感謝廣東省第二人民醫(yī)院骨科提供的珍貴學(xué)習(xí)資料。
骨搬運(yùn)及橫向骨搬運(yùn)原理
20 世紀(jì) 50 年代前蘇聯(lián)骨科醫(yī)生Ilizarov 通過(guò)研究提出了 “張力-應(yīng)力”(1aw of tension stress，LTS)法則，即緩慢持續(xù)的牽伸會(huì)使細(xì)胞的增殖和生物合成功能受到激發(fā)，組織新陳代謝變得活躍， 調(diào)動(dòng)組織自然修復(fù)潛能，使骨骼及其附著的肌肉、筋膜、血管和神經(jīng)同步生長(zhǎng)，其生長(zhǎng)方式類(lèi)似胎兒組織，均為相同的細(xì)胞分裂。在臨床上肢體可以每天 0.75-1.0mm 的速度被延長(zhǎng)，總延長(zhǎng)長(zhǎng)度可達(dá) 10cm 以上。目前在張力應(yīng)力法則指導(dǎo)下的骨延長(zhǎng)技術(shù)被廣泛地應(yīng)用于各種骨關(guān)節(jié)畸形矯正、骨缺損、骨髓炎及糖尿病足等的治療，展現(xiàn)了令人震撼的神奇療效，是二十世紀(jì)矯形外科領(lǐng)域最為高聳的豐碑。
骨搬運(yùn)是其臨床常用的治療技術(shù)，分為縱向和橫向骨搬運(yùn)兩類(lèi)， 其原理是通過(guò)緩慢持續(xù)的牽張力刺激，促進(jìn)局部骨、軟組織及血管的再生及再通，改善組織微循環(huán)，恢復(fù)肢體供血與供氧，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明組織的修復(fù)是許多因子共同作用的結(jié)果，外部牽張力等機(jī)械刺激可促進(jìn)毛細(xì)血管及組織再生，血管造影證實(shí)在牽拉成骨過(guò)程中，新生毛細(xì)血管有許多交通支與牽開(kāi)區(qū)周?chē)浗M織內(nèi)的血管相吻合。
橫向骨搬運(yùn)微血管網(wǎng)再生技術(shù)，源于Ilizarov 教授的張-應(yīng)力法則和自然重建再生理論。研究發(fā)現(xiàn)，小腿部通過(guò)牽拉骨塊可以從脛骨骨髓腔內(nèi)、外重新生成一套微血管系統(tǒng)與末端微細(xì)血管融合，從而重新恢復(fù)下肢血液循環(huán)，使因血管閉塞造成的組織壞死趨于緩解直至痊愈。橫向骨搬運(yùn)技術(shù)于 2000 年開(kāi)始在國(guó)內(nèi)應(yīng)用于脈管炎患者臨床治療獲得成功，之后有研究發(fā)現(xiàn)其在治療糖尿病足時(shí)組織微循環(huán)得到有效的改善，術(shù)后血管造影證實(shí)肢體遠(yuǎn)端形成了豐富的新生血管網(wǎng)。秦泗河等研究證實(shí)骨瓣橫向牽拉約 3 周時(shí)間組織間隙內(nèi)即可形成毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，牽拉區(qū)域皮溫升高，毛細(xì)血管反應(yīng)顯著改善，多年不愈的潰瘍創(chuàng)面得以愈合。目前，已經(jīng)有研究人員在治療雙下肢缺血性疾病過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，單側(cè)行脛骨橫向骨搬運(yùn)，同樣具有促進(jìn)對(duì)側(cè)的患肢組織潰爛的愈合的作用，其機(jī)制尚不清楚。
微創(chuàng)截骨可最大程度保護(hù)骨膜，骨膜可提供血運(yùn)支持，具有一定 的成骨作用。骨膜更重要的作用在于能夠提供一個(gè)相對(duì)密閉的成骨空 間，維持局部相對(duì)較高的細(xì)胞因子和修復(fù)細(xì)胞的濃度。有關(guān)引導(dǎo)性骨 再生的研究已經(jīng)證明生物膜可以極大地提高所封閉空間的成骨效率。皮質(zhì)骨截骨僅離斷皮質(zhì)骨而不離斷髓腔組織，可以保護(hù)髓腔內(nèi)的血運(yùn)， 髓腔血運(yùn)是骨骼的主要血供來(lái)源。
