便秘
定義
指糞便在體內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干硬結(jié)，排除困難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。
糞質(zhì) +++ ++ -
周期 ++ - -
排便 +++ ++ ++
釋義
《內(nèi)經(jīng)》：“大便難”、“后不利”
《傷寒雜病論》：“不更衣”、“陽結(jié)”、“陰結(jié)”、“脾約”
其后醫(yī)家又有“風(fēng)秘”、“氣秘”、“熱秘”、“寒秘”、“濕秘”、“熱燥”、“風(fēng)燥”等說。
宋·朱肱《類證活人書》：“大便秘”
清·沈金鰲《雜病源流犀燭》：“便秘”
歷史沿革
1．《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為大小便的病變與腎的關(guān)系密切。《素問·金貴真言論》：“北方色黑，入通于腎，開竅于二陰。”
《素問舉痛論》：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故而閉不通矣。”
2．《傷寒雜病論》提出便秘當(dāng)從陰陽分類。《傷寒論辨脈法》：“其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實，名曰陽結(jié)也，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)也。”
并提出了寒熱虛實不同的發(fā)病機(jī)制，設(shè)立了承氣湯的苦寒瀉下、大黃附子湯的溫里瀉下、麻子仁丸的養(yǎng)陰潤下、厚樸三物湯的理氣通下以及蜜煎導(dǎo)諸法。
《金貴要略五臟風(fēng)寒積聚病脈證治》：提出胃熱過盛，脾陰不足，以致大便秘結(jié)的病機(jī)與證治：“浮陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約。麻仁丸主之。”
3．宋《圣濟(jì)總錄卷第九十七大便秘澀》將本病的證治分類概括為寒、熱、虛、實四個方面。
4．金元張潔古首倡實秘虛秘之別。
5．《景岳全書·秘結(jié)》主張總仲景把便秘分為陰結(jié)與陽結(jié)兩大類。
6清·程仲齡《醫(yī)學(xué)心悟·大便不通》將便秘分為“實秘、虛秘、熱秘、冷秘”四種類型，并分別列出各類的癥狀治法及方藥。
范圍
便秘可以作為一種獨立存在的疾病，也可以與其它內(nèi)傷雜病合病，以合病多見。主要見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能性便秘、習(xí)慣性便秘。
1．腸動力缺乏、腸道刺激不足引起的便秘。
2．因腹瀉、痢疾而過服止瀉藥及某些藥物（鴉片、碳酸鈣）等原因引起的腸黏膜應(yīng)急減弱而致的便秘。
3．腸神經(jīng)功能紊亂引起的便秘。
4．直腸肛門疾?。ǜ亓?、痔瘡、狹窄等）引起的便秘。
5．其它全身性疾?。▋?nèi)分泌、代謝性疾病）引起的便秘。
病因病機(jī)
一、病因
1．飲食不節(jié)
飲酒過度，過食辛辣肥甘厚味→腸胃積熱 →熱秘
咨食生冷→陰寒凝滯 胃腸傳導(dǎo)失司 →冷秘
2．情志失調(diào)
憂愁思慮過度→脾傷氣結(jié)
抑郁惱怒→肝郁氣滯 →氣機(jī)郁滯→ 通降失常 → 糟粕內(nèi)停 →氣秘
久坐少動，腸道手術(shù) 傳導(dǎo)失職 不得下行
3．感受外邪
外感寒邪→陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸→失于傳導(dǎo)，糟粕不行→冷秘
熱病之后，腸胃燥熱→耗傷津液→大腸失潤→熱秘
