慢性支氣管炎、COPD、肺源性心臟病
1.周利喜，男 50歲
初診：1998年6月
主訴：咳嗽咯痰二年，氣急一年余
病史：患者外感后，咳嗽咯痰二年，氣急一年余。曾在外院經(jīng)x-ray、CT、纖維支氣管鏡檢查診斷為支氣管炎，經(jīng)過抗菌化痰止咳以及正規(guī)抗癆治療半月都無效，轉(zhuǎn)來我院尋求中醫(yī)治療。來診時，患者咳嗽，咯吐大量白色泡沫痰夾部分黃痰，每日大約600ml，伴有氣急胸悶，自汗，納平，便調(diào)，寐安。
舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈小弦。
辨證：脾虛失于運化，痰濕內(nèi)聚上擾，日久化熱，郁結(jié)于內(nèi)。其辨本為脾虛痰盛，辨標(biāo)為肺熱竅塞，氣機失宣。
治則：“間者并行，甚者獨行”。先擬清肺化痰，通利鼻竅以治其標(biāo)。
處方：萊菔子9克，蘇子梗各9克，黃芩18克，開金鎖30克，赤白芍各18克，平地木30克，江剪刀草30克，敗醬草18克，夏枯草18克，全瓜蔞12克，海浮石18克，海蛤殼18克，生甘草9克，嫩射干12克，辛夷4.5克，路路通9克。14帖。
二診：1998年6月
晨起痰仍多但痰色轉(zhuǎn)白，鼻癢，流涕，患者肺熱已清，當(dāng)固肺健脾，培土生金，前方去江剪刀草、敗醬草、夏枯草、全瓜蔞等清肺寬胸之品，取玉屏風(fēng)散合六君子之意，用黃芪、蒼白術(shù)、防風(fēng)己、豬茯苓、青陳皮、姜半夏加畢澄茄。14帖。
三診：痰量減少為200-300ml，繼續(xù)以健脾化痰，行氣通竅之法治療。
隨訪：六月后，咳嗽，咯痰完全緩解。隨訪三年病癥未作。
[按]：慢性咳嗽見大量咯痰，臨床常規(guī)治療往往以抗菌藥物為主，造成一方面患者久病脾胃虛弱，另一方面抗菌藥物和苦寒清熱中藥、中成藥損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運化失司，津液停聚而生痰。邵老指出“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，治療當(dāng)從其根本?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》 “肺氣通于鼻，肺和則能知香臭矣，夫陽氣宗氣者，皆胃中生發(fā)之氣也，……，生發(fā)之氣既弱，其營運之氣不能上升，邪塞孔竅，故鼻竅不利而不聞香臭也，宜養(yǎng)胃氣，實營氣，陽氣、宗氣上升，鼻管則通矣”。本例患者就診時大量咯痰與鼻炎分泌物增多有關(guān)，邵老抓住病人晨起“痰多”和查體見咽后壁有透明分泌物附著，認為每日600ml不僅僅為痰液而是混合了流入咽部再由口腔排出的鼻涕，治療時健脾化痰結(jié)合淡滲利濕之品，使痰濕從二便而出；辛夷、蒼耳子、藿香、蜂房、厚樸、廣郁金等通竅理氣，氣行則津行；另外，邵老運用畢澄茄收斂的特性，溫燥收澀使過多的分泌物逐漸減少。邵老治療中不但根據(jù)疾病不同階段的表現(xiàn)辨證施治，而且從開始就抓住疾病的本質(zhì)，由標(biāo)及本分階段治療，將中醫(yī)辨證施治的整體觀和因人而異的個體化治療方式，兩者有機結(jié)合起來，靈活運用，在臨床診治中屢屢見效。
2.陸鳳寶，女，78歲
初診：2001年5月11日
主訴：咳嗽二十年，氣急六年，加劇二日
病史：患者慢支、肺氣腫病史，常年咳嗽，咯痰，近兩日低熱，夜間咳嗽劇烈，咯吐少量黃痰帶血絲，胸悶，心悸，口干口苦，怕熱，汗多，胃納差，大便調(diào)，夜寐安。
舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈細弦。
