時間：2021年8月15日18：30—20：30
主講人：柯召民 輔助講解人：翁驍煒
參與學習同學：曹莉、李春艷、萬梅、張海連、楊憲鑫、趙惠華、涂秀英、葉樺瑛、冀文霞、宣益紅、陳水蓮、許美蕓等。
一、授課內(nèi)容紀要
1.大陷胸湯醫(yī)案一（曹穎甫）
沈家灣陳姓孩年十四，獨生子也。其母愛逾掌珠，一日忽得病，邀余出診。脈洪大，大熱，口干，自汗，右足不得屈伸。病屬陽明，然口雖渴，終日不欲飲水，胸部如塞，按之似痛，不脹不硬，又類懸飲內(nèi)痛。大便五日未通。上濕下燥，于此可見。且太陽之濕內(nèi)入胸膈，與陽明內(nèi)熱同病。不攻其痰濕，燥熱焉除？于是遂書大陷胸湯與之。制甘遂一錢五分，大黃三錢，芒硝二錢
返寓后，心殊不安。蓋以孩提嬌嫩之軀，而與猛烈銳利之劑。倘體不勝任，則咎將誰歸？且《傷寒論》中之大陷胸湯證，必心下痞硬，而自痛，其甚者或有從心下至少腹硬滿，而痛不可近為定例。今此證未見痞硬，不過悶極而塞，況又似小兒積滯之證，并非太陽早下失治所致。事后追思，深悔孟浪。至翌日黎明，即親往詢問。據(jù)其母曰，服后大便通暢，燥矢與痰涎先后俱下，今已安適矣。其余諸恙，均各霍然。乃復書一清熱之方以肅余邪。嗣后余屢用此方治胸膈有濕痰，腸胃有熱結(jié)之證，上下雙解，輒收其效。語云，膽欲大而心欲小，于是益信古人之不予欺也！
曹穎甫曰：太陽之傳陽明也，上濕而下燥。燥熱上熏，上膈津液悉化黏痰。承氣湯能除下燥，不能去上膈之痰。故有按之不硬之結(jié)胸，惟大陷胸湯為能徹上下而除之。原不定為誤下后救逆之方治也。治病者亦觀其通焉可耳。
2.大陷胸湯醫(yī)案二（曹穎甫）
袁茂榮 六月十九日
病延一月，不饑不食，小便多而黃，大便闕，但轉(zhuǎn)矢氣，脈形似和，臟無他病，下之當愈，上膈有濕痰，宜大陷胸湯。
生川軍五錢，后入 制甘遂二錢，先煎 元明粉三錢，沖
【佐景按】有名袁茂榮者，南京人，年四十四，以賣面為業(yè)，其面攤即設上海民國路方浜橋順泰當鋪前人行道旁。體素健，今年六月間忽病，纏綿床笫者達一月之久，更醫(yī)已屢，迄未得效。胸悶異常，不能食，兩旬不得大便，一身肌肉盡削，神疲不能起床。半月前，胯間又起跨馬疽，紅腫疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，至是有如千斤重量負系其間。自問病篤，無可為已。曰：有能與我峻劑劇藥者，雖死，無怨也！史君惠甫與茂榮居相近，憐其遇，慨然邀師診。師至，按脈察證，曰：此易耳。不能食者，濕痰阻于上膈也。不大便者，燥矢結(jié)于大腸也，痰濕阻于上者，我有甘遂以逐之。燥矢結(jié)于下者，我有硝、黃以掃之。一劑之后，大功可期，勿慮也。故師徑用大陷胸湯如上載，但囑服初煎一次已足。
茂榮以經(jīng)營為生，性甚敏悟，雖不明醫(yī)理，顧知此為劇藥，必難下咽。因俟藥汁稍涼，閉目凝睫，滿欲一口而盡飲之。但藥汁氣味過烈，勉啜二口，輒不能續(xù)進，余其小半而罷。服后，嘔出濃痰，且覺藥力直趨腹部，振蕩有聲，腹痛遂作，欲大便者三四次。卒無所下。至夜三鼓，腹痛更劇，乃下燥矢五六枚，隨以溏糞。據(jù)云屎糞積于紙制香煙匣中，滿二匣。予嘗詰之曰：何不用便桶耶？曰：際此衰疲之時，尚有何能力起床耶？況家無長物，故權假煙匣作便桶耳。予為之莞爾。