4．年老體虛
素體虛弱 氣血虧虛 →氣虛則大腸傳送無力→氣秘（虛證）
病后、產(chǎn)后 → →血虛則津枯腸道失潤→大腸失榮→虛秘
年老體虛 陰陽俱虛 →陰虧則腸道失榮→腸燥干結(jié)→虛秘
陽虛則腸道失于溫煦→冷秘
二、病機(jī)
1．基本病機(jī)——總由大腸傳導(dǎo)失司而成
實秘—邪熱、寒積、氣滯引起邪滯腸胃，壅塞不通
虛秘—陰陽氣血不足而致腸失溫潤，或推動無力
2．病位——大腸，與脾胃肺肝腎等臟腑的功能失調(diào)密切相關(guān)
胃——胃熱過盛→津液耗傷→腸失濡潤
肺——肺與大腸相表里，肺熱肺燥→下移大腸→腸燥津枯
脾——脾氣虧虛→大腸傳送無力
肝——肝郁氣滯、或肝郁化火→通降失常（“氣由滯而物不行”）→傳導(dǎo)不利
腎——腎陰不足→腸失濡潤 →大腸傳化失常→虛秘
腎陽不足→陰寒凝滯，津液不通
3．病理性質(zhì)——便秘可概括為寒、熱、虛、實四個方面，四者又常互相
兼夾、轉(zhuǎn)化
燥熱內(nèi)結(jié)于腸胃——熱秘
氣機(jī)郁滯者——實秘
氣血陰陽虧虛者——虛秘
陰寒積滯者——冷秘（寒秘）
兼夾與轉(zhuǎn)化：
熱秘久延不愈——津液漸耗→陰津虧虛，腸失濡潤——由實轉(zhuǎn)虛
氣機(jī)郁滯，久而化火→氣滯 + 熱結(jié)
陰寒凝滯與陽氣虛衰并存；
邪熱蘊(yùn)積與氣機(jī)郁滯同在（如大承氣湯證）
4．轉(zhuǎn)歸與預(yù)后
單純性便秘——較易痊愈——預(yù)后較佳
他病兼便秘者——須查病情的新久輕重：
熱病之后，余熱未清，傷津耗液而便秘者——調(diào)治得法，熱去津復(fù)——預(yù)后佳
噎膈重證常兼便秘，甚至糞質(zhì)堅硬如羊矢——預(yù)后甚差
老年性便秘——多屬虛證——因氣血不復(fù)，大便艱難，陽氣不通，陰寒不散—
—便秘難除——難求速效
診查要點
一、診斷依據(jù)
1．周期：排便間隔時間超過自己的習(xí)慣1天以上，或兩次排便時間間隔3天以上。
2．主癥：大便糞質(zhì)干硬，排除艱難，或欲大便而艱澀不暢。
3．兼癥：腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏力、頭眩心悸等。
4．病史：飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞倦過度。
二、相關(guān)檢查
1．大便常規(guī)、潛血試驗
2．直腸指檢：有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、痔、肛裂、炎癥、狹窄及外來壓迫、肛門括約肌痙攣等。
3．腹部平片：有助于確定腸梗阻的部位，對假性腸梗阻的診斷尤有價值
4．鋇劑灌腸：明確器質(zhì)性病變的性質(zhì)、部位與范圍
5．直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡：根據(jù)臨床估計器質(zhì)性病變部位的高低。有助于排除腫瘤、結(jié)核、巨結(jié)腸癥、腸梗阻等器質(zhì)性病變。
三、病證鑒別
便秘與腸結(jié)
共同點——皆為大便秘結(jié)不通
腸結(jié)——急性起病，因大腸通降受阻所致。癥狀：腹部疼痛拒按、大便完全不
通，且無矢氣及腸鳴音，嚴(yán)重者可吐出糞便
便秘——慢性久病，因大腸傳導(dǎo)失常所致，表現(xiàn)為腹部脹滿，大便干結(jié)艱行，
可有矢氣及腸鳴音，或惡心嘔吐，食那納減少
辨證論治
一、辨證要點
分虛實
實證——熱秘、氣秘、冷秘
虛證——氣虛 、血虛、陰虛、陽虛
二、治療原則
基本治則——以“通下”為主。但不可單純用瀉下藥
實秘——邪滯胃腸，壅塞不通——祛邪為主——泄熱、溫散、通導(dǎo)
