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<delect id="1eys9"></delect> 潰瘍性結(jié)腸炎的診治
潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥，病變主要位于結(jié)腸黏膜層，其病因及發(fā)病機制迄今未明，一般認為與遺傳、感染、環(huán)境因素和腸道免疫異常密切相關(guān)。在中醫(yī)學則屬于“痢疾”、“泄瀉”、“便血”、“滯下”等病證范疇，該病最為常見的癥狀是腹痛、腹瀉、膿血便、里急后重反復(fù)發(fā)作，病程較長，遷延難愈。
（一）審證求因，病機遵從葉天士“臟陰有寒，腑陽有熱”理論
本病主要致病因素為濕邪，其性黏滯，故發(fā)病緩慢，病程長，反復(fù)難愈。濕性重濁，傷于下，故病位始于大腸。初發(fā)時多為大腸濕熱，濕為陰邪，阻礙氣機，氣滯不暢，郁而化熱，形成濕熱壅滯腸道。氣機不通，故而可以表現(xiàn)為腹痛、里急后重。熱邪熾盛，肉腐血敗，故而可以表現(xiàn)為下痢赤白膿血。如熱毒壅盛，尚可出現(xiàn)發(fā)熱。大腸與胃同屬于陽明，病久則傷胃。胃又與脾互為表里，故病邪繼之困脾，病邪由腑及臟。其病機也由大腸濕熱轉(zhuǎn)化為脾胃虛弱。由于病程纏綿難盡，長期腹瀉、便血，耗傷陰血、津液、氣血，窮必及腎，最后導致脾腎兩虛之證。因此，該病病初以大腸濕熱為主，在疾病發(fā)展階段以脾胃虛弱為主，在疾病后期則以脾腎兩虛為主。
無論在疾病發(fā)展階段還是在疾病后期，如果出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或發(fā)作，則在脾胃虛弱或者脾腎兩虛的基礎(chǔ)上，兼以腸道濕熱。故本病初起多因飲食不節(jié)，損傷脾胃；或素體濕熱內(nèi)蘊，復(fù)因過食辛辣、肥甘、生冷、不潔之物；或感受暑濕、熱毒之邪；或因情志所傷，肝失疏泄，橫逆犯脾，從而導致脾氣虧虛，運化失司，腸道分清泌濁功能失常，水濕內(nèi)生，郁而化熱，濕熱蘊結(jié)大腸，熏灼脈絡(luò)，血溢脈外，或氣血凝滯，壅而化膿，于是膿血俱下。病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，脾氣益衰，難以化生氣血精微，肌體失養(yǎng)，則消瘦、乏力；脾虛清陽不升則中氣下陷，下利無度，脾陽虛損，病更難愈。脾病及腎，致脾腎兩虛，陽氣衰微，出現(xiàn)下利清谷，五更泄瀉，形寒腹冷，腰膝酸軟，脈象沉遲等征象。
故本病屬本虛標實，寒熱交錯之證。本虛為脾腎虧虛，標實乃濕熱毒邪蘊結(jié)腸道，濕阻氣機，熱傷血絡(luò)，氣滯、血瘀與濕熱相互搏結(jié)；寒因陽氣溫煦不足，熱為濕熱熏蒸腸腑。
根據(jù)以上的發(fā)病過程，潰瘍性結(jié)腸炎的病機當遵從清代葉天士“臟陰有寒，腑陽有熱”理論，即脾腎虛寒為本，大腸濕熱為標，寒熱虛實錯雜；由于病情遷延日久，反復(fù)發(fā)作，久病入絡(luò)，腸絡(luò)瘀滯，常導致氣虛、血瘀、濕熱、氣滯相互影響。
（二）“三觀”辨治，標本緩急、寒熱虛實各有所施
治療潰瘍性結(jié)腸炎時筆者主張以“三觀”辨證，即整體觀、動態(tài)觀、平衡觀。所謂整體觀，即是認為人體與外界環(huán)境是一個統(tǒng)一的有機整體，人體本身也是一個統(tǒng)一的有機整體，需從整體觀來認識疾病的病機。動態(tài)觀則是強調(diào)辨證論治，治法方藥隨著患者病情的變化而更換，不能機械地固定方藥，而是應(yīng)該“法隨證轉(zhuǎn)”、“藥隨法變”，靈活運用。用藥時則遵循清代吳鞠通“治中焦如衡，非平不安”的學術(shù)思想，虛實同理，寒溫相適，氣血兼施，以平為期。