翌早，茂榮一覺醒來，方入妙境。向之胸悶如窒者，今則漸趨清明，昨之腹痛如絞者，今則忽轉(zhuǎn)敉平。而胯間之疽亦崩潰而膿出，重痛大除，蓋內(nèi)證愈而外疽無所附麗也。于是思食，能進粥一碗。喜悅之情無以復加，蓋其與粥飯絕緣者，已一月有余，不意得重逢時也。后潰疽由西醫(yī)調(diào)治十日，即告收功，不勞吾師之再診矣。茂榮性情誠懇，而言語滑稽，予與惠甫崇景曾共訪之，故知其病情稔。
夫大陷胸湯號稱峻劑，世人罕用之，抑亦罕聞之，而吾師則能運之若反掌，抑亦何哉？曰：此乃四十年臨診之功，非驟可得而幾也。茍強求之，非惟畫虎不成，類犬貽譏，而人命之責實重也。
3.大陷胸湯醫(yī)案三（劉渡舟）
急性腹膜炎
李某，女，15歲，大連人。發(fā)熱頭痛，周身不適，五六日后，突然發(fā)現(xiàn)上腹部疼痛，每到下午則發(fā)熱更甚，乃到醫(yī)院診視，診斷為急性腹膜炎，留其住院。其父因經(jīng)濟負擔，乃轉(zhuǎn)請中醫(yī)治療。切其脈緊而有力，舌苔黃厚，大便已七日未解，小便色紅而少，不欲飲食，時發(fā)譫語，周身亢熱，腹肌板硬拒按。大黃二錢、芒硝二錢、冬瓜子五錢、生薏米五錢、甘遂末三分（另包）。令先煮大黃，湯成去滓，納入芒硝，火上一沸，再下甘遂末和勻，囑分兩次服。初服約一時許，大便瀉下，但不甚快，又將第二服分其半與之。服后不久，大便通暢，水與大便齊下，約半痰盂多，患女身熱腹痛頓消，腹肌變軟，胃納亦開，乃令米粥自養(yǎng)。（劉渡舟，聶惠民，傅世垣主編. 傷寒挈要.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:70）
【醫(yī)案解要】此證從不大便、譫語、潮熱分析，應屬陽明燥熱成實的大承氣湯證，然從腹部泛發(fā)性疼痛，板硬拒按，與舌苔雖黃但不燥分析，則又非大承氣湯證。此證乃外感失治，邪熱內(nèi)陷同水飲凝結(jié)而成為大陷胸湯證，觀其脈緊、心下痛、按之石硬，為大結(jié)胸三證具備。
4.大陷胸湯醫(yī)案四
胎動不安
許某，女，34歲。懷孕四個月，時值夏季，飲食不慎，消化不良，一旦忽發(fā)胸悶腹痛輾轉(zhuǎn)床褥，煩躁呼號，胸悶欲絕，發(fā)熱口渴，欲嘔不得吐，舌苔白膩垢厚。諸醫(yī)或謂胎動攻沖，勢必流產(chǎn)，議論紛紛，咸皆不敢處方。診得脈沉有力，胸脘脹實，按之更痛，大便不行斷為實熱結(jié)胸以大陷胸湯加柴胡、黃芩、知母。眾醫(yī)互視以目，其丈夫持方，不敢購藥。徐生因隨侍余診之故，深信經(jīng)方，力主購服。進藥后大便暢下，酣然入睡（因已兩晝夜不得安睡故）。睡醒后，諸癥若失，經(jīng)方之效有如此者，古以“有故無殞亦無殞也”之訓，嗣以理中湯調(diào)治而痊。
【醫(yī)案解要】大陷胸湯中的三味藥大黃、芒硝、甘遂為妊娠的禁忌藥。此病人妊娠后患結(jié)胸證，遵古人“有故無殞，亦無殞也”之訓，服藥后效如桴鼓，可見辨證準確，經(jīng)方當有奇效。
5.大陷胸湯醫(yī)案五（邢錫波）
支飲（胸腔積水）
