首先，衷心地感謝心伙伴們的參與和支持！其次，恭喜心伙伴'森'在我們病例發(fā)布后第1個發(fā)來正確答案。恭喜心伙伴'段段'和'勝君'共同被評為本期學(xué)霸！現(xiàn)摘選部分回復(fù)內(nèi)容如下：
段段：原因不明腦卒中，一方面是進行長程Holter檢查，了解是否有AF可能，另外可以進行經(jīng)食道心臟超聲檢查，可以更加清楚的看到左房以及左心耳的結(jié)構(gòu)，同時注意是否存在PFO的可能，因為卵圓孔未閉所引起的反常卒中是原因不明卒中的常見原因。
勝君：考慮卵圓孔未閉，當(dāng)憋氣、咳嗽等類似VASALVA動作時，心內(nèi)存在右向左分流，右心系統(tǒng)氣體通過卵圓孔進入左心，進而發(fā)生體循環(huán)栓塞，一些患者表現(xiàn)為不明原因頭疼、頭暈，甚至反復(fù)腦梗死。下一步最好行食道超聲心動和TCD實驗。我們處理了幾十例類似患者，效果都還不錯，供參考。
本病例為中年男性，反復(fù)發(fā)作腦梗死，完善血管評估，無明確動脈粥樣硬化證據(jù)；完善腎動脈超聲，眼底熒光造影，排除小動脈疾?。谎┠X脊液檢查及培養(yǎng)，排除顱內(nèi)感染性疾病及腫瘤；免疫相關(guān)檢查，排除免疫系統(tǒng)疾?。换驒z測，排除遺傳性疾病，最后診斷為原因不明腦卒中。
經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：顱內(nèi)血管大致正常，微栓子監(jiān)測陰性，發(fā)泡試驗陽性，呈雨簾狀頻譜（圖1）。經(jīng)食道超聲：卵圓孔未閉1.2mm，左心耳內(nèi)未見明顯異常回聲，右心造影陽性。結(jié)合TCD發(fā)泡試驗及經(jīng)食道超聲結(jié)果，考慮反復(fù)發(fā)生腦梗死的病因為卵圓孔未閉（PFO）。診斷：腦梗死（原因不明）右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)；面癱；PFO（大量右向左分流）。
圖1 經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗（封堵前）
本病例年齡＜55歲，反復(fù)發(fā)生缺血性卒中事件，經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)PFO，經(jīng)TCD發(fā)泡試驗證實合并大量右向左分流，為介入封堵PFO的適應(yīng)證。繼而成功實施了PFO介入封堵術(shù)。
封堵術(shù)后隨訪3個月，無腦缺血事件發(fā)生，封堵器位置良好，無殘余分流。術(shù)后復(fù)查TCD發(fā)泡試驗陰性（圖2），表明PFO完全封堵。
圖2 經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗（封堵后）
年齡＜55歲的青年原因不明腦卒中與PFO密切相關(guān)。臨床中應(yīng)關(guān)注PFO-反常栓塞相關(guān)綜合征，并對其做出合適的干預(yù)，這需要神經(jīng)內(nèi)科，心血管內(nèi)科等多學(xué)科合作完成。
1. PFO-反常栓塞是缺血性卒中的病因之一。
2. 對于青年反復(fù)發(fā)生缺血性腦血管事件患者，應(yīng)重視對PFO的篩查以及腦卒中的二級預(yù)防。
缺血性卒中的病因眾多，但有35%～40%的患者原因不明，尤其是在年齡＜55歲的卒中患者中，高達50%～60%患者無明確的發(fā)病原因。研究表明，反常性栓塞與原因不明卒中（CS）密切相關(guān)，而發(fā)生反常性栓塞的病理基礎(chǔ)為卵圓孔未閉（PFO）。因此，臨床上對于年齡＜55歲，缺乏動脈粥樣硬化危險因素,突然出現(xiàn)的缺血性卒中患者應(yīng)懷疑PFO為其病因。
目前，PFO的治療方法包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療包括抗凝和抗血小板治療, 常用藥物有阿司匹林、氯吡格雷和華法林。非藥物治療包括經(jīng)導(dǎo)管介入封堵PFO和外科手術(shù)兩種方式。PFO介入封堵治療是以導(dǎo)管技術(shù)為基礎(chǔ)，將特殊的封堵裝置置入病變部位，完成對PFO的封堵，具有安全、有效、微創(chuàng)、成功率高、并發(fā)癥低等特點，已經(jīng)基本取代了外科手術(shù)，成為首選的非藥物治療方法。根據(jù)《卵圓孔未閉處理策略中國專家建議》，CS合并中/大量右向左分流，或有明確深部靜脈血栓形成，或使用抗血小板、抗凝治療仍有復(fù)發(fā)者，推薦PFO介入封堵治療。