基于以上觀點，本病在急性發(fā)作期病機以標實為主，治療重在祛邪，以清熱燥濕、行氣解郁、化瘀止血為主；慢性遷延期病機以本虛為主，治療重在固本，以調(diào)補脾腎，固澀止瀉為法。治療則根據(jù)患者病情，補虛瀉實，寒熱兼顧，溫清同用，氣血兼施。比如，在炎癥急性發(fā)作期，患者見利下赤白、里急后重、腹痛等癥狀，舌苔黃膩或白膩，脈濡數(shù)，屬濕熱壅滯大腸為主，濕阻氣機，熱傷血絡(luò)，一般治以清利大腸濕熱，佐以調(diào)氣行血，誠如劉河間所謂“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”，以白頭翁湯、芍藥湯、葛根芩連湯為基本方，常用的藥物有黃芩、黃連、黃柏、秦皮、白頭翁、鳳尾草、地榆、槐花、銀花炭、馬齒莧、敗醬草、生地、赤芍、丹皮等；其中利下赤多白少，舌苔黃膩者為熱重于濕，用藥偏重于清熱燥濕；利下白多赤少，舌苔白膩者為濕重于熱，應(yīng)適當減少方中性味苦寒的清熱藥物。此外，針對腸腑濕熱選藥時常用鳳尾草、馬齒莧，兩藥與苦參、秦皮、白頭翁等清熱瀉火燥濕藥比較，具有苦寒不傷正的優(yōu)點；熱毒壅盛時，可以用生大黃攻下以清熱解毒，以達“通因通用”的效果；以便血為主要癥狀的患者應(yīng)予以涼血止血、化瘀止血、收斂止血等方法綜合使用，切忌單純收斂固澀，以防瘀血內(nèi)存，變生他證。若患者病情屬于慢性緩解期，證見一派脾虛征象，大便膿血消失，伴有黏凍或見不消化食物，面色不華，神疲乏力，或見肢冷便溏，苔薄膩，脈濡細，則以脾氣虛寒為主，運他無力，濕濁內(nèi)盛，仿中醫(yī)之“休息痢”辨治，予以健脾溫中，益氣扶正為主，可予理中湯、參苓白術(shù)散合連理湯之類方劑加減，常用的藥物有黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、豆蔻、蓮子肉、煨木香、當歸等；在此階段如果大便次數(shù)較多時，可以應(yīng)用一些收斂固澀的藥物，例如石榴皮、烏梅、五味子等；如久瀉中氣下陷，可用黨參、黃芪、升麻、煨葛根、柴胡以升陽舉陷。病情遷延，久病及腎的患者，尚需溫補脾腎，益氣養(yǎng)血，以四神丸、附子理中湯、真人養(yǎng)臟湯、桃花湯等為基本方，常用的藥物有熟附片、訶子、補骨脂、肉豆蔻、炮姜、肉桂、赤石脂、禹余糧、罌粟殼等。
（三）內(nèi)外兼治，腸外表現(xiàn)不可忽視
根據(jù)腸鏡檢查結(jié)果，本病一般見有結(jié)腸局部黏膜組織充血、水腫、出血、血管紋理模糊、膿性分泌物附著等表現(xiàn)，與體表潰瘍相類似，因而對于病變范圍在直腸、乙狀結(jié)腸處的患者尚應(yīng)配合灌腸方法，仿中醫(yī)外治法之旨，用藥液直接作用于病變局部，使藥物的有效成分能充分發(fā)揮作用。常用的藥物主要為一些具有清熱解毒和收斂生肌作用的藥物，例如青黛、白及、珍珠、地榆、槐花、銀花炭、荊芥炭、馬齒莧、白頭翁、秦皮、參三七、雞冠花等，藥物組方，煎湯灌腸，合用中成藥錫類散、冰硼散、云南白藥（或參三七粉），內(nèi)瘍外治，祛瘀止血，清熱利濕，消腫生肌，促進局部黏膜修復(fù)。