整個(gè)治療過(guò)程包括兩個(gè)連續(xù)的階段：牽張期和礦化期。牽張期從截骨、安裝骨搬運(yùn)外架開(kāi)始，一般需要 7-14 天左右的延遲期，這個(gè)延遲期有兩方面的意義，一是骨膜修復(fù)，形成相對(duì)封閉的空間。其次7-14 天剛好是骨痂形成的時(shí)間，局部的成骨因素達(dá)到相對(duì)高峰。之后開(kāi)始牽張延長(zhǎng)，每天分 4-6 次延長(zhǎng) 1-1.5mm。延長(zhǎng)速度過(guò)快容易形成愈合不良，而過(guò)慢則容易形成早期閉合，使延長(zhǎng)失敗。在肢體延長(zhǎng)過(guò)程中，伴隨著明顯的血管生成效應(yīng)，為組織延長(zhǎng)提供充分的支持， 牽拉成骨的同時(shí)也伴隨著骨骼周?chē)喾N組織的再生修復(fù)。達(dá)到預(yù)期的長(zhǎng)度以后，停止延長(zhǎng)進(jìn)入礦化期，新骨完全礦化后拆除延長(zhǎng)外架。
脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)目前正成為治療糖尿病足的有效辦法。骨搬移區(qū)域?yàn)槊劰侵卸?nbsp;1/3 處，手術(shù)切口一般選擇在脛骨中下段，做一弧向內(nèi)側(cè)的縱切口，切口長(zhǎng)度為 12～15cm。手術(shù)切開(kāi)皮膚后不做皮膚與深筋膜的分離，直接切開(kāi)至骨膜后，連同骨膜一起自脛骨骨皮質(zhì)上剝離。在脛骨中下段前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)上設(shè)計(jì)一骨瓣，其長(zhǎng)度約為 10.0cm， 寬度約為 1.5～2.0cm。將直徑為 2.5mm 鉆頭或者克氏針沿著骨窗標(biāo)記線鉆孔，隨后薄骨刀將骨塊與周邊相連的皮質(zhì)完全切斷，從而使其產(chǎn)生能夠進(jìn)行活動(dòng)的骨瓣。安裝外固定架和骨塊上的牽引針，縫合骨膜以及皮下組織和皮膚切口。在截骨的過(guò)程中不應(yīng)對(duì)髓腔中的骨髓產(chǎn)生損傷，應(yīng)保持其連續(xù)性，避免骨質(zhì)發(fā)生骨折，骨刀切勿垂直于截骨線搖動(dòng)。術(shù)后在經(jīng)過(guò) 3～5 天左右的延遲期后，開(kāi)始以每天 0.75～1mm 的速度向上方提起骨塊，分 4 次完成，持續(xù)約 14 天后，停留 3-5 天，然后再以同樣的速度往回壓 14 天。
當(dāng)然，上述牽拉的速度和方式并非是一成不變的，需要隨著患者局部皮膚切口情況、創(chuàng)面愈合情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。
脛骨橫向骨搬運(yùn)治療糖尿病足趾慢性潰瘍案例
1、案例介紹：
男性，66 歲，左側(cè)第一足趾潰瘍 3 月余。
既往 2 型糖尿病病史 10 年，高血壓、冠心病病史 5 年。
診斷為：1）糖尿病足（Wagner 分級(jí) 2 級(jí)） 2）2 型糖尿病 3）高血壓 2 級(jí) 很高危組 4）冠狀動(dòng)脈性心臟病;5)慢性心功能衰竭
患者入院后其他實(shí)驗(yàn)室檢查如下：血糖 14.41mmol/l，血沉 46mm/h,B 型尿鈉肽 5562pg/ml，CRP2.9mg/l。
入院后給予積極調(diào)整血糖治療，同時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科、麻醉會(huì)診，協(xié)助評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，考慮患者心功為 4 代謝當(dāng)量，可以考慮手術(shù)，手術(shù)采用對(duì)全身系統(tǒng)影響最小的股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。
2、手術(shù)處理