辨證：氣郁痰阻
治則：平肝化痰
處方：柴前胡各9克，赤白芍各18克，平地木30克，功勞葉15克，黃芪15克，防風(fēng)己各9克，白術(shù)15克，焦六曲9克，谷麥芽各9克，青陳皮各9克，姜半夏9克，佛耳草12克，蚤休9克，江剪刀草15克。7帖。
二診：2001年5月18日
服藥后咳嗽好轉(zhuǎn)，發(fā)熱退，胃納欠馨，夜寐欠安。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈細弦。酌加安神開胃之品。處方：原方去黃芪、防風(fēng)、防己、白術(shù)，加瓜蔞仁9克，枳殼實各9克，炙雞金4.5克，淮小麥30克，炙甘草9克，炒棗仁9克，苡仁18克。14帖。
三診：2001年6月11日
上次服藥后，咳嗽已止，但停藥后咳嗽又作，痰少色白。以上方去蚤休、平地木、功勞葉。
四診：2001年7月3日
咳嗽好轉(zhuǎn)，口干欲冷飲，咽痛，乏力，目糊，胃納平，大便調(diào)，夜間難以入眠。檢體：口唇紫紺，結(jié)膜充血，兩肺呼吸音低，兩肺底聞及濕羅音。舌質(zhì)暗，舌苔黃干，脈細弦。表寒里熱，肝腎陰虛，水虧則火盛，煎津成痰。處方三桑湯加減治之：桑葉皮各9克，桑葚子9克，桑寄生12克，青陳皮各9克，姜半夏9克，焦六曲9克，谷麥芽各9克，炙雞金4.5克，苡仁18克，淮小麥30克，炙甘草9克，炒棗仁9克，粉丹皮9克。14帖。
五診：2001年7月17日
服藥后睡眠改善，咳嗽仍作，痰白粘。以原方加昆布9克，海浮石18克。14帖。
隨訪：以三桑湯加減調(diào)治三月后咳嗽基本緩解。
按：所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。久咳常為表邪內(nèi)郁，少陽樞機不利，以致肺失宣肅，氣血、津液流通輸布受阻，痰飲停聚所致，當(dāng)疏利氣機，宣通胸中大氣，氣行而郁解，諸癥得以消除。因此邵老對于久咳氣郁者提出“肺病從肝論治”，方中柴胡、平地木疏通氣機，配合前胡監(jiān)制柴胡燥性、功勞葉兼顧補虛益肺，攻補兼施。沈金鰲在《雜病源流犀燭》指出“蓋肺不傷不咳，脾不傷不咳，腎不傷火不熾咳不甚，其大較也”，本例邵老以玉屏風(fēng)散與二陳湯加減，從肺脾論治，終以益腎收功。
3.葉振春，男，74歲。
初診：2001年6月26日
主訴：咳嗽六年，活動后氣急一年加重四月
病史：咳嗽，喘促，痰白量中，咯吐尚暢，胃納差，大便溏薄，每日1-2次。
檢體：兩肺底聞及細濕羅音。
舌脈：舌質(zhì)暗，舌苔白膩，脈細。
辨證：脾虛濕盛，復(fù)感外邪
治則：祛風(fēng)健脾
處方：荊防風(fēng)各9克，柴前胡各9克，赤白芍各18克，嫩射干9克，胡頹葉9克，青陳皮各9克，姜半夏9克，姜竹茹9克，女貞子12克，杜仲9克，黃荊子9克，炙款冬9克，煨木香9克，仙靈脾9克。7帖。
二診：2001年7月24日
服藥后咳喘均好轉(zhuǎn)，自行配藥服用至今。
處方：原方加豬茯苓各12克，焦六曲9克。14帖。
按：肺，其華在毛，其充在皮，在體為皮毛，入通于肺，開竅于鼻，在變動為咳，有聲為咳，有痰為嗽，治肺為咳嗽治療之常法。肝與肺為人體氣機升降之樞紐，肝升而肺降，肝氣的升發(fā)有賴于肺氣肅降，肺氣宣降又需藉助脾氣運化之力，且脾失健運，更為生痰窒肺的主因。故行脾氣有利于脾之健運，以杜絕生痰之源。慢性咳喘總責(zé)之于肺、脾、腎三臟。本案體虛外感風(fēng)邪，以荊防敗毒散加減，配合二陳湯健脾治標(biāo)，以女貞子、杜仲、仙靈脾溫腎治本，標(biāo)本同治，扶正與祛邪并舉。
4.楊文沾，男，74歲