呂某，女，29歲。因患傳染性肝炎住院治療，十日后自覺胸膈膨悶，叩之呈實音，氣短不足以息，不咳不渴，食欲稍差，舌潤多津，而脈寸部沉郁，認為胸腔有水飲內(nèi)蓄，因令胸部透視。透視后，謂為胸腔積液。西醫(yī)準備用針刺吸水之法，以減輕水液對肺臟之壓迫，因患者畏懼，不同意用針吸水，因而用中藥以排除胸腔之積水，以加減大陷胸湯與之，瀉胸水，而疏膨悶。
葶藶子12克，甘遂1.5克，大黃10克，茯苓15克，蔞仁15克。
服藥后15分鐘，胃脘隱隱刺痛，惡心欲嘔，20分鐘腹中陣痛，轆轆作聲，40分鐘開始水瀉，三小時內(nèi)約計瀉水1800毫升。胸膈頓覺輕松，氣亦不短，飲食較快。嗣后，每隔二日服大陷胸湯一次，連服三劑胸膈脹滿消失，呼吸正常，食欲恢復，再透視胸部積水已不明顯。（邢錫波，傷寒論臨床實驗錄.天津：天津科學技術出版社，1984:130）
6.大陷胸湯醫(yī)案六
發(fā)狂——大陷胸湯救逆案
某姓少婦病狂四載，延余至，病者臥床上，甫就診，突被反手相掣，口出妄言。出謂其夫曰：脈雖未得，而動奪之際，已領料其病情。詢其目珠之赤蓋已三年。每發(fā)不必有因，唯自禁食，登高歌哭，厲聲叫喊，晝夜無眠，人莫能制，諸藥罔效。其發(fā)一月、十日不一，已則如平人，惟食飲逾常，潮信愆期耳。為用大陷胸方，大黃一兩，芒硝、甘遂各三錢，加甘草錢許，服劑須臾，吐瀉交作，次日猶能起居。然靜而可診，兩脈皆堅銳而數(shù)，按有胃氣，因憶《內(nèi)經(jīng)》無過犯之旨，易以小劑，調(diào)胃承氣繼之。再瀉十余行，口渴思飲，進稀粥碗余，熟睡一晝夜，起坐不支，然后以開竅利痰兼安撫藥調(diào)養(yǎng)月余，最后以補心丸、歸脾丸間用，兩月尋愈。詢其前事，如夢初覺。（《醫(yī)述》）
【醫(yī)案解要】此乃發(fā)狂證治案也。是案少婦病狂四載，可謂久矣?！端貑枴费裕骸靶叭擞陉杽t狂。陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂?！眿D人體陰用陽，以肝為用，以血為本，陰血如水之行地，陽氣若風之旋天，故風行則動。肝屬木，位東方，陽氣始動，萬物始生。木之為言觸也。陽氣動躍，觸地而出也。木能生火，火性炎上，肝氣通于目，火盛則使目珠赤也。肝內(nèi)居龍雷之相火，發(fā)則其陰不勝陽，故見狂矣。今之少婦發(fā)狂不必有因，可知是其相火引君火而自發(fā)也?？癫《嘁蛴诨鹈饕?，木火合邪，是東方之實證也。邪乘于胃，暴橫剛強，盛木克土，故自禁食也。其登高歌哭，厲聲叫喊者四肢也，諸陽之本陽盛則四肢實，實者能登高也。
陽盛乘于脾肺胃，故使歌哭叫喊也。陽盛不入于陰，則晝夜不眠也。陽性主動，陽盛則動甚，極盛則力大如牛，常人無能制也。諸藥罔效，非其治也。其發(fā)一月十日不一，已則如平人者何？以其物極必反，陽極必陰，故雖不治亦已如平人也。木克土傷，則見食飲逾常，水谷乃生化之本，本源不足，氣血不能應月以盈昃，故使潮信愆期耳。治用大陷胸合調(diào)胃承氣湯者何？胸中者，陽之位也，陽盛本位必盛，故用大陷胸以陷其陽結(jié)之盛。大陷胸乃仲景為水熱互結(jié)之大結(jié)胸而設，然胸中者，太陽之都會，氣宗之所主，故名氣海，太陽為諸陽主氣，氣為水之母，今用之者，治其母之本也。方中硝黃加一味甘草，是謂仲景調(diào)胃承氣湯也。乃仲景為治陽明實熱，地道不通而設。