患者在股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，先行左側(cè)脛骨截骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)，術(shù)中照片：
術(shù)后復(fù)查X 光片：
術(shù)后第 6 天開(kāi)始提拉截骨塊，每日 1mm，分 4 次完成。下圖為提拉 7 天后復(fù)查X 光片：
提拉 7 天后下肢情況：
由于該患者在提拉 7 天后皮膚張力較高，遂在提拉 7 天后開(kāi)始下壓，同理，每日 1mm，分 4 次完成。上述提拉、下壓過(guò)程經(jīng)過(guò)反復(fù)行 3 個(gè)周期。
停止搬運(yùn) 1 半個(gè)月拆除外固定后復(fù)查X 光片，并拆除外固定架。
總結(jié)
本案例的特點(diǎn)：1、該患者術(shù)后使用了小切口微創(chuàng)截骨，避免的切口的皮膚壞死；2、由于局部皮膚不能承受一次性 2 周的牽拉，改用了反復(fù)牽張的辦法。
脛骨橫向骨搬運(yùn)治療下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥并足趾潰瘍典型案例
患者女性，73 歲，因“左下肢疼痛并第 5 足趾潰瘍 2 月余”來(lái)診。
患者左下肢出現(xiàn)靜息痛 2 個(gè)月。入院可見(jiàn)：左足第 5 趾缺如，左足第5 跖骨遠(yuǎn)端見(jiàn)約 6cm*3cm 創(chuàng)面，肌腱、肌肉及部分骨質(zhì)外露，表面大量壞死組織附著，伴有黃綠色液體滲出（圖 5-1）。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，患肢足背皮溫較對(duì)側(cè)降低。
入院診斷：1. 雙側(cè)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥 2. 左足第 5 足趾潰瘍 3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 4.心律失常 心房顫動(dòng) 5.高血壓病 3 級(jí) 很高危組 6.高脂血癥 7.高尿酸血癥 8.腦血管病后遺癥
術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，完善相關(guān)體格檢查，入院后予以抗血小板聚集、改善冠脈供血等基礎(chǔ)治療，鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療。
左下肢行肢體抬高試驗(yàn)(Buerger 試驗(yàn))，進(jìn)行患肢皮溫測(cè)試，完成Fontaine 分期評(píng)估 (左側(cè)患肢為 4 期)；術(shù)前行血管B 超確認(rèn)腘動(dòng)脈是否通暢；左足局部給予創(chuàng)面清創(chuàng)，加強(qiáng)換藥，盡量控制局部炎癥。
患者入院髂血管＋下肢血管彩超檢查：左側(cè)髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈硬化并斑塊形成，左側(cè)股總動(dòng)脈中-重度狹窄，左側(cè)腘動(dòng)脈中度狹窄，左側(cè)股淺動(dòng)脈閉塞， 左側(cè)脛前動(dòng)脈重度狹窄，左側(cè)脛后動(dòng)脈中度狹窄，左側(cè)腓動(dòng)脈中度狹窄，左足背動(dòng)脈幾近閉塞。脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)前確保腘動(dòng)脈通暢。予以排除手術(shù)禁忌后局麻下行股總A 病變血管擴(kuò)張成形，擴(kuò)張后造影示左股總A 閉塞段開(kāi)通，腘動(dòng)脈血流恢復(fù)通暢。