虛秘——腸失濡養(yǎng)，推動無力——扶正為主——益氣溫陽，滋陰養(yǎng)血
三、證治分類
（一）實秘
1．熱秘
癥狀——大便干結(jié)—燥熱內(nèi)結(jié)，灼傷津液，腸道失于滋潤
腹部脹滿，按之作痛—熱盛于內(nèi)，腑氣不通
小便短赤—熱移于膀胱
口干口臭或口舌生瘡，身熱面紅心煩—心胃熱盛，熏蒸于上
舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)—腸胃積熱之象
證機(jī)概要——腸腑燥熱，津傷便結(jié)
治法——泄熱導(dǎo)滯，潤腸通便
代表方——麻子仁丸加減 本方潤腸泄熱，行氣通便。適用于腸胃燥熱，
津液不足之便秘
常用藥——大黃—瀉積清熱——玄明粉
火麻仁、杏仁、白蜜—潤腸通便——沙參、生地、麥冬、玄參
白芍—養(yǎng)血潤燥
枳實、厚樸—下氣導(dǎo)滯
備選方——大承氣湯，用于熱勢較甚，痞滿燥實堅者
加減——①肺熱氣逆，咳喘便秘—加栝樓仁、蘇子、黃芩
②郁怒傷肝，易怒目赤—加服更衣丸（清肝通便）
③燥熱不甚，或服藥后大便不爽—青麟丸（通腑緩下）
④痔瘡、便血—加槐花、地榆（清腸止血）
臨證備要——①本證為胃腸燥熱所致，當(dāng)急瀉其熱，但苦寒之品，不可久服，
以免攻伐太過，損傷正氣
②對燥熱日久雖無陰傷者，也應(yīng)配伍少量滋陰之品
③對年老久病、大病之后患者，當(dāng)適當(dāng)加用少量扶正益氣之品
2．氣秘
癥狀——大便干結(jié)或不甚干結(jié)，欲便不得出—情志失調(diào)，肝脾氣郁，傳導(dǎo)失職
或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛—腸中氣機(jī)郁滯
噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿——肝脾不和，氣機(jī)不暢，運化失職
苔薄膩，脈弦—肝脾不和，內(nèi)有濕滯
證機(jī)概要——肝郁氣滯，腑氣不通
治法——順氣導(dǎo)滯
代表方——六磨湯加減 本方調(diào)肝理脾，通便導(dǎo)滯，適用于氣機(jī)郁滯，大
腸傳導(dǎo)失職之便秘
常用藥——木香—調(diào)氣
烏藥—順氣
沉香—降氣
大黃、檳榔、枳實—破氣行滯通便
加減——①腹部脹甚—加厚樸、柴胡、萊菔子
②氣郁化火（便秘腹痛，舌紅苔黃—加黃芩、梔子、龍膽草
③氣逆嘔吐—加半夏、陳皮、代赭石
④七情郁結(jié)、憂郁寡言—加柴胡、白芍、合歡皮
⑤跌撲損傷，腹部手術(shù)，便秘不通，屬氣滯血瘀者—加桃仁、紅花、芍藥
⑥肺失宣降，傳導(dǎo)失司（便秘而咳嗽喘滿，心腹痞滿，胸脅脹滿，脈沉弦）
—降氣通便—蘇子降氣湯
臨證備要——平肝和胃治便秘（馬山） 茯苓10橘紅10鉤藤10-15伏龍肝10-15
炙甘草6-10加減：實熱重加青黛3-5栝樓15氣機(jī)壅滯加丁香5
藿香10；脾胃虛弱加神曲10焦山楂10；肝郁氣滯加草寇6-9丁
香3；再不通者加赤石脂10-15。適應(yīng)癥：老人、小兒及體弱之人
長期便秘。此方為著名中兒專家王鵬飛家傳秘方。
3．冷秘
癥狀——大便艱澀，排出困難—陰寒凝滯，陽氣不行，大腸傳送不利
腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛—陰寒內(nèi)盛，氣機(jī)阻滯
手足不溫—陰寒凝結(jié)，陽虛不溫
呃逆嘔吐—寒氣內(nèi)蘊(yùn)，胃失和降，而上逆動膈
舌苔白膩，脈弦緊—陰寒凝滯之象
證機(jī)概要——陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸
治法——溫里散寒，通便止痛
代表方——溫脾湯合半硫丸加減
前方—溫中散寒，導(dǎo)滯通便，用于冷積便秘，腹痛喜溫喜按者