調(diào)胃承氣者，調(diào)其胃氣而下承之也。今病者因乎氣，氣不順而逆于上，亢則害，承乃制，承氣之所由，病去而元氣不傷乃承氣之義。故用之也。服已須臾，吐瀉交作者何？以其邪氣盛，又有甘草之緩。有邪盛拒藥之勢，上越以吐之作也。藥之本能一陷一下，焉有不下之理，故瀉在必然。邪去方靜，其脈仍堅銳而數(shù)，邪熱仍盛可知，以其按有胃氣，再下無妨，有故無殞且無殞也。因遵經(jīng)旨，使無過犯，調(diào)胃承氣小劑與之也。再瀉十余次，余邪蕩盡矣。下必傷其正，故見起坐不支也。怪病多竅閉兼痰，雖正亦虛而不進補，恐補則竅不開，痰欲結(jié)，使其復也。遂以開竅利痰而進之窮追，后進調(diào)補而使其瘥而不能再發(fā)矣。
7.條辨135：傷寒六七日，結(jié)胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。
這一條是承上節(jié)來敘述大結(jié)胸的證候和它的治療的方法。這一條有三個代表證，就叫結(jié)胸三證，一個是脈沉而緊，一個是心下痛，一個是按之石硬。
“傷寒六七日”，此病是未經(jīng)誤下。上一條是“醫(yī)反下之，動數(shù)變遲”，本條未經(jīng)瀉下，因太陽之邪六七天不解，時間比較長，未及時治療，表邪不解，將往里傳入，傳到里邊，熱和水互相凝結(jié)，就成了結(jié)胸。結(jié)胸是個證，熱實是它的病理，突出一個熱，突出一個實，突出一個結(jié)胸，就是它的來路。脈沉而緊，因為表邪已經(jīng)入里，已經(jīng)是熱實了，所以脈就沉，就不浮了。這個證是一個實證，是一個水證，同時還有疼痛。
沉脈主里，又主水，說“沉潛水蓄陰經(jīng)病”，沉脈、實脈主水；緊，一個反映實，一個反映疼痛，“脈沉而緊”反映了結(jié)胸熱實、水熱凝結(jié)的實證。證候是“心下痛”，心下作痛，“按之石硬”，是腹診，醫(yī)生見到這樣的脈和證，應當用手按一按上腹部，按一按他的心下。“石硬者”，“石硬”是夸張的意思，腹肌硬了，現(xiàn)在說叫“板狀腹”，不柔和了，同時也有疼痛。就是結(jié)胸病。熱和水凝結(jié)在心下，是在胃里？不是。是在腹肌，腹肌里有一些水液的滲出，根據(jù)近代醫(yī)學，有一些醫(yī)家就認為這是一些急性腹膜炎一類的病。所以“脈沉而緊，心下疼痛”，這個痛比較厲害，心下按一按是石硬的，這個就是大結(jié)胸證了。
用“大陷胸湯主之”，其他的藥物不效，得用大陷胸湯瀉熱破水，使水熱的凝結(jié)蕩滌無余，這個病才能夠好。前面講“結(jié)胸者，項亦強”，邪氣在高位；本條“心下痛，按之石硬”是在中間。這個病這三個證很簡單，古人敘述癥狀就抓要點，不是很復雜的?，F(xiàn)在說是急腹癥，一定要用手摸肚子，這是中醫(yī)的傳統(tǒng)，《傷寒論》“繞臍痛”“心下硬結(jié)”“拒按”都反映這樣一個問題。
8. 條辨136：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。
