楊通煊 副主任醫(yī)師 劍河縣民族中醫(yī)院 骨傷科
發(fā)表于2017-06-16 1.1萬(wàn)人已讀
文章摘要：吳少剛（北京中醫(yī)醫(yī)院）血管性陽(yáng)痿是器質(zhì)性陽(yáng)痿最常見(jiàn)的病癥之一，約占器質(zhì)性陽(yáng)痿的30～40%，臨床分動(dòng)脈性陽(yáng)痿和靜脈性陽(yáng)痿。中醫(yī)論治陽(yáng)痿的理論和經(jīng)驗(yàn)雖較為豐富，但缺乏客觀的診斷依據(jù)，臨床治療以功能性陽(yáng)痿
吳少剛（北京中醫(yī)醫(yī)院）
血管性陽(yáng)痿是器質(zhì)性陽(yáng)痿最常見(jiàn)的病癥之一，約占器質(zhì)性陽(yáng)痿的30～40%，臨床分動(dòng)脈性陽(yáng)痿和靜脈性陽(yáng)痿。中醫(yī)論治陽(yáng)痿的理論和經(jīng)驗(yàn)雖較為豐富，但缺乏客觀的診斷依據(jù)，臨床治療以功能性陽(yáng)痿為主，對(duì)血管性陽(yáng)痿治療少有總結(jié)。先生是博士生導(dǎo)師、全國(guó)500名老中醫(yī)藥專(zhuān)家之一，從事中醫(yī)男科臨床、科研多年，其“陽(yáng)痿從肝論治”的理論對(duì)中醫(yī)治療陽(yáng)痿產(chǎn)生較大的影響。筆者有幸被國(guó)家遴選為其學(xué)術(shù)繼承人，跟隨先生學(xué)徒臨診，深感其對(duì)血管性陽(yáng)痿論治的思路與經(jīng)驗(yàn)較為豐富，茲作一整理，以供同道參考。
1明確診斷，辨病為先
先生認(rèn)為，西醫(yī)對(duì)血管性陽(yáng)痿的治療，主要是運(yùn)用血管活性藥物或手術(shù)治療；但由于陰莖動(dòng)、靜脈結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常難達(dá)到滿(mǎn)意的效果，并帶來(lái)很多副作用。運(yùn)用中醫(yī)理論，從整體結(jié)合局部進(jìn)行治療，并融西醫(yī)相關(guān)認(rèn)識(shí)和檢測(cè)手段于中醫(yī)男科診療體系之中，既彌補(bǔ)了西醫(yī)治療血管性陽(yáng)痿的不足，亦可揚(yáng)中醫(yī)之長(zhǎng)。
1.1動(dòng)脈性陽(yáng)痿
陰莖的勃起，有賴(lài)于陰莖動(dòng)脈血管的擴(kuò)張，大量血液通過(guò)陰莖動(dòng)脈進(jìn)入海綿體，因此任何原因影響陰莖動(dòng)脈供血，都可導(dǎo)致陽(yáng)痿的發(fā)生。臨床發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈性陽(yáng)痿的患者，陰莖晨勃或夜間生理性勃起少見(jiàn)，性生活勃起困難，難以插入性交。這類(lèi)患者需考慮動(dòng)脈性陽(yáng)痿，可行陰莖多普勒彩超檢查。陰莖多普勒彩超能觀察陰莖深動(dòng)脈硬化情況，及注入血管活性藥物如前列腺素E1、罌粟堿等，觀察陰莖深動(dòng)脈直徑和血流速度，是目前診斷動(dòng)脈性陽(yáng)痿主要方法之一。先生認(rèn)為，陰莖動(dòng)脈供血不足，是血脈不暢“瘀滯”所致，通過(guò)活血化瘀，可以改善陰莖的供血。現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)，活血化瘀中藥，能擴(kuò)張動(dòng)脈血管，改善微循環(huán)，降低實(shí)驗(yàn)性膽甾醇動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)物的血清膽甾醇。
1.2靜脈性陽(yáng)痿
