、鯽魚，腰果、花生、瓜子。
需要特別說明，雖然黃豆、黑豆、海帶、紫菜、香菇、豆芽、蘆筍、豆苗菜等蔬菜、豆類嘌呤也較高，但最新的研究表示：植物性嘌呤人體利用率較低，所以目前不太限制植物性嘌呤的攝入。
常見食物嘌呤含量表——水產(chǎn)類
3. 中嘌呤食物
每100g食物嘌呤含量25～75mg。
比如火腿、豬血，茼蒿、四季豆、油菜，金槍魚、鮭魚、鱸魚，豆腐、豆干等。
常見食物嘌呤含量表——主食類
4. 低嘌呤食物
每100g食物嘌呤含量小于25mg.
如奶酪、奶類、蛋類、豆腐、水果類、可可、咖啡、茶，海參、果汁飲料、糖果、蜂蜜、精制米面、玉米、果醬，蔬菜類如紫菜頭、卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、冬瓜、土豆、山芋、萵筍、西紅柿、蔥頭、白菜、南瓜等。
大部分蔬菜、水果、粗糧等嘌呤含量都很低，可以放心食用。
常見食物嘌呤含量表——蔬菜類
常見食物嘌呤含量表——水果干果類
多喝水，促排尿
尿酸的排泄途徑很單一，汗液帶走的尿酸可忽略，腸道分解尿酸的量基本恒定在200mg/d；而研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)（90%）的高尿酸血癥、痛風(fēng)患者均存在尿酸排泄障礙。所以，關(guān)注尿酸經(jīng)腎臟排泄的途徑非常重要。
而喝足水，就至少能保證排尿充分，帶走正常量的尿酸，避免尿酸堆積在腎臟，長此以往還容易形成泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石，反過來影響排泄。推薦高尿酸血癥患者每日至少飲水2500ml，痛風(fēng)患者至少3000ml。
水的種類，白開水、純凈水、檸檬水、茶水都可以，但是不能是含糖飲料。若你不存在消化道疾病與鈉水潴留疾病，則更加推薦蘇打水等弱堿性水。飲用蘇打水后，可以使尿中碳酸氫根濃度升高，堿化尿液，使尿酸不易在尿中形成結(jié)晶或聚集。
適量運動，輕微加快機體代謝強度
這里所描述的運動，不是打籃球、踢足球這樣的激烈運動，而是像慢跑、快走、跳舞、打太極之類的輕運動。運動強度以微微出汗為宜，這樣的運動強度可以促使機體新陳代謝加快，尿酸生成輕度增加，加快血液循環(huán)；長期堅持，則會慢慢消耗掉體內(nèi)“尿酸前體”貯存，逐漸代謝掉體內(nèi)過多尿酸，恢復(fù)體內(nèi)尿酸的動態(tài)平衡。
能夠顯著或慢性影響尿酸代謝的因素眾多，影響強度也有大有小。
1. 藥物
抗結(jié)核藥物中的吡嗪酰胺，利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米等，喹諾酮類抗生素，如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星，水楊酸類阿司匹林，抗腫瘤藥物中的羥基脲、門冬酰胺酶、巰嘌呤，降糖藥格列本脲，煙酸以及維生素C等，都可以影響血清尿酸濃度，如果服用這些藥物，血清尿酸水平會有改變。
2. 酒精
許多被痛風(fēng)折磨的患者朋友有著長期、大量酗酒的習(xí)慣，甚至認為酒精可以麻痹神經(jīng)，幫助其忽略掉痛風(fēng)的痛苦，更好入睡。恰好相反，這只會加劇痛風(fēng)的癥狀。
酒精是升高血尿酸的重要原因，平常酒精攝入量越大，血尿酸水平通常越高。酒精不僅通過增加內(nèi)源性尿酸生成，還會減少腎臟對尿酸的排泄。啤酒雖然酒精度不如白酒高，但啤酒含有大量的嘌呤，并且其中含有的嘌呤大部分為人體非常容易吸收、利用的鳥嘌呤，能夠快速、大幅升高血尿酸濃度。
總得來說，不管是白酒、啤酒還是紅酒、黃酒，只要含有酒精，就會顯著影響血尿酸的代謝。
3. 糖、油、鹽
攝入過多的甜食，比如糖果、飲料、奶茶等，其中的果糖可以加速嘌呤代謝而產(chǎn)生更多的尿酸，并且還能促進尿酸的吸收，從而升高血尿酸濃度。
體內(nèi)油脂代謝紊亂也會影響血尿酸的代謝。體內(nèi)代謝甘油三酯時尿酸排泄減少，合成游離脂肪酸時尿酸合成增加，血脂異常導(dǎo)致動脈硬化，腎臟排泄尿酸減少，血尿酸升高。
高尿酸血癥患者腎臟易遭受損害，控制鹽的攝入可以避免鈉鹽堆積過多，加劇腎臟損害；并且許多高尿酸血癥患者多伴有高血壓，少鹽的飲食也有利于高血壓的控制。
4. 饑餓減肥
肥胖者在節(jié)食減肥時，機體動用了體內(nèi)儲存的脂肪以供熱量，脂肪代謝中產(chǎn)生的大量酮體也可阻止尿酸的排泄，從而升高尿酸。