本條是結(jié)胸像少陽。條文里舉出三個問題：“熱結(jié)在里”，“復往來寒熱”，“但結(jié)胸”?！皞嗳铡保沁@個病的過程，傷寒、發(fā)燒之病到了十多天沒好。這個病到“熱結(jié)在里”，太陽的表邪化熱在里，還加個“結(jié)”字，結(jié)者是熱聚結(jié)在里了。意在言外，有大便秘結(jié)、不通之意，是陽明的胃家實證。“復往來寒熱者”，“復”當作“反”字講，說它熱結(jié)在里，反見一陣陣冷，一陣陣燒，寒來而熱往，熱來而寒去，出現(xiàn)少陽的往來寒熱的癥狀。
這是陽明熱結(jié)，而旁連少陽，也可以說是少陽、陽明的相互為病。這樣的熱，還沒有完全煉結(jié)成實，因為它還見有少陽，就不能用承氣湯，“與大柴胡湯”。大柴胡湯既瀉陽明之實，又解少陽的半表半里之邪。既然是熱結(jié)在里了，它應該有所反映，比如心下急，肚子疼，應該聯(lián)想而知的。陽明有熱實，大柴胡湯還有心下急，脹滿而痛?！巴鶃砗疅帷本褪巧訇栔畾獠缓停瑯袡C不利了。意在言外，除“往來寒熱”，也應該有“胸脅苦滿”。如果心下疼，胸脅悶，就有一點像大結(jié)胸證。
“但結(jié)胸，無大熱者”，這個“但”字用得好，沒有其他的問題，沒有往來寒熱，沒有像陽明病的大熱?！敖Y(jié)胸者，是熱與水結(jié)也”，它是水中有熱，有些發(fā)熱，我們在臨床上看到結(jié)胸也是發(fā)燒的，但是和陽明病的“蒸蒸而熱”是不同的。所以“但結(jié)胸，無大熱者”，這是它和陽明、少陽的鑒別點，既沒有“往來寒熱”，也沒有陽明的大熱，但是有熱，同時還有心下硬滿、疼痛。這個病是“此為水結(jié)在胸脅也”，和大柴胡湯證不一樣，大柴胡湯是熱與氣的結(jié)合。
“但頭微汗出者”，因為熱與水結(jié)，熱被水所郁遏，熱在水中，熱就不得越，所以渾身沒有汗，僅是在頭部上頭很小的，很微少的有那么一點汗，這是熱氣不能外越的反映，也是水熱結(jié)胸的反映，這個癥狀是陽明病和少陽病都沒有的情況，“大陷胸湯主之”，就不要吃大柴胡湯了，大柴胡湯證有往來寒熱、心下急、胸脅苦悶，但是它心下不硬，或者熱結(jié)在里的陽明蒸蒸之熱的大熱，水與熱結(jié)的結(jié)胸沒有這個。這一條是說結(jié)胸病和大柴胡湯證有點相似，在臨床時要注意區(qū)分，從熱型、疼痛的性質(zhì)、按診、腹診的腹肌軟硬來比較，是不難分辨的，結(jié)胸疼得厲害。
9. 條辨137：太陽病，重發(fā)汗，而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹，硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。
本條是結(jié)胸有似陽明。這個病是由太陽病發(fā)展而來的，“重發(fā)汗”發(fā)汗太重，“而復下之”，傷了津液，使表邪入里?！安淮蟊阄辶?，舌上燥而渴”，傷了津液，熱又入里，胃腸就燥，五六天未解大便，大便秘結(jié)，“舌上燥”就是舌上沒有津液，要喝水，像陽明病?！叭贞嗡∮谐睙帷?，下午三點鐘左右叫“日晡所”，微微地發(fā)一陣熱。陽明病有潮熱是很厲害的，因為陽明是個多氣多血之腑，它和邪氣斗爭的勢力是強大的，到下午時，陽明氣旺，利于邪爭，所以那個熱勢和潮熱很壯大。
雖有潮熱，像陽明，而“小有”又不像陽明，這是它的發(fā)熱、不大便、口渴。然后就得看肚子了，起決定性作用的就在“從心下至少腹”，從心的下方一直到小肚子，到恥骨上方，都是“硬滿而痛”?！安豢山摺保亲犹鄣脜柡?，摸一摸、碰一碰都不得了。這是像現(xiàn)代所謂的腹膜刺激征、腹膜炎這一類的病。