隨著陰莖動(dòng)脈血管的擴(kuò)張，陰莖海綿體不斷充血，使陰莖筋膜下的靜脈受壓關(guān)閉，海綿體的血液回流受阻，陰莖勃起堅(jiān)硬且能維持。任何原因?qū)е玛幥o靜脈關(guān)閉不全，均可影響陰莖的有效勃起。臨床發(fā)現(xiàn)，靜脈性陽(yáng)痿患者晨勃、夜間生理性勃起不多，硬度尚可，但很快痿軟，性生活陰莖能勃起，但維持時(shí)間短，以致剛插入性交即痿軟，甚則未能插入性交即痿軟。這類(lèi)患者需考慮靜脈性陽(yáng)痿，可行陰莖多普勒彩超檢查，必要時(shí)可行靜脈造影以準(zhǔn)確定位。先生認(rèn)為，陰莖靜脈關(guān)閉不全，是氣血不和、氣攝血功能失常，因其血液的運(yùn)行需靠氣的調(diào)節(jié)，也就是說(shuō)靜脈的關(guān)閉有賴(lài)于氣的維系，治療宜氣血雙顧。
動(dòng)脈性陽(yáng)痿和靜脈性陽(yáng)痿是根據(jù)陰莖勃起的血流動(dòng)力學(xué)，陰莖動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)的作用而劃分，臨床上二者可相互并見(jiàn)，如陰莖動(dòng)脈硬化合并靜脈關(guān)閉不全陽(yáng)痿，在老年陽(yáng)痿患者中亦有所見(jiàn)，血管活性藥物和手術(shù)治療困難，因?yàn)橛醚芑钚运幬?，擴(kuò)張陰莖動(dòng)脈血管的同時(shí)，亦擴(kuò)張了陰莖靜脈血管，致陰莖靜脈血流增加，陰莖不能維持有效勃起。而手術(shù)治療則由于兩種原因同時(shí)存在，難以取得滿(mǎn)意療效。先生認(rèn)為，對(duì)于這種動(dòng)、靜脈同時(shí)異常的陽(yáng)痿，通過(guò)益氣活血，可以協(xié)調(diào)血液在陰莖動(dòng)、靜脈中的運(yùn)行，即活血有利于陰莖動(dòng)脈血流量增加，益氣有利于約束血液在陰莖靜脈中的運(yùn)行。
2以中醫(yī)氣血理論為指導(dǎo)，提出“充潤(rùn)宗筋”的理論
先生認(rèn)為，“氣主行之，血主濡之；氣為血之帥，血為氣之母；氣行則血行，氣滯則血瘀”等論述，是中醫(yī)從臨床實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的理論，宗筋其用在血，為肝脈所主，故血管性陽(yáng)痿的中醫(yī)立法用方，應(yīng)以氣血理論為指導(dǎo)，即調(diào)和氣血，充潤(rùn)宗筋，維持陰莖勃起的血液運(yùn)行。
2.1宗筋其用在血
男性性器官解剖發(fā)現(xiàn)，陰莖勃起是由位于陰莖背側(cè)的一對(duì)海綿體充血所致。先生認(rèn)為，中醫(yī)對(duì)陰莖勃起的認(rèn)識(shí)，雖沒(méi)有西醫(yī)解剖明確，但運(yùn)用自身的理論和臨床實(shí)踐總結(jié)，認(rèn)為陰莖由筋組成，亦稱(chēng)“陰筋”，認(rèn)識(shí)到前陰是宗筋之所聚，如《素問(wèn)·厥論》“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽(yáng)明之合也?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》“足少陰之筋??結(jié)于陰器??足厥陰之筋??結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋。”提出了“宗筋”的概念。宗，即是綜合之意。前陰是諸筋之綜合，故曰宗筋。
先生認(rèn)為，血的濡養(yǎng)作用是與氣密切相連的，血行才能發(fā)揮其濡養(yǎng)作用，因此血的濡養(yǎng)功能失常，除血虛不能濡養(yǎng)外，還有血瘀失濡。并指出，陰莖其養(yǎng)在血，其用亦在血。前陰作為諸筋之綜合，有賴(lài)于肝血的濡養(yǎng)，其性事功能需依賴(lài)于血的充盈，才能得以發(fā)揮，而這一功能的體現(xiàn)，則在于肝調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行。
