今天講陽明病在上焦之“虛煩不得眠”證、肺癰證、結胸證。
第77條，“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗，吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊悵，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。
梔子豉湯
梔子14個(擘)，香豉四合(綿裹)
上二味，以水四升，先煮梔子得二升半；內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服。得吐者，止后服。”
中醫(yī)治病，務必因勢利導。即借機體驅(qū)邪之因機用藥，有“四兩拔千斤”之效'。反之，縱然理論再高深，均與“病”無關，其治亦為“誤”、為“逆”。
人體水液代謝，臟腑理論體系責之于肺、脾、腎三臟，從功能而言，確是如此。飲入之水，入于脾，自化為唾，脾得腎之動能，蒸液上騰為“汽”，潤澤周身。其入于心者，為汗，在肺的共同作用下，行于腠理；其入于肝者，通行血脈之中，達于目，為淚；其入于肺者，“肺如華蓋”肅降而凝為液，多余的歸于膀胱自小便排出。三臟之行令有個共同特點，那就是溫通。'溫通'一方面固然跟機能相關，而其調(diào)節(jié)仍在于“衛(wèi)”，所以，有“衛(wèi)出下焦”一說。衛(wèi)的調(diào)節(jié)作用具體體現(xiàn)在“汗”和“小便”。在“汗”者，太陽病篇“營衛(wèi)不和”段已有論述；在“小便”者，溫病學派講“通陽不在溫，而在利小便”以及“提壺揭蓋”即是明證。
那么，再來解釋該條首句“發(fā)汗后……必吐下不止”。有一種病證，既有太陽病征象，同時，又有小便不利癥狀——這是“衛(wèi)”失其職，造成了水液代謝失常。正確治療應該是一方面助衛(wèi)通陽，一方面利尿以去其滯，要雙管齊下。這里，只發(fā)汗，是更透支“衛(wèi)”能，所以，其滯不去，衛(wèi)更無能司職，導致水液代謝更加反常。那么，人體本能為求自保，必拒而不納，即“水逆”。若再次發(fā)汗，為一誤再誤，必“吐”(拒納)不止。
第二句“發(fā)汗吐下后……梔子豉湯主之”，這里的“虛”是針對“發(fā)汗吐下”說的，是說，通過“發(fā)汗”表邪已不存在，通過“吐下”，胃腸已無積滯，而不是針對人體正氣說的；“煩”是熱造成的，“不得眠”是指煩的程度，“若劇者”是指煩甚的程度；也就是說，無論是發(fā)汗還是吐下，我們姑且不講其治是否正確，就其現(xiàn)在臨床表現(xiàn)來說，心煩是熱，熱擾神明“不得眠”，對應的治療是用梔子豉湯清熱去煩。
“若少氣……若嘔……”是針對并見癥的化裁治療。熱盛則氣短，會出現(xiàn)急迫的情況，得加甘草緩急；要是嘔呢，加生姜。
“梔子14個……溫進一服?！保瑮d子苦寒，清熱去煩。豆豉咸平，解毒輕宣。梔子14個，擘開，香豆豉四合(即今30~35克)，以水四升(即今1.6斤)，先煮梔子得二升半(即今1斤，約500毫升)，再加入豆豉，煮取一升半(約300毫升)，分為二服，溫進一服(即單次服150ml)。
“得吐者，止后服”，胡希恕根據(jù)臨床講“這個湯方臨床常用，凡是胸中說不上來的煩躁都可以用，也從來沒見過服后吐過的”。
該條要點，心煩不得眠，用梔子豉湯主之。
再講“肺癰”證。
肺癰，即是邪熱內(nèi)陷于肺臟，可由表證失治轉(zhuǎn)化而來。其治，初用葦莖湯清宣肺熱，兼表者合汗法；次用桔梗湯吐膿；再次用葶藶大棗瀉肺湯瀉癰脹；再次用皂莢丸瀉膠痰。