潰瘍性結(jié)腸炎尚可見有諸如關(guān)節(jié)、口、眼等部位的腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)疼痛、口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，以及虹膜、結(jié)膜炎等，由于這些癥狀不是本病的典型表現(xiàn)，較為少見，有時容易被忽視或誤診為其他疾病，因此尚需重視對本病腸外表現(xiàn)的診治，按照“急則治標”、“緩則治本”的原則，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，突出辨證論治的特色，如關(guān)節(jié)疼痛固定不移者屬中醫(yī)“痛痹”范疇，《類證治裁●痹證》指出：“諸痹，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”，基本病機由脾虛日久，氣血生化乏源，正氣虧虛，衛(wèi)外不固，寒濕外邪侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，不通則痛，常以《金匱要略》烏頭湯或烏頭桂枝湯加減，通陽開痹，祛寒勝濕，緩急止痛。游走性關(guān)節(jié)疼痛的患者，辨證屬“行痹”、“歷節(jié)”的范疇，《景岳全書●風痹》云：“歷節(jié)風痛，以其痛無定所，即行痹之屬也……”其病機多由久病脾虛，氣血不足，肢體失養(yǎng)，風邪挾寒濕等邪氣侵襲，痹阻經(jīng)脈，血氣不行而致。由于病邪以風邪為主，所謂治風先治血，故以祛風散寒除濕的同時，養(yǎng)血祛風，以治其本。多選用大秦艽湯加減。而有虹膜、結(jié)膜炎等腸外表現(xiàn)的患者，則從肝腎不足，陰血虧虛，風熱上擾出發(fā)，佐以滋養(yǎng)肝腎，祛風清熱之劑如二至丸、杞菊地黃丸之類。
（四）重視情志因素，調(diào)攝生活起居，提高機體免疫力
潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病和治療與情志因素蜜切相關(guān)，臨床治療中常有患者因情志刺激而復(fù)發(fā)或加重，使病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。因此宜教導患者學會盡量減少或消除誘發(fā)因素，如保持樂觀情緒，學會自我調(diào)控；養(yǎng)成良好的生活習慣，注意勞逸結(jié)合；適當進行體育鍛煉，以增強體質(zhì)，提高免疫力。
（五）病案舉例
顧某，男，73歲。2008年7月23日初診。
自訴反復(fù)便血8年余，近7天便血又作?；颊哂?000年開始出現(xiàn)大便夾鮮血，于外院就診，經(jīng)腸鏡檢查診斷為重度潰瘍性結(jié)腸炎，行手術(shù)切除部分結(jié)腸；術(shù)后仍大量鮮血便，予激素、止血藥物治療后血止，其后反復(fù)出現(xiàn)便鮮血，常服激素、柳氮磺胺吡啶治療，但效果不佳。7天前便血又作，鮮血裹挾大便，日行7～8次；惡熱汗出，倦怠乏力，納可，寐安，舌胖、苔薄黃，脈沉細。復(fù)查腸鏡提示：右半結(jié)腸切除術(shù)后，潰瘍性結(jié)腸炎活動期伴少量滲血，廣泛型，假息肉形成。
診斷：便血（近血）。
辨證：脾虛，濕熱下注大腸。
治法：健脾清腸。處方：
生黃芪30克，太子參15克，炒白術(shù)15克，
茯苓15克，廣木香6克，川黃連3克，
葛根15克，黃芩10克，鳳尾草15克，
馬齒莧15克，生地榆15克，槐花9克。
灌腸藥處方：參三七6克，白及6克，馬齒莧30克，雞冠花15克。
上藥濃煎100mL，加錫類散2支，保留灌腸，每日1次。
患者以上述方藥隨證加減治療半年，便血消失。隨訪5年，未再復(fù)發(fā)。