后方—溫腎、祛寒、散結(jié)，用于老年虛冷便秘，怯寒，四肢不溫者
常用藥——附子—溫里散寒
大黃—蕩滌積滯
黨參、干姜、甘草—溫中益氣
加 當(dāng)歸、肉蓯蓉—養(yǎng)精血，潤腸燥
烏藥—理氣
半夏—降逆化濁
半硫丸 姜汁—和胃泄?jié)?span lang="EN-US">
硫磺—溫腎散寒，通陽開秘
備選方——大黃附子湯
附子—溫里散寒——干姜、小茴香
大黃—蕩除積滯——枳實、厚樸、木香
細(xì)辛—散寒止痛
加減——①便秘腹痛—加枳實、厚樸、木香
②腹部冷痛，手足不溫—加高良姜、小茴香
臨證備要——①大黃附子湯的運用（岳偉德）寒實便秘，是脾腎陽虛，寒凝氣
滯，大腸傳導(dǎo)失職所致。大腸之所以能夠傳導(dǎo)，主要靠陽氣來推
動。所謂“有火則傳輸無礙，無火則幽陰之氣閉塞”。在治療方面，
據(jù)“留者攻之”，“寒者留之”的原則，選用溫下劑治療。因為寒
邪非溫不化，附子、干姜溫陽散寒；實邪非攻不除，生大黃、芒
硝推陳出新；氣滯非通不行，枳殼、厚樸、陳皮苦溫行氣，消脹
除滿；氣逆非降不平，半夏、茯苓和胃降逆止嘔；體虛非補(bǔ)不能
糾正，黨參、甘草、當(dāng)歸甘溫益氣
②陰凝便秘（劉炳凡）硫磺250，搗碎置豆腐2斤內(nèi)煮24小時，去豆腐取硫磺與法半夏等份研末，制蜜丸如梧子大，每服30丸，每日3次飯前服，連服5日。
（二）虛證
1．氣虛秘
癥狀——大便并不干硬，雖有便意，但排便困難—肺脾氣虛，傳送無力
用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言——脾虛健運
無權(quán)，精微不化，氣虛則血也虛
舌淡，苔薄白，脈弱—氣虛之象
證機(jī)概要——肺脾氣虛，傳送無力
治法——益氣潤腸
代表方——黃芪湯加減 本方補(bǔ)益肺脾，潤腸通便，適用于肺脾氣虛，大
腸傳導(dǎo)無力，糟粕內(nèi)停之便秘
常用藥——黃芪—補(bǔ)益肺脾之氣
麻子仁、白蜜—潤腸通便
陳皮—理氣
加減——①乏力汗出—加白術(shù)、黨參
②排便困難，腹部墜脹—合用補(bǔ)中益氣湯
③氣息低微，懶言少動—加用生脈散
④肢倦腰酸—用大補(bǔ)元煎加減
⑤脘腹痞滿，舌苔白膩—加扁豆、生苡仁
⑥脘脹納少—加砂仁、炒麥芽
2．血虛秘
癥狀——大便干結(jié)—陰血不足，大腸失其濡潤
面色無華，頭暈?zāi)垦＃诖缴?/span>—血虛不能上榮
心悸氣短，健忘—血虛不能養(yǎng)心，心神失養(yǎng)
舌淡苔薄白，脈細(xì)—陰虛津少之象
證機(jī)概要——血液虧虛，腸道失榮
治法——養(yǎng)血潤腸
代表方——潤腸丸加減 本方養(yǎng)血滋陰，潤腸通便，適用于陰血不足，大腸
失于濡潤之便秘
常用藥——當(dāng)歸、生地—滋陰養(yǎng)血——生首烏、枸杞子、玄參、麥冬
麻仁、桃仁—潤腸通便——五仁丸（桃、杏、松、柏、郁、橘皮）
枳殼—導(dǎo)氣下行
加減——面白、眩暈甚—加玄參、首烏、枸杞子
手足心熱，午后潮熱—加知母、胡黃連
陰血已復(fù)，便仍干燥——五仁丸
臨證備要——①津枯血少（多見老人習(xí)慣性便秘，三、五日至一周內(nèi)不大便，
排便時氣喘頭汗，起立則頭暈?zāi)垦＃簏S后更秘，服蕃瀉葉則
惡心欲嘔，用果導(dǎo)只能治標(biāo)，多有高血壓病史）—治從肝腎入
手：首烏、生地、女貞子、白芍、草決明、桃仁、白蜜
②養(yǎng)血潤腸煎治療血虛腸燥便秘（王正公） 生首烏15（鮮者更佳）生當(dāng)歸9生赤芍9火麻仁15。血虛加生地、白芍、紅棗；氣虛加黨參、黃芪；津虧加生地、石斛、玄參、麥冬、天花粉、栝樓仁；肝腎陰虛，肝陽上亢加桑葚子、女貞子、菊花；肺陰虛加沙參、天麥冬、杏仁、栝樓仁；心陰虛加柏子仁、淮小麥、棗仁、玉竹。