陽明燥結(jié)，抑或是水熱聚結(jié)的大結(jié)胸證？陽明病是腑氣不利，它有范圍，不可能從心下至少腹硬滿而痛，它沒有那么大范圍?！瓣柮魑讣覍崱?，腸燥、有燥矢的肚子疼，是圍繞肚臍的上下、左右疼痛。結(jié)胸，結(jié)胸的面積大，熱與水結(jié)，整個的腹部、腹膜。這是第一點。第二點，陽明病的潮熱是壯大，這個是“小有潮熱”，所以這個就是結(jié)胸而像陽明證。
10.條辨138：小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。
這一條承接上一條論述小結(jié)胸的證治。這兩條是有緊密聯(lián)系的，小結(jié)胸是相對于大結(jié)胸而言的。小結(jié)胸與大結(jié)胸的證候比較，它的癥狀、范圍和治療的藥物為小，所以叫小結(jié)胸，用小陷胸湯。小結(jié)胸的病位是“正在心下”，“正”就是不偏不倚的，大結(jié)胸是從心下之少腹硬滿而痛。小結(jié)胸無論怎么發(fā)展，都是“正在心下”，就是在胃脘，不往下邊延展。它的疼痛，是“按之則痛”，和“硬滿而痛，不可近者”相比又是為小，為輕。“按之則痛”，不按它就不那么疼，但是臨床上小結(jié)胸也有不按就疼的，但是疼得輕，不像大結(jié)胸那么嚴重。
大結(jié)胸“脈沉而緊”，小結(jié)胸的脈證是“脈浮滑者”，浮者是有熱而淺，滑者為有痰而結(jié)，痰熱相結(jié)部位比較淺。大結(jié)胸“脈沉而緊”，水熱相結(jié)，部位深，病邪就深。小結(jié)胸病是熱結(jié)而淺，不發(fā)展到胸脅、小腹，是有局限的，脈浮滑，不沉緊。
小陷胸湯方
黃連一兩 半夏半升，洗 栝樓實大者一枚
上三味，以水六升，先煮栝樓，取三升，去滓，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。
【方義】
大陷胸湯是三物，小結(jié)胸湯也是三味藥，但是有輕重緩急的不同。小陷胸湯是黃連、半夏和栝樓，注意是“栝樓實大者”，用大栝樓，就這三味藥。因為小結(jié)胸是熱與痰結(jié)，不是熱與水結(jié)，熱與痰結(jié)而凝結(jié)于心下，所以它也有疼痛，也要清熱，清熱就用黃連。黃連清熱的作用不如大黃，大陷胸湯的大黃是瀉熱破結(jié)的，黃連只是瀉熱，瀉熱作用輕于大黃，所以叫“小”。半夏治療痰飲，和甘遂去痰水來比較，緩和多了。半夏去痰去水而緩于甘遂，所以也是“小”。栝樓實是一個潤利之劑，有瀉下作用，要和大陷胸湯的芒硝來比，泄熱破結(jié)軟堅，也比不上的。栝樓實的潤利瀉下的作用和芒硝來比，也是緩和的，不那么峻烈。
注意它的煎服法，先煮栝樓，因為栝樓在這三個藥里起主導作用，它劑量大，有瀉下作用。一個大栝樓接近60克。痰熱的凝結(jié)，用黃連以清之，半夏以散之，栝樓以潤下之，大便瀉下一些黃色的黏涎、黏液?！秱贰督饏T》用栝樓都有一些止疼的作用，比如栝樓薤白散、栝樓薤白半夏湯、栝樓薤白白酒湯，治胸痹的。胸痹包括現(xiàn)在的冠心病在內(nèi)，有疼痛，“胸痛徹背，背痛徹心”。