5. 劇烈運動
劇烈運動所致的肌肉收縮，可使熱量代謝中的三磷腺苷急劇分解，其代謝產(chǎn)物（次黃嘌呤和黃嘌呤）的明顯增加可導(dǎo)致轉(zhuǎn)換不平衡，使血尿酸增高而誘發(fā)痛風(fēng)。
6. 痛風(fēng)伴發(fā)病
尿酸長期居高不下，患者體內(nèi)糖和脂肪的代謝功能會明顯降低，相當(dāng)容易伴發(fā)各種疾病，比如糖尿病、高血壓、高血脂、心肌梗死、腦血管障礙、狹心癥等。反過來，如果患者本身患有這些疾病，也會大大增加患上痛風(fēng)的概率。
痛風(fēng)患者大多是較為肥胖體型，體內(nèi)蓄積過多的脂肪容易使動脈硬化而引起高血壓?；颊唛L期高血壓可導(dǎo)致腎小球動脈硬化，腎小管因缺氧而導(dǎo)致乳酸生成增加，而乳酸對尿酸的排泄有競爭抑制作用，使尿酸排出減少，造成尿酸潴留，進而引起高尿酸血癥。且糖尿病與高尿酸血癥的關(guān)系密切，糖尿病病變累及腎輸入及輸出小動脈，造成血管變窄甚至閉塞，糖尿病加重腎微血管病變，以致腎臟對尿酸的清除率下降。
所以在降尿酸治療時，通常還會關(guān)注到這些疾病的治療，當(dāng)糖尿病、高血壓、高血脂得到較好的控制時，降尿酸也會變得更加容易。
降尿酸藥物可分為抑制尿酸合成和促進尿酸排泄、促進尿酸分解三大類。
抑制尿酸合成的藥物
抑制尿酸合成的藥物常見別嘌醇和非布索坦。此類藥物通過抑制黃嘌呤氧化酶，阻斷次黃嘌呤、黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，從而降低血尿酸水平。廣泛應(yīng)用于原發(fā)性及繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產(chǎn)生過多型或不宜使用促尿酸排泄藥者。
促進尿酸排泄的藥物
這就是在腎臟中發(fā)揮作用，促進尿酸排出我們身體的一組藥物。目前，臨床上常用的尿酸促排劑有三種：丙磺舒（羥苯磺胺）、磺吡酮（苯磺唑酮）和苯溴馬?。ū戒逑愣雇?。
這類藥物的作用有：抑制腎小管對尿酸的重吸收，增加腎小管對尿酸的分泌，增加腎小球?qū)δ蛩岬臑V過率。
腎臟對尿酸的過濾原理
主要用于尿酸排泄減少型，以及對別嘌醇過敏或療效不佳者，腎功能異常影響其療效。由于這類藥物可使尿中尿酸含量增高，一般慎用于存在尿路結(jié)石或慢性尿酸鹽腎病的患者，急性尿酸性腎病禁用。
使用促進尿酸排泄的藥物時，由于在用藥后腎小管內(nèi)尿酸濃度提高，若沒有足夠的尿液來稀釋，有在尿路中形成尿酸結(jié)石的風(fēng)險。因此，在服用尿酸促排劑期間，特別是開始用藥數(shù)周內(nèi)應(yīng)充分飲水保證尿量充沛，并盡可能堿化尿液，維持晨尿pH值6.2～6.5。
促進尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶
在動物體內(nèi)，尿酸可以通過尿酸氧化酶氧化成易溶于水的尿毒素，但高等哺乳動物在進化過程中發(fā)生了基因突變，因人體內(nèi)缺乏此酶，導(dǎo)致尿酸氧化酶缺失，不能將嘌呤代謝產(chǎn)生的尿酸氧化分解為極易溶于水的尿囊素隨尿排出體外?？赏ㄟ^補充尿酸氧化酶將體內(nèi)尿酸分解為尿囊素排出體外而降尿酸。目前主要有重組黃曲霉菌氧化酶、聚乙二醇（PEG）化重組尿酸氧化酶。兩者均有快速、強大的降尿酸作用，主要用于重度高尿酸血癥、難治性痛風(fēng)、有痛風(fēng)石并可能逐漸溶解的患者。因降尿酸作用快，易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，這類藥具抗原性，易引起超敏反應(yīng)和耐藥。尿酸氧化酶是通過基因工程構(gòu)建的工程菌株表達的重組性酶，其降尿酸作用強于別嘌醇。
新型降尿酸藥物
國外一些新型降尿酸藥物已用于臨床或正在進行后期的臨床觀察，預(yù)計不久將在我國使用。
奧昔嘌醇（oxypurinol）：本品是別嘌醇氧化的活性代謝產(chǎn)物，其藥物作用和療效與別嘌醇相似，但不良反應(yīng)相對較少。適用于部分對別嘌醇過敏的患者。
尿酸轉(zhuǎn)運蛋白1抑制劑（RDEA-594）：本品是第二代促尿酸排泄藥。RDEA-594是選擇性尿酸轉(zhuǎn)運蛋白1（URAT1）抑制劑，URAT1是調(diào)節(jié)腎臟尿酸分泌的轉(zhuǎn)運子。RDEA-594可增加腎臟尿酸分泌。該藥的突出特點是肝毒性很小，其療效與別嘌醇相當(dāng)，對輕中度腎功能不全者有效，誘發(fā)腎結(jié)石風(fēng)險極低，無嚴(yán)重不良事件。