在上述理論的指導(dǎo)下，先生把西醫(yī)血管性陽(yáng)痿分動(dòng)脈性陽(yáng)痿和靜脈性陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí)，納入到中醫(yī)的氣血理論之中。動(dòng)脈性陽(yáng)痿是陰莖動(dòng)脈供血障礙，血脈瘀滯所致。動(dòng)脈性陽(yáng)痿從其臨床表現(xiàn)來(lái)看，病之始陰莖勃起不堅(jiān)，逐漸發(fā)展至陰莖勃起困難，動(dòng)脈供血由“血行不暢”到“血脈瘀阻”。靜脈性陽(yáng)痿是陰莖靜脈關(guān)閉不全，是氣的功能失調(diào)，不能維系靜脈血液，致血的功能失調(diào)，表現(xiàn)為陰莖靜脈血流失于常態(tài)，陰莖勃起時(shí)靜脈關(guān)閉不全，臨床表現(xiàn)為陰莖勃起不能持久，甚至稍起即軟。同時(shí)指出，對(duì)血管性陽(yáng)痿的預(yù)期療效要有清醒的認(rèn)識(shí)，因?yàn)檠懿∽兂Ｊ嵌喾矫娴?，因此療程較長(zhǎng)，療效緩慢，甚至難以取效。
2.2治療當(dāng)重調(diào)肝氣、通血脈
先生認(rèn)為，陰器血脈之充盈，為肝脈所主，《醫(yī)林繩墨》“陰莖之病，亦從乎肝治”，動(dòng)脈性陽(yáng)痿和靜脈性陽(yáng)痿都是肝經(jīng)氣血失調(diào)所致，立法用方當(dāng)注重調(diào)和肝脈的氣血。動(dòng)脈性陽(yáng)痿以“瘀”為著重點(diǎn)，治療以血府逐瘀湯活血化瘀為主，以助血行；靜脈性陽(yáng)痿注重“氣”，氣血不和是其病機(jī)，因?yàn)檠旱倪\(yùn)行是靠氣的調(diào)節(jié)，治療或用柴胡疏肝散理氣以和血，兼用活血之品，活血以理氣，或用當(dāng)歸補(bǔ)血湯重用黃芪，合桃紅四物湯益氣活血。
血府逐瘀湯、柴胡疏肝散、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、桃紅四物湯，是先生治療血管性陽(yáng)痿常用的四個(gè)方劑。治動(dòng)脈性陽(yáng)痿每以血府逐瘀湯去桔梗，方中用桃紅四物湯活血養(yǎng)血，牛膝引藥下行，柴胡引藥入肝，柴胡、枳殼疏肝理氣以助血行，諸藥合用，能通肝脈，改善陰器的供血。治動(dòng)脈性陽(yáng)痿和靜脈性陽(yáng)痿皆喜用柴胡疏肝散，認(rèn)為柴胡疏肝散用四逆散疏理肝氣，加香附、川芎，一為氣中之血藥，一為血中之氣藥，能暢達(dá)情志，調(diào)理肝脈氣血，使陰莖動(dòng)、靜脈功能協(xié)調(diào)，陰莖勃起有力。治靜脈性陽(yáng)痿、動(dòng)靜脈混合性陽(yáng)痿每多用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，認(rèn)為當(dāng)歸補(bǔ)血湯重用黃芪，能大補(bǔ)肺脾之氣，亦能補(bǔ)肝氣，張錫純治肝氣虛弱不能條達(dá)皆重用之，因氣有防止血液在人體內(nèi)無(wú)故流失的作用，包括控制血液在脈道中的正常循行，合辛香溫潤(rùn)活血養(yǎng)血之當(dāng)歸，能補(bǔ)肝氣、調(diào)肝血，使陰莖動(dòng)脈氣壯血旺，陰莖靜脈氣固血攝。治陰莖動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈性陽(yáng)痿病程長(zhǎng)者，每用桃紅四物湯，認(rèn)為其養(yǎng)血活血、調(diào)理肝脈，增加陰莖動(dòng)脈血流量。
3典型病例
胡某，男，34歲，干部。陰莖勃起不堅(jiān)1年余。服用安雄及各種補(bǔ)腎中藥無(wú)效?，F(xiàn)性欲低下，偶有晨勃、不堅(jiān)，性生活陰莖雖可勃起，但難以維持，以致疲軟，心情抑郁，多夢(mèng)，大小便常。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。平素身體健康。
理化檢查：1.陰莖彩超：陰莖深靜脈關(guān)閉不全。2.性激素：FSH8.1mIU/ml、LH6.9mIU/ml、PRL5.6ng/ml、T443ng/dl。西醫(yī)診斷：靜脈性陽(yáng)痿。
中醫(yī)診斷：陽(yáng)痿（肝脈不和，氣血失調(diào)）。