肺癰證最顯著特點:有(感冒)發(fā)熱病史，咳嗽胸痛，吐膿痰黃粘，喘息、嚴重的伴有呼吸困難。
葦莖湯組成:葦莖60克，薏苡仁30克，冬瓜仁60克，桃仁24克。
葦莖，或以蘆根代之，均甘寒，清熱養(yǎng)陰。
薏苡仁，淡涼，解毒滲濕。
冬瓜仁，甘涼，解毒排膿。
桃仁，苦平，潤血逐瘀，滑腸平喘。
桔梗湯組成:桔梗8克，生甘草15克。
桔梗辛苦平，宣肺利咽。
葶藶大棗瀉肺湯組成:葶藶子10克，大棗6枚。
葶藶苦寒，瀉肺祛痰。
皂莢丸組成:皂莢為末為丸，每服1~2克。
皂莢辛溫，清肺滌痰。
肺癰之治，可參閱《金匱要略》肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七篇和痰飲咳嗽病脈證治第十二篇
下面講結胸證。結胸證分大結胸證和小結胸證。
結胸證無論大小，其本質(zhì)是熱邪為患。與痰勾結者，為小結胸；與水互結者，為大結胸。
第138條“小結胸者，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。
小陷胸湯
黃連一兩，半夏半升，瓜蔞大者一枚
上三味，水六升，先煮瓜蔞，取三升，去滓，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。”
“心下”部位是指上脘。熱煉液為痰，痰熱互結雖然在上焦但波及中焦，“按之'，痰熱彌漫，'則痛”。脈浮，有熱象，脈滑，血氣實，故用小陷胸湯“主之”。
單劑，3煎/日量，黃連5g，半夏12g，全瓜蔞45g。
黃連苦寒，清心瀉熱燥濕。
半夏辛苦溫，化痰燥濕降逆。
全瓜蔞苦寒，清熱化痰，解渴養(yǎng)陰。
第135條“傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。
大陷胸湯
大黃六兩，芒硝一升，甘遂一錢匕。
上三味，以水六升，先煮大黃取二升，去渣，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升。得快利，止后服?！?/p>
“傷寒六七日”是約略之數(shù)。上焦素有水飲未化，隨著疾病的失治或誤治，熱邪內(nèi)犯，水飲更不能化；兩邪相合，攻擊上焦，波及中焦、下焦?！鞍粗病闭邽閷嵳?，甚者拒按，更甚者，雖不按亦痛脹之不可忍，終日呼號。相關伴隨癥狀可有，不能食，不欲飲，汗出、大小便異常等。
大黃六兩(今90克)，芒硝一升(今70克)，甘遂一錢匕(今1~2克)，以水六升(1200ml)，先煮大黃取二升(400ml)，……溫服一升(200ml)。
劑重量大，今人或不接受，裁為:大黃20克，芒硝10克，甘遂1.5克。寬水久煎大黃取其味，烊芒硝，入甘遂末。
服藥反應:可吐濃痰；必利?！暗每炖购蠓?。
服藥不良反應:心如掀，肺如搗，五臟鼎沸，痛苦不可名狀。救逆法:黨參15g，黃芪10g，飴糖50g，速進連服。
大黃苦寒，瀉熱逐毒。
芒硝咸寒，軟堅祛熱。
甘遂苦寒有毒，聚水祛水。甘草與之相反，若制其毒，大棗與配。
本期重點散而多，主記:
1、心煩不得眠之“梔子豉湯'，梔子苦寒，豆豉咸平。
2、小結胸之“痰熱互結”，黃連、瓜蔞苦寒，半夏辛苦溫。
3、大結胸之“水熱互結”，疼痛拒按，大黃苦寒，芒硝咸寒，甘遂苦寒。
輔記:
1、葦莖湯，葦莖甘寒，薏苡仁淡涼，冬瓜仁甘涼，桃仁苦平。
2、桔梗湯，桔梗辛苦平，生甘草甘涼。
3、葶藶大棗瀉肺湯，葶藶苦寒，大棗甘平。
4、皂莢丸，皂莢辛溫。
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