沒有最好的藥，只有最合適的藥
痛風(fēng)患者經(jīng)常會問到醫(yī)生：“目前最好的藥是什么？我也用！”這是用藥上一個較大的誤區(qū)。新研發(fā)、上市的藥物必然是在藥效或副作用方面優(yōu)于上一代，但是它也僅僅是在它所在的一類型藥的范圍當(dāng)中如此，不會影響其它類型藥物的存在感。
部分降尿酸藥物適應(yīng)范圍比較
并且每種藥物有它所擅長的藥效，也會有它特有的副反應(yīng)。在別的病友身上藥效理想的藥物，不一定適合你的體質(zhì)與病情。比如非布司他有較高的心血管時間風(fēng)險，若你存在相關(guān)風(fēng)險則用藥“風(fēng)險大于收益”；又假如你存在腎功能損害或腎結(jié)石，則不適合使用促尿酸排泄的苯溴馬隆，因為會使尿酸排泄陡增，加重腎臟負擔(dān)。
所以，用藥需要專業(yè)專科醫(yī)生的指導(dǎo)，并隨時監(jiān)控藥效與副作用。
多數(shù)尿酸長期居高不下的痛風(fēng)患者數(shù)年后可出現(xiàn)痛風(fēng)石。痛風(fēng)石可破壞骨質(zhì)，壓迫血管神經(jīng)、肌腱引起功能障礙，壓迫皮膚可引起皮膚破潰、壞死，故需手術(shù)治療。
切除較大的痛風(fēng)石、清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶，除了可以防止骨關(guān)節(jié)和軟組織的進一步破壞，防止皮膚壞死；矯正畸形、改善功能和減輕疼痛外，還有一個隱形的好處，那就是大幅減少體內(nèi)尿酸的總量。
許多長有痛風(fēng)石的患者反應(yīng)：“我隨便怎么用藥，藥量用到最大了，尿酸就是降不下去！別說降到360、300了，就連420都降不下去。各種藥都換了一遍，唉……”
尿酸的析出與溶解
其實這個現(xiàn)象很好理解，關(guān)節(jié)處形成的痛風(fēng)石本質(zhì)是尿酸鹽結(jié)晶堆積。血液中尿酸濃度升高時，血液溶解不了尿酸便沉淀下來；而當(dāng)你使用了降尿酸藥物時，血液中尿酸濃度降低了，早前沉積的尿酸鹽結(jié)晶便又會重新溶解入血，把血尿酸濃度補充回去了，給人的感覺便是尿酸降不下去。
關(guān)節(jié)處的痛風(fēng)石就像是一個可以源源不斷補充尿酸的“據(jù)點”。如果通過手術(shù)一次性拔掉這個“據(jù)點”，那么就可以快速、大幅降低體內(nèi)尿酸總量。在后續(xù)的降尿酸藥物治療時，藥效就可以直接作用于血液與肌肉中的尿酸，取得理想療效。
傳統(tǒng)手術(shù)通常沿著腫物軸向切開，將附著在關(guān)節(jié)韌帶、滑膜上的痛風(fēng)石和痛風(fēng)結(jié)節(jié)盡可能地完整切除，并要切除壞死的軟組織或刮除病變嚴(yán)重的骨組織。
如今，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，許多關(guān)節(jié)痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)腔尿酸結(jié)晶清理可以在可視、微創(chuàng)的環(huán)境下進行手術(shù)。術(shù)中出血少、更安全，可視化操作精確性高、關(guān)節(jié)腔內(nèi)清潔更徹底；術(shù)后創(chuàng)口小、愈合恢復(fù)更快；手術(shù)時間短、感染率低、住院時間短等特點，對眾多痛風(fēng)石患者來說可謂是福音，直觀、快速的療效也得到諸多醫(yī)師與醫(yī)療機構(gòu)的推薦。
降尿酸手段除了以上所提，其實還有中醫(yī)藥療法、免疫吸附等，奈何篇幅有限，寫得過度冗長，大家也沒有耐心看完。所以也就介紹了最重要、最主流的內(nèi)容。這些降尿酸的方法不是任選其一，而是要全方位覆蓋、執(zhí)行，特別是對于尿酸水平較高、并發(fā)癥多、患病久的朋友。
醫(yī)院內(nèi)進行的藥物、手術(shù)治療很重要，醫(yī)院外患者自己所堅持的吃、喝、動等生活“瑣事”其實更加重要；只有醫(yī)患一條心，才能遏制住痛風(fēng)這個難纏的疾病。
免疫吸附治療
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