③老年性便秘證治（董建華） 當(dāng)歸、肉蓯蓉、麻子仁、蜂蜜。截癱病人之便秘：當(dāng)歸、肉蓯蓉、桃仁、紅花、牛膝、麻仁、枳殼
④津枯血少便秘（劉炳凡） 此種病人多伴有高血壓，治療應(yīng)從肝腎入手，以腎司二便，肝主疏泄也。制首烏20生地黃15女貞子15白芍12草決明12肉蓯蓉10白蜜少許。
3．陰虛秘
癥狀——大便干結(jié)，堅如羊矢—陰虛津虧，腸道失潤
形體消瘦—陰精虧虛，形體失養(yǎng)
頭暈耳鳴—陰虛陽亢于上
面顴紅赤，潮熱盜汗—陰虛火旺
心煩少寐—虛火擾心
腰膝酸軟—腎陰虛腰府失養(yǎng)
舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)—陰虛津虧
證機(jī)概要——陰津不足，腸失濡潤
治法——滋陰通便
代表方——增液湯加減 本方滋陰增液，潤腸通便，適用于陰津虧虛，腸
道失潤之便秘
常用藥——玄參、生地、麥冬—滋陰生津
當(dāng)歸、石斛、沙參—滋陰養(yǎng)血，潤腸通便
備選方——腎陰不足—六味地黃湯
增液承氣湯：陰虧燥結(jié)，熱盛傷陰
益胃湯：胃陰不足，口干口渴
加減——①口干面紅，心煩盜汗—加芍藥、玉竹
②便干堅如羊矢—加火麻仁、柏子仁、栝樓仁
臨證備要——水虧火熾（劉炳凡） 因勞神苦思，而見心煩失眠，頭暈耳鳴
，便秘尿澀，舌赤口干，脈弦細(xì)。此所謂“千年之木，其中自焚”
宜《金貴》百合地黃湯加味：生地30玄參15麥冬12百合10白
芍10甘草5
4．陽虛秘
癥狀——大便干或不干，排出困難—陽虛腸失溫潤，推動無力
面色光白，四肢無力—陽虛失溫
腹中冷痛，得熱則痛減—熱則寒氣減
腰膝冷痛—腎陽不足，失于溫養(yǎng)
舌淡苔白，脈沉遲—陽虛之象
證機(jī)概要——陽氣虛衰，陰寒凝結(jié)
治法——溫陽通便
代表方——濟(jì)川煎加減
肉蓯蓉—咸溫潤降，補(bǔ)腎潤腸
當(dāng)歸—辛甘溫潤，養(yǎng)血潤腸
牛膝—強(qiáng)腰腎
澤瀉—入腎而瀉濁
升麻、枳殼—升發(fā)清陽，有欲降先升之義
臨證備要——若屬中陽衰微，冷積阻結(jié)腸間，正衰邪實者，常選溫脾湯加味攻
補(bǔ)兼施，溫通寒積。若為純虛之證，脾腎陽虛，溫煦無權(quán)，運化
不及，陰寒凝結(jié)，腑濁不行，大便難解，則宜溫陽益氣法：附子
24-45肉桂12黨參20白術(shù)15干姜10炙甘草10肉蓯蓉15當(dāng)歸18
單方驗方
1．芍藥甘草湯（楊作媒） 生白芍24-45甘草12-15。適應(yīng)癥；燥熱、氣滯、血虛型便秘（糞干成塊，堆集肛門，雖經(jīng)持久努掙，終仍不能排出）。兼陰虛者加阿膠（烊）18-30。本方不僅治療便秘效佳，且無便后燥結(jié)更甚之虞。
2．生白術(shù)治便秘效佳（魏龍驤） 余治便秘，概以生白術(shù)為主力，少則一二兩，重則四五兩，便干結(jié)者加生地以滋之，時或少佐升麻，乃升清降濁之意。至于便難下而不干結(jié)，更稀軟者，其苔多呈灰黑而質(zhì)滑，脈亦細(xì)弱，則屬陰結(jié)脾約，又當(dāng)增加肉桂、附子、厚樸、干姜等溫化之味，不必通便而便自爽。
3．蜂蜜，每日
預(yù)防與調(diào)護(hù)
1．飲食調(diào)攝：注意合理的膳食，以清淡為主，多吃粗纖維的食物及香蕉、西瓜等水果，勿過食辛辣厚味或飲酒無度。
2．囑患者每早按時登廁，養(yǎng)成定時大便的習(xí)慣。
3．保持心情舒暢，加強(qiáng)體育鍛煉，特別是腹肌的鍛煉，有利于胃腸功能的改善。
4．可采用食餌療法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁等份，研細(xì)，稍加白蜜沖服，對陰血不足之便秘，頗有療效。
5．外治法：灌腸法，如中藥保留灌腸或清潔灌腸等。