治法：調(diào)和肝脈，疏理氣血。
方藥：桃紅四物湯加減（桃仁10g、紅花6g、生地15g、當(dāng)歸10g、赤芍10g、川芎10g、香附10g、刺蒺藜15g、牛膝10g）。
二診服上方14劑，晨勃次數(shù)增加、不堅(jiān)。自己續(xù)用上方7劑，有性欲要求，但性生活陰莖勃起無(wú)力，不能插入行房，心情抑郁，多夢(mèng)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。藥證相符，效不更方。
三診繼用上方28劑，晨勃變硬、次數(shù)明顯增加，性欲增強(qiáng)，有性生活2次，陰莖勃起不堅(jiān)，勉強(qiáng)插入，心情抑郁，多夢(mèng)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。陰器血液運(yùn)行漸調(diào)，但氣郁日久，有礙于肝脈的進(jìn)一步調(diào)和，法以疏理氣血為主，用柴胡疏肝散加減（柴胡10g、香附10g、枳殼10g、川芎10g、赤芍10g、當(dāng)歸10g、桃仁10g、紅花6g）。
四診服上方后，晨勃良好，性欲明顯增強(qiáng)，性生活2次/周，陰莖勃起堅(jiān)硬，插入至射精三分鐘以上，有高潮性，心情愉快，寐安。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。上方去桃仁，加刺蒺藜、丁香，28劑，以鞏固療效。
按：先生認(rèn)為，隨著現(xiàn)代檢測(cè)手段的發(fā)展及西醫(yī)關(guān)于陽(yáng)痿的論述，中醫(yī)治療陽(yáng)痿應(yīng)把陽(yáng)痿的西醫(yī)診斷認(rèn)識(shí)和中醫(yī)辨證結(jié)合起來(lái)，不能但見(jiàn)陽(yáng)痿就是腎虛，特別是青壯年患者。本案以陰莖彩超“陰莖深靜脈關(guān)閉不全”為依據(jù)，結(jié)合中醫(yī)辨證認(rèn)識(shí)，認(rèn)為其病機(jī)為肝脈不和，氣血失調(diào)。治療以桃紅四物湯活血養(yǎng)血、調(diào)和肝脈為主，加香附、刺蒺藜疏理氣血，牛膝補(bǔ)腎、引血下行。二診，患者有性欲要求，晨勃次數(shù)增加，藥證相符，效不更方。三診，患者性功能進(jìn)一步增強(qiáng)，并有性生活2次，但陰莖勃起勉強(qiáng)，肝郁癥狀未緩，用柴胡疏肝散疏理氣血，加桃仁、紅花增強(qiáng)活血之功。四診，患者陰莖勃起功能正常，用柴胡疏肝散加紅花、刺蒺藜進(jìn)一步疏理氣血。在治療過(guò)程中，先生特別強(qiáng)調(diào)血管性陽(yáng)痿療程較長(zhǎng)，要堅(jiān)持用藥，用方用藥要進(jìn)退有序，選藥要有針對(duì)性。縱觀本案，圍繞病機(jī)變化，先用桃紅四物湯調(diào)和肝脈，后用柴胡疏肝散疏理氣血，有主有次。
4討論
4.1注意明確診斷
先生認(rèn)為，隨著血管性陽(yáng)痿的發(fā)病率增加，對(duì)就診患者應(yīng)追尋病史，結(jié)合相關(guān)檢查，明確診斷。相關(guān)疾病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心血管疾病、周?chē)芗膊?、腦血管疾病、糖尿病等易導(dǎo)致血管性陽(yáng)痿。病例統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，老年性陽(yáng)痿患者以陰莖動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈供血不足多見(jiàn)，而陰莖靜脈關(guān)閉不全的陽(yáng)痿則以中青年病例為多。陰莖多普勒彩超檢查，除參考檢查結(jié)果外，還要詢(xún)問(wèn)病人做陰莖多普勒彩超的勃起情況，因?yàn)椴∪藗€(gè)體的差異性，對(duì)血管活性藥物反應(yīng)亦不同，一些病人做陰莖多普勒彩超時(shí)勃起不堅(jiān)，做完后始出現(xiàn)勃起，并能維持30分鐘左右，這類(lèi)患者屬陰莖動(dòng)脈供血緩慢，臨床治療同動(dòng)脈性陽(yáng)痿。