心臟的血管里有問題，疼痛，中醫(yī)說“不通則痛”，也不用紅花、丹參，也不用什么破血藥，就用一個栝樓就止疼，這個道理就包括小陷胸湯在內(nèi)了，也是有疼，所以栝樓不是單純的祛痰、瀉下、潤下，同時還有活血通滯作用。婦科病乳癰，就是乳腺炎，紅腫疼者，體溫高，一陣冷一陣熱，中醫(yī)有個比較好的方子，就是用栝樓。我在臨床也用過，大栝樓一個，酒當歸五錢（15克），白芷6克，乳香、沒藥各3克，萱草10克，甘草10克，用一半黃酒一半水煮。李東垣有一個治跌打脅下淤血疼痛的復元活血湯，那里也用栝樓。我（劉渡舟）在門診上治過一個肝破裂術后遺留后遺癥的，一逢陰天下雨，右脅肋肝區(qū)疼的就受不了，像刀切那么疼，怎么治也不好，后來用李東垣的復元活血湯止住痛。
11. 栝樓藥解
【本草經(jīng)集注】（陶弘景）主胸痹，悅澤人面。莖葉，治中熱傷暑。
【產(chǎn)地】華北、中南、華東及遼寧、陜西、甘肅、四川、貴州、云南。
【性味】味甘，微苦，性寒。
【主治】潤肺，化痰，散結(jié)，滑腸。治痰熱咳嗽，胸痹，結(jié)胸，肺痿咳血，消渴，黃疸，便秘，臃腫初起。
12.小陷胸湯醫(yī)案一
胸膈痰熱
朱某，傷寒下后，心下痞硬，按之則痛，診脈浮滑數(shù)。此痰熱塞胸，膈上結(jié)熱。病發(fā)于陽而反下之，故致小結(jié)胸也。即投小陷胸湯，以除痰去熱。黃連錢半、制半夏二錢、栝樓實三錢。水二盅，煎八分溫服。
【醫(yī)案解要】此乃小結(jié)胸證治案也。傷寒太陽病，治當先解表，此案未言解表，而言下后可知醫(yī)之誤也。表未解，醫(yī)反下之，邪熱下陷，客氣動膈，痰熱互結(jié)，故見心下痞硬，痞為無形之邪，硬為有形之邪，無形之邪熱與有形之邪痰濕搏結(jié)于胸膈，故按之則痛。其脈浮可知表邪未解，滑則為痰，數(shù)則為熱，其脈浮滑數(shù)并見，可知邪熱與痰互結(jié)尚未成實，是謂小結(jié)胸證也。
《傷寒論》138條所論與此案見證頗合于仲師之言，故治用小陷胸湯。結(jié)胸一證，乃由誤下或傳變而成，且有大小之分。按之則痛者，邪在脈絡也。故小陷胸治陷脈絡之邪，從無形之氣而散。栝樓生于蔓草，故能通經(jīng)活絡，半夏成于夏之半，坤月也，故亦通陰。二者性皆滑利，內(nèi)通結(jié)氣，使黃連直趨少陰，陷脈絡之熱，攻雖不峻，胸中亦如陷陣，故名陷胸。以其攻陷中焦脈絡之邪，不及下焦，以別于大陷胸也。此案小陷胸證備，與小陷胸湯，可謂旗鼓相當，痰熱皆去，妙手春回也。
13.小陷胸醫(yī)案二（程原仲）
小結(jié)胸重證
京師鄰人陳懷玉尊甫，患傷寒六七日，胸高脹痛，按之堅硬痛甚，余用半夏三錢，瓜蔞仁三錢，黃連一錢五分，姜三大片，煎服，胸寬痛止病竟。因問何方藥簡而效速，必得異傳。予曰：此小結(jié)胸證，用小陷胸湯，古人治法耳，無異也。
【醫(yī)案解要】此乃小結(jié)胸重證治案也。此傷寒六七日，邪必入里，邪欲入里必先胸，邪熱交爭氣滯血瘀，故見胸高脹痛，有形之邪與無形之邪，結(jié)于胸中，故見按之堅硬痛甚。較仲景言小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛證重也。故治用小陷胸湯加生姜，生姜通陽利水，走而不守取其速也，故服即胸寬痛止而愈也。生姜配半夏，為仲景小半夏湯，治其痰飲，生姜配瓜蔞，辛甘化陽，以增其化痰開結(jié)之功，其妙在生姜一味二用，其功非凡，學者不可不識也。