足部創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果提示無(wú)細(xì)菌真菌生長(zhǎng)，經(jīng)清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面分泌物減少，炎癥部分控制?；颊呤中g(shù)時(shí)機(jī)成熟，備行神經(jīng)阻滯麻醉下脛骨橫向骨搬移術(shù)（橫向骨搬運(yùn)理念原理見(jiàn)圖 5-2，演示效果見(jiàn)圖 5-3）+左側(cè)足趾清創(chuàng)VSD 引流術(shù)。
平臥位，麻醉方式采用股神經(jīng)＋坐骨神經(jīng)阻滯＋吸入麻醉。左側(cè)下肢常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)于脛骨中下段設(shè)計(jì)弧形切口長(zhǎng)約 12cm，依次切開(kāi)皮膚，淺深筋膜，直達(dá)脛骨骨膜。骨膜下剝離，顯露脛骨中下段前內(nèi)側(cè)面。設(shè)計(jì)一 10cm×1.5cm 矩形骨塊，按設(shè)計(jì)線細(xì)電鉆鉆孔， 薄骨刀縱向鑿斷皮質(zhì)，暫時(shí)保留橫向截骨線暫不截?cái)?。安裝預(yù)先設(shè)定的骨搬運(yùn)外固定架，遠(yuǎn)近段各擰入 4mm 固定針，骨塊上擰入兩枚 3mm 牽拉針，將固定針與橫桿連接。骨刀進(jìn)一步鑿斷橫向截骨線的皮質(zhì)骨，傷口給予沖洗放置引流管一根，逐層閉合傷口，并給予厚敷料包扎。左足第五趾骨殘端處擴(kuò)大切口，切除皮下壞死的筋膜組織，截除感染的趾骨頭頸約 1cm。傷口給予沖洗后，放置VSD 持續(xù)負(fù)壓吸引。
4、術(shù)后操作及處理
術(shù)后對(duì)癥支持治療，抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第 7d 開(kāi)始脛骨橫向搬移，每天搬移游離脛骨窗 1 mm，分 4 次完成，連續(xù)橫向搬移 14d， 停止 1 周后，再做相同速度的反向搬移 14d ( 手風(fēng)琴技術(shù))（圖 5-4,5：術(shù)后X-ray）。停止搬移 6 周后拆除骨搬移外固定支架。
5、結(jié)果
患肢術(shù)前有明顯靜息痛，骨搬移術(shù)后第 2d 疼痛開(kāi)始減輕，皮溫升高，骨搬移后第 10d 靜息痛消除，足趾創(chuàng)面術(shù)后 7d 拆除VSD 后每日換藥，最終術(shù)后 3w 后自然愈合（圖 5-6）。
6、本例應(yīng)用總結(jié)體會(huì)
下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥是一種周?chē)艿牟∽?，血管全層呈炎?反應(yīng)導(dǎo)致腔內(nèi)血栓形成和管腔阻塞，其發(fā)展常呈進(jìn)行性，閉塞部位較 高，累及范圍比較廣。肢體組織慢性缺血以后，皮膚萎縮變薄，皮下 脂肪消失由纖維結(jié)締組織所替代，骨質(zhì)稀疏，肌肉萎縮，出現(xiàn)缺血性 神經(jīng)炎，當(dāng)組織缺血嚴(yán)重到組織不能獲得維持活力所必需的氧含量時(shí)， 就會(huì)導(dǎo)致壞疽。
傳統(tǒng)治療方式很難解決下肢缺血根本問(wèn)題，導(dǎo)致治療的結(jié)果不滿意甚至最終需要行一次到數(shù)次的截肢手術(shù)以解決疼痛及潰瘍問(wèn)題，通過(guò)骨搬移技術(shù)，重新建立起側(cè)支微小動(dòng)脈循環(huán)以改善肢體的血供(圖5-7、8)，從根本上解決了血供不足的問(wèn)題，獲得較好的治療效果。