4.2形成新的治療機(jī)理
一般認(rèn)為，陰莖勃起是由“陰莖動(dòng)脈血流的增加、陰莖海綿體竇狀隙的主動(dòng)松弛與擴(kuò)張、陰莖靜脈血流阻力的增大”綜合協(xié)調(diào)的結(jié)果，即陰莖勃起的維持，必須是陰莖動(dòng)脈血流的增加與陰莖靜脈血流的減少，即進(jìn)得多出得少。先生認(rèn)為，動(dòng)脈性陽(yáng)痿陰莖動(dòng)脈血流少是“瘀滯”所致，中醫(yī)治療的機(jī)理主要是運(yùn)用活血化瘀的方藥，改善陰莖動(dòng)脈的供血，促進(jìn)陰莖動(dòng)脈的血流增加；靜脈性陽(yáng)痿陰莖靜脈血流增多是“氣失固攝”或“氣血失調(diào)”所致，中醫(yī)治療的機(jī)理主要是運(yùn)用益氣活血或理氣活血的方藥，減少陰莖靜脈的血流量，同時(shí)增加陰莖動(dòng)脈的血流量，這一機(jī)理似與臨床上用血管活性物質(zhì)海綿體內(nèi)注射，改變陰莖動(dòng)脈流入與靜脈流出的比率，維持有效勃起的治療機(jī)制一致。
4.3認(rèn)清中醫(yī)優(yōu)勢(shì)
血管性陽(yáng)痿常與原發(fā)疾病有關(guān)，尤以靜脈性陽(yáng)痿治療比較困難。靜脈性陽(yáng)痿過(guò)去主張手術(shù)治療，但各種靜脈阻斷術(shù)的效果評(píng)價(jià)表明并不理想，尤其是遠(yuǎn)期療效不佳，因陰莖靜脈漏常是二個(gè)以上的漏道同時(shí)存在，難以徹底結(jié)扎，或結(jié)扎術(shù)后，側(cè)枝循環(huán)建立又發(fā)生靜脈漏。陰莖海綿體內(nèi)注射血管活血藥物，對(duì)動(dòng)脈性陽(yáng)痿有滿(mǎn)意的效果，但每次性生活都需作陰莖海綿體內(nèi)注射，且易導(dǎo)致陰莖硬結(jié)、海綿體纖維化等副作用和并發(fā)癥，難以為患者接受。偉哥的出現(xiàn)給血管性陽(yáng)痿的治療帶來(lái)了希望，但其昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用，每次性生活都需用藥及較多的副作用，限制其運(yùn)用。先生認(rèn)為，中醫(yī)治療血管性陽(yáng)痿，是從整體結(jié)合局部的思路出發(fā)，而非針對(duì)一根血管或一個(gè)指標(biāo)進(jìn)行治療，因此是值得探索的途徑之一。
4.4豐富中醫(yī)氣血理論
動(dòng)脈性和靜脈性陽(yáng)痿是有區(qū)別的，而傳統(tǒng)中醫(yī)論述血管病癥，往往以血脈統(tǒng)之，在指導(dǎo)每一疾病的治療過(guò)程中，不夠明確，影響了正確指導(dǎo)作用。先生認(rèn)為，通過(guò)對(duì)血管性陽(yáng)痿的中醫(yī)治療實(shí)踐，能夠在繼承前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，總結(jié)出一些有規(guī)律性的理論，如以氣血理論為指導(dǎo)，提出“充潤(rùn)宗筋”的理論。進(jìn)行血管性陽(yáng)痿的治療，
完善了一些認(rèn)識(shí)，如“氣主行之，血主濡之”，“氣主行之”不僅是推動(dòng)血液的運(yùn)行，還包括調(diào)理動(dòng)、靜脈的協(xié)調(diào)，即血液在動(dòng)脈和靜脈流動(dòng)的比例；“血主濡之”不僅是濡養(yǎng)，宗筋血脈的充盈有賴(lài)于血管的擴(kuò)張，說(shuō)明血主濡還包括通暢血脈的功能，即改善血管的彈性。這些認(rèn)識(shí)，就是對(duì)中醫(yī)理論的豐富，是通過(guò)對(duì)每一疾病治療不斷完善和發(fā)展的。
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