14.小陷胸湯醫(yī)案三
心下結(jié)痛
黃植泉母病，延月余未愈。請予試診其母。診其脈，則脈浮滑，癥則心下苦滿，按之痛。不能飲食。舉家倉皇，予擬與小陷胸湯。家人曰：老人久病，沉重若此，可任此涼藥乎？予曰：“此乃小結(jié)胸病，是太陽病而入結(jié)于心下者，此方導心下脈絡之結(jié)熱，使之以下降則愈。”果一服，結(jié)痛解，不用再服。調(diào)養(yǎng)數(shù)日，漸起居如常矣。
【醫(yī)案解要】此案患者為年老病人，其脈浮滑，浮者為陽，滑者為痰，證見心下苦滿，知熱與痰搏于心下，故使苦滿。按之痛為仲景謂小陷胸證必見，蓋由痰熱互結(jié)，塞于胸中使然。痰熱互結(jié)，必使中焦氣機失常，清陽不得升，濁陰不能降。中焦者，脾胃也，胃主納，脾主化，中焦受阻，納化失司，故不能飲食也，此辨證關鍵在于脈浮滑。按之痛，故用小陷胸湯與之。有是證則用是方，莫管其老幼婦夫也。
15.小陷胸湯醫(yī)案四
胸痹
一婦人，患胸中痞急，不得喘息，按之則痛，脈數(shù)且澀，此胸痹也。與小陷胸湯兩劑而愈。
【醫(yī)案解要】此乃小陷胸湯治胸痹案也。胸中者，陽之位也。邪乘陽位，以濁搏陽，故見胸中痞急也。其不得喘息者，蓋有邪熱痰濕，凝結(jié)胸中。陽郁入里必化熱，痰濕邪熱，交織凝結(jié)，氣機不達，而使氣逆于上，故使不得喘息也。按之則痛，有形之痰濕與無形之邪熱互結(jié)，使胸中閉阻，不通則痛，其證輕故見按之則痛，尚未成痰實之征也。其脈按之數(shù)且澀者，脈數(shù)屬陽主熱，象為太過。澀脈屬陰，往來遲難，有類乎止，而非止也；有類乎散，而非散也。主氣血衰少，不及之象也。
《脈訣匯辨》云：氣騰血沸，清化為濁，老痰宿飲，膠固雜糅，脈道阻澀，不能自至，亦見澀狀。此病陽熱太過，陰血不及，邪熱煉濕成痰，故使脈澀數(shù)也。小陷胸湯原為小結(jié)胸病而設，今用治胸痹者，其位同在胸中，痹者，閉也。且見小陷胸病按之痛必見之癥，故用清其邪，化痰濁，開痹結(jié)。方中黃連瀉心下結(jié)熱，除心下將結(jié)。半夏辛溫，降逆和胃，化痰散結(jié)以除痞。栝樓色赤形圓，中含津液，法象于心，用之為君，清熱化痰，寬胸順氣，又通脈絡。能助黃連之苦，潤半夏之燥。黃連配半夏，辛開苦降，善治痰熱內(nèi)阻。二者配瓜蔞，消痰熱之結(jié)，開氣郁之閉，除痰滌熱，開胸散結(jié)，兩劑而愈，實乃治痰氣胸痹之良劑也。
16.小陷胸湯醫(yī)案五
傷寒發(fā)黃
工部郎中鄭君患傷寒，胸腹?jié)M，面色黃如金。諸翰林醫(yī)官議論不定，皆曰：胸滿可下，然脈浮虛。召孫至曰：諸公雖疑，不用下藥，鄭之福也，下之必死。某有一二服藥，服之必愈。遂下小陷胸湯，尋利，其病良愈。明日，面色改白，語曰：孫尚藥乃孫真人后身耶?；騿栐唬簜劣诎l(fā)黃，病亦甚矣，小陷胸湯何效速也？瑞曰：濕熱甚者，則發(fā)黃，內(nèi)熱已甚，復被火者，亦發(fā)黃也！邪風被火熱，兩陽相熏灼，其身必發(fā)黃。此太陽標與少陽經(jīng)所