本手術(shù)方式在用于治療下肢缺血性疾病時(shí)，股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈通暢是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中盡量減少對(duì)骨膜及骨髓的 破壞也是手術(shù)成功的重要因素。術(shù)前造影下肢大動(dòng)脈血流存在的患者， 可通過(guò)側(cè)支循環(huán)抵達(dá)血管再生區(qū)，然后在橫向骨搬移區(qū)域內(nèi)生成眾多 的新鮮小動(dòng)脈，從而改善血運(yùn)。本病例術(shù)前行血管 B 超提示左側(cè)股總 動(dòng)脈中-重度狹窄，左側(cè)腘動(dòng)脈中度狹窄，左側(cè)脛前動(dòng)脈重度狹窄， 左側(cè)脛后動(dòng)脈中度狹窄，左側(cè)腓動(dòng)脈中度狹窄，左足背動(dòng)脈幾近閉塞。予以行股總A 病變血管擴(kuò)張成形，擴(kuò)張后造影示左股總A 閉塞段開(kāi)通， 腘動(dòng)脈血流恢復(fù)通暢后方行此種手術(shù)。
本例患者患肢靜息痛在骨搬移術(shù)后 2d 開(kāi)始減輕，且患肢早期局部皮溫有明顯升高，皮膚色澤改善，該種現(xiàn)象不能單純用血循環(huán)恢復(fù)來(lái)解釋?zhuān)驗(yàn)楣菣M向搬移所引起的血管再生血循環(huán)的建立至少需要 1 周以上的時(shí)間，因此我們考慮骨內(nèi)壓升高也是引起部分骨髓小血管痙攣、血流中斷的可能原因之一，當(dāng)脛骨被開(kāi)骨窗后骨內(nèi)壓降低，使得骨髓內(nèi)的小血管痙攣得到緩解，疼痛等癥狀好轉(zhuǎn)。但上述現(xiàn)象都有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。待到骨搬移結(jié)束，患者下肢靜息痛緩解，局部腫脹消退，皮膚色澤紅潤(rùn)，創(chuàng)面也基本愈合，這與下肢新生小動(dòng)脈的形成及側(cè)支循環(huán)的建立有必然聯(lián)系。
注 1：肢體抬高試驗(yàn)(buerger 試驗(yàn))。
是診斷血栓閉塞性脈管炎的一個(gè)有意義的實(shí)驗(yàn)?；颊咂脚P，患肢抬高 45°，3min 后觀察足部顏色變化，試驗(yàn)陽(yáng)性者，足部皮膚呈蒼白或蠟黃色，特別是足趾和足掌部分，指壓時(shí)愈加明顯，自覺(jué)麻木和疼痛， 然后讓患者坐起來(lái)，下肢自然下垂于床邊，中部皮膚色澤逐漸出現(xiàn)潮紅、斑塊狀或發(fā)紺。實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者提示患肢有嚴(yán)重供血不足。
2：動(dòng)脈硬化閉塞癥的Fontaine 分期
第 1 期，輕微主訴期?；颊邇H感覺(jué)患肢皮溫降低、怕冷，或輕度麻木， 活動(dòng)后易疲勞，肢端易發(fā)生足癬感染而不易控制。
第 2 期，間歇性跛行期。當(dāng)患者在行走時(shí)，小腿易產(chǎn)生痙攣、疼痛及疲乏無(wú)力，必須停止行走，休息片刻后，癥狀有所緩解，才能繼續(xù)活動(dòng)。如再行走一段距離后，癥狀又重復(fù)出現(xiàn)。小腿間歇性跛行是下肢缺血性病變最常見(jiàn)的癥狀。
第 3 期，靜息痛期。當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展，而側(cè)支循環(huán)建立嚴(yán)重不足， 使患肢處于相當(dāng)嚴(yán)重的缺血狀態(tài)時(shí)，那么即使在休息時(shí)也會(huì)感到疼痛、麻木和感覺(jué)異常。不過(guò)此時(shí)的疼痛一般以肢端為主。
第 4 期，組織壞死期。主要指病變繼續(xù)發(fā)展至壞疽期，側(cè)支循環(huán)十分有限，出現(xiàn)嚴(yán)重缺血癥狀。在發(fā)生潰瘍或壞疽以前，皮膚溫度降低， 色澤為暗紫色。早期壞疽和潰瘍往往發(fā)生在足趾部，隨著病變的進(jìn)展， 感染、壞疽可逐漸向上發(fā)展至足部、踝部或者小腿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身中毒癥狀。
脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)治療糖尿病足的護(hù)理
