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、老年高血壓的管理策略等?；仡?017年，國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)會(huì)陸續(xù)更新了高血壓診治相關(guān)指南，其中最吸引眼球的是在美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）2017年會(huì)上公布的美國(guó)新版高血壓指南（簡(jiǎn)稱“新指南”）。
圖：AHA2017年會(huì)上公布新版高血壓指南
時(shí)隔14年，新指南將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)重新定義為 ≥ 130/80 mmHg，取代了之前的140/90 mmHg，也調(diào)整了降壓靶目標(biāo)和藥物治療策略。一石激起千層浪，該指南一經(jīng)公布即引發(fā)強(qiáng)烈反響，高血壓防治領(lǐng)域的專家學(xué)者紛紛表態(tài)，就連普通大眾也在調(diào)侃“一覺(jué)睡醒，我就得了高血壓”，一時(shí)間開(kāi)啟朋友圈霸屏模式。
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高血壓新定義：早期干預(yù)，更多獲益
新版指南時(shí)隔14年首次更改高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由原來(lái)的140/90 mmHg更改為130/80 mmHg。根據(jù)之前的定義，美國(guó)有三分之一（32%）的成年人患有高血壓，而這一新定義將會(huì)導(dǎo)致近一半（46%）的美國(guó)成年人診斷為高血壓。不過(guò)，相關(guān)研究者指出，這部分人群會(huì)被優(yōu)先建議通過(guò)改善生活方式來(lái)控制血壓。因此，需要抗高血壓治療的人數(shù)僅有小幅增加。
此外，新指南刪除了高血壓前期（120-139/80-89 mmHg）的分類，根據(jù)診室血壓分為正常血壓、血壓升高、高血壓1期、高血壓2期。根據(jù)最新分類，120-129 /＜80 mmHg為正常血壓，而130-139 /＜80-89 mmHg為高血壓1期，140/90 mmHg則被列為高血壓2期。
血壓分類表
備注：*1.若患者舒張壓和舒張壓對(duì)應(yīng)其中兩個(gè)類別，選擇較高的血壓分類級(jí)別；2.血壓值須基于≥2次不同時(shí)間血壓測(cè)量水平的平均值表。
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高血壓新定義：早期干預(yù)，更多獲益
除了更改高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，該指南另一大亮點(diǎn)則是，推薦對(duì)于已確診高血壓的人，如果有心血管病或10年心血管病危險(xiǎn)≥10%，降壓目標(biāo)是130/80 mmHg；如果10年心血管病危險(xiǎn)＜10%，把血壓降至130/80 mmHg以下也是合理的。簡(jiǎn)而言之，即指南推薦無(wú)論是伴特定合并癥的人，還是那些沒(méi)有額外心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者，認(rèn)為 < 130="">。包括穩(wěn)定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性腎病和腦卒中（非急性期）患者的降壓目標(biāo)全部為130/80 mmHg。
此外，＞65歲老年人降壓目標(biāo)也是一大亮點(diǎn)。已有大量針對(duì)老年人群的研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降壓治療明顯降低了心血管病風(fēng)險(xiǎn)，但卻并不會(huì)增加跌倒和體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)。因此，指南推薦，對(duì)于能自己活動(dòng)的、一般狀況良好的＞65歲老年人降壓目標(biāo)是＜130 mmHg，但如果有多種疾病并存和預(yù)期壽命有限，可根據(jù)臨床情況決定患者的降壓目標(biāo)值和治療策略。
值得注意的是，指南的目的是提供建議，允許臨床醫(yī)生對(duì)個(gè)別病人量身定制個(gè)體化治療方案。不過(guò)從另一方面講，該指南簡(jiǎn)化了的血壓目標(biāo)值，亦更易于推廣與實(shí)施。
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藥物治療新門(mén)檻：早期聯(lián)合用藥