初診：2001年7月31日
主訴：咳嗽四年
病史：患者每逢氣候變化或外感則咳嗽，咯吐白色泡沫痰，形寒肢冷，平素容易感冒，納便調(diào)，夜寐安。
舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔根黃膩，舌中花剝，脈細。
辨證：寒飲伏肺
治則：溫肺和營
處方：川桂枝6克，赤白芍各18克，炙麻黃9克，川楝子9克，炒延胡9克，細辛4.5克，嫩射干9克，胡頹葉12克，青陳皮各9克，姜竹茹9克，炙款冬9克，蚤休9克，江剪刀草15克。7帖。
二診：2001年8月7日
咳嗽好轉(zhuǎn)，舌脈同前。處方：川桂枝6克，黃芪15克，赤白芍各18克，荊防風(fēng)各9克，嫩射干9克，胡頹葉9克，炙款冬9克，江剪刀草30克，蚤休9克，太子參12克，青陳皮各9克，姜半夏9克。14帖。
按：風(fēng)寒等外感之邪侵入，首先在皮毛。當(dāng)開腠理，調(diào)營衛(wèi)，溫化痰飲，取小青龍湯方義，逐痰飲降肺氣。《活人書》所謂“傷寒咳嗽有兩證，有太陽證咳嗽，小青龍、小柴胡也；有少陰證咳嗽，真武湯、四逆散、豬苓湯也?！狈街新辄S、桂枝疏解表邪；細辛即可疏表散風(fēng)寒，又能內(nèi)化寒飲，并有止咳之功，一藥三用，其功頗宏，《長沙藥解》云其能“斂降沖逆而止咳，驅(qū)寒濕而蕩濁，最清氣道，兼通水源，溫燥開通，利肺胃之壅阻……專止咳嗽”，與五味子配伍，一散一收，既收斂耗散之肺氣，又不致礙邪。
5.陳如海，男，57歲
初診：2001年7月31日
主訴：咳嗽六年
病史：六年來秋冬季節(jié)交替則咳嗽，咯吐白痰。目前稍咳嗽，喉中有痰，平素腰酸腿軟，容易疲乏，耳鳴。有糖尿病病史。
舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白膩，脈細滑。
辨證：肺氣不固，腎精虧乏
治則：益氣固表，補益腎精
處方：黃芪15克，防風(fēng)己各9克，蒼白術(shù)各12克，孩兒參12克，女貞子12克，青陳皮各9克，姜半夏9克，嫩射干9克，胡頹葉15克，茅蘆根各30克，杜仲9克，補骨脂12克。7帖。
二診：2001年8月7日
咽癢，有痰。酌加利咽之品。處方：黃芪15克，防風(fēng)己各9克，蒼白術(shù)各12克，嫩射干9克，胡頹葉12克，茅蘆根各30克，補骨脂12克，玄參12克，沙參12克，桑葉皮各9克，桑葚子9克，桑寄生12克。14帖。
三診：2001年9月4日
諸癥好轉(zhuǎn)，唯夜尿頻數(shù)。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細。予益腎收攝之品。處方：黃芪15克，防風(fēng)9克，白術(shù)15克，茅蘆根各30克，補骨脂12克，玄參15克，桑葚子9克，孩兒參12克，女貞子12克，杜仲12克，覆盆子9克，益智仁9克。14帖。
次年夏季要求繼續(xù)調(diào)理。舌象正常，脈細。處方：前方加黃精12克。14帖。
按：腎為生氣之源，又為納氣之本。下焦精血不足，則無形之氣無所依托，上逆于肺，喘促乃作，故《類證治裁》云“實喘責(zé)在肺，虛喘責(zé)在腎”，喘有外感者治肺，內(nèi)傷者治腎是為治喘之常法。肺主氣，主皮毛，司呼吸，肺衛(wèi)不固，則易受表邪，臨床患者多述外感引發(fā)咳喘，因此益腎健脾固表為慢性咳喘調(diào)養(yǎng)的治則。本例邵老以二陳湯加減健脾化痰；玉屏風(fēng)散加孩兒參固表補肺；三桑湯腎氣湯加女貞子、補骨脂、杜仲等益腎助攝納，扶正御邪。本案代表了邵老慢性支氣管炎、慢性咳嗽患者緩解期調(diào)理常用的思路和過程。