1. 糖尿病足及其分級(jí)
糖尿病足是指糖尿病患者局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變?cè)斐傻淖悴扛腥?、潰瘍?或)深部組織破壞。糖尿病足最常采用的是Wagner 分期法。
Wagner 0 期：患足無(wú)破潰。但有下肢缺血性疾病高危因素，如皮溫低、感覺(jué)減退、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等。
Wagner 1 期：患足有破潰，合并胼胝、皮膚表皮破損、水皰、燙傷等局限于表皮的損傷。
Wagner 2 期：感染已侵犯皮下組織，如皮下膿腔、伴隨竇道形成、蜂窩織炎，但未破壞深層組織。
Wagner 3 期：深層組織破壞，膿腔增大，分泌物及壞死組織增多，深部骨髓炎。
Wagner 4 期：缺血性壞死，局部出現(xiàn)壞疽。
Wagner 5 期：患足大部或全部感染，合并患足大部壞疽，甚至波及踝關(guān)節(jié)及小腿。
2. 術(shù)前基礎(chǔ)疾病的準(zhǔn)備
術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,完善相關(guān)體格檢查,進(jìn)行患肢皮溫測(cè)試,完成Wagner 分期評(píng)估; 術(shù)前行下肢動(dòng)靜脈彩超確認(rèn)腘動(dòng)脈通暢，拍患肢脛腓骨正側(cè)位X 線。使用脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病足需要強(qiáng)調(diào)內(nèi)科治療是外科治療的基礎(chǔ)。嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂及血液流變學(xué)改變，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善循環(huán)、局部清創(chuàng)換藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、支持治療等，部分創(chuàng)面感染患者需給予廣譜抗生素抗感染治療。可請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師指導(dǎo)，其中血糖控制目標(biāo)為餐前血糖在 4.4～7.2 mmol/L、餐后血糖在<10 mmol 以及hba1c 低于7%，血壓應(yīng)低于140/80 mmhg，血脂 ldl-c低于="" 2.1="" mmol/l。若患者合并心功能受損或衰竭需及時(shí)改善心功能，="">
3. 糖尿病足創(chuàng)面的處理
糖尿病足往往患者合并感染、皮膚軟組織缺損，術(shù)前對(duì)于感染創(chuàng)面的處理對(duì)于預(yù)防脛骨截骨處的傷口感染極為重要。術(shù)前需要積極治療感染，盡量控制感染，減少傷口分泌物。
在處理足部創(chuàng)面時(shí)，及時(shí)清除創(chuàng)面滲出物，維持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境， 以打斷糖尿病足的惡性循環(huán)顯得非常重要，遵循及時(shí)清創(chuàng)、只清創(chuàng)不擴(kuò)創(chuàng)，敞開(kāi)引流的原則處理糖尿病足的創(chuàng)面，為外科治療做好準(zhǔn)備。適當(dāng)清創(chuàng)，去除創(chuàng)面異物及壞死組織，清創(chuàng)后可選擇敞開(kāi)換藥敷料外敷或負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）吸引使毒素向外排出，保持創(chuàng)面清潔并刺激創(chuàng)面組織釋放多種生長(zhǎng)因子，從而促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合。