新指南建議，如果一個(gè)人有冠心病和腦卒中，或10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%，血壓 ≥ 130/80 mmHg時(shí)就應(yīng)考慮應(yīng)用降壓藥物。如果沒(méi)有冠心病和腦卒中，而且10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)<>，起始用藥的門(mén)檻是 ≥ 140/90 mmHg。
高血壓的初始治療可選擇利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）等一線抗血壓藥物。高血壓2期或血壓超過(guò)目標(biāo)值20/10 mmHg者，指南建議首選2種一線藥物（自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑）治療。高血壓1期或者血壓＜130/80 mmHg，指南建議可首選1種一線藥物治療并逐漸調(diào)整劑量。
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專家點(diǎn)評(píng)
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（南區(qū)） 楊青苗
借鑒但不盲從，需結(jié)合實(shí)際情況
新指南建議，穩(wěn)定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性腎病和腦卒中（非急性期）患者的降壓目標(biāo)全部為＜130/80 mmHg；對(duì)于能自己活動(dòng)的、一般狀況良好的＞65歲老年人降壓目標(biāo)為＜130 mmHg，但如果有多種疾病并存和預(yù)期壽命有限，可根據(jù)臨床情況決定患者的降壓目標(biāo)值和治療策略。AHA將高血壓的診斷切點(diǎn)前移，勢(shì)必引起世界各國(guó)醫(yī)生的強(qiáng)烈討論，但究竟該怎么做，不可盲目借鑒，仍需結(jié)合每個(gè)國(guó)家的國(guó)情，給出更切合實(shí)際的指導(dǎo)。
北京大學(xué)第一醫(yī)院 易鐵慈
辯證看待高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)前移
該指南突破性地將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為130/80 mmHg，如2015年美國(guó)血脂指南一樣，引起了廣泛的討論與爭(zhēng)議。結(jié)合中國(guó)的臨床實(shí)際，我們需要辯證的看待這個(gè)調(diào)整。一方面，這是對(duì)高血壓防治工作的指導(dǎo)理念的重大革新，診斷標(biāo)準(zhǔn)前移，會(huì)有更多人被帶上高血壓的“帽子”，讓這部分人更早的重視高血壓的危害，以改善生活方式為基礎(chǔ)開(kāi)始關(guān)注和干預(yù)血壓。另一方面，按照最新的推薦治療策略，新增的這部分被診斷高血壓的患者實(shí)際上僅有很少的一部分需要服用降壓藥物，因此，對(duì)藥物治療策略并沒(méi)有根本的改變。
綜合來(lái)看，指南中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，更多是一種高血壓防治理念的更新，督促對(duì)原來(lái)定為高血壓前期的這部分患者切實(shí)加強(qiáng)管理，更大幅度的降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛 楊麗娜
強(qiáng)化降壓，優(yōu)選奧美沙坦
新指南將高血壓定義為 ≥ 130/80 mmHg，并推薦了更嚴(yán)格的降壓目標(biāo)＜130 mmHg，對(duì)我國(guó)高血壓診治的臨床實(shí)踐也產(chǎn)生了重大影響。但是，新指南中對(duì)于65歲以上老年人降壓靶值是否適用于我國(guó)老年人群，尚需持謹(jǐn)慎態(tài)度。降壓目標(biāo)值的下調(diào)，意味著目前本來(lái)就不夠理想的達(dá)標(biāo)率會(huì)變得更低，臨床選擇更強(qiáng)的降壓治療勢(shì)在必行。鑒于目標(biāo)值管理更為嚴(yán)格，在選擇降壓藥物時(shí)，降壓強(qiáng)度是首先要考慮的關(guān)鍵因素，在臨床治療上一線降壓藥物ARB尤其是奧美沙坦，因其獨(dú)特的2046結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，能夠提供更強(qiáng)效、更長(zhǎng)久、更平穩(wěn)的降壓效果，是聯(lián)合治療的更優(yōu)選擇。
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