敷料外敷能夠?qū)?chuàng)面置于有利于愈合的環(huán)境中，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用能夠促進(jìn)創(chuàng)面分泌細(xì)胞因子的藥物（表皮生長(zhǎng)因子），可加速糖尿病足創(chuàng)面的愈合。VSD 負(fù)壓吸引技術(shù)是一種將真空敷料覆蓋于創(chuàng)面并與負(fù)壓源相連，通過(guò)可控制的負(fù)壓引流促進(jìn)創(chuàng)面愈合的技術(shù)。該技術(shù)現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于糖尿病足清創(chuàng)后的創(chuàng)面治療。
4. 術(shù)后的護(hù)理
4.1 搬運(yùn)的一般要求
創(chuàng)面感染初步控制可考慮行脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)治療，在手術(shù)后后第 5 天開(kāi)始骨搬運(yùn)，每天向外搬運(yùn) 0.75mm～1.0 mm，分 3～4 次完成，14d 后脛骨骨窗搬運(yùn) 14mm，復(fù)查 X 射線片，維持 3-5d 后每天往回搬運(yùn)，每天向外搬運(yùn) 0.75mm～1.0 mm，分 3～4 次完成，再 14d 后結(jié)束搬運(yùn)，此方法應(yīng)用手風(fēng)琴技術(shù)刺激組織生長(zhǎng)。再固定 4～6 周，復(fù)查X 射線，骨窗初步愈合后可拆除外固定架。
4.2 針眼的護(hù)理
外固定架系統(tǒng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥為釘?shù)栏腥?，還可出現(xiàn)皮膚壞死、脛骨骨折、外固定架松動(dòng)、固定桿斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后釘?shù)揽谛杳咳?～4 次滴 75%酒精預(yù)防感染，必須擦取附著在針眼處的分泌物。術(shù)后每日換藥，先換清潔創(chuàng)面，積極清理釘?shù)揽谥車(chē)置谖?，最后換感染創(chuàng)面，如果有感染跡象，需要及時(shí)處理、必要時(shí)拔除固定針。
4.3 如何處理局部皮膚切口張力的問(wèn)題
在骨搬運(yùn)期間嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)、張力。牽拉搬運(yùn)的過(guò)程中，可 能導(dǎo)致手術(shù)切口局部皮膚張力過(guò)高，使原來(lái)本已缺血的皮膚缺血加重， 甚至壞死。一旦皮瓣壞死即將是災(zāi)難性后果，甚至導(dǎo)致截肢。因此，在牽拉的過(guò)程中，及時(shí)觀察皮瓣的顏色，如果張力過(guò)高， 出現(xiàn)皮緣發(fā)黑等血運(yùn)不良現(xiàn)象時(shí)，必需將延緩搬運(yùn)，或者將其立刻反向壓回，減輕皮膚的牽拉張力。在牽拉的過(guò)程中，不必局限于向外牽拉兩周后再回壓的一般要求，必要時(shí)可以牽拉一周然后再回壓，接著牽拉一周然后再回壓的往復(fù)方式進(jìn)行處理。如果出現(xiàn)手術(shù)切口愈合不良，可以在牽拉一個(gè)往復(fù)結(jié)束后，再給予一個(gè)來(lái)回的牽拉過(guò)程，以促進(jìn)局部血管持續(xù)的再生。
4.4 外固定架的去除
脛骨橫向骨搬運(yùn)治療糖尿病足需佩戴外固定支架約 3 個(gè)月，期間應(yīng)告知患者患肢不能負(fù)重，尤其是避免外傷，以免出現(xiàn)局部骨折。停止?fàn)坷?4－6 周，復(fù)查X 線片，如果截骨塊已經(jīng)愈合，澤可以拆除外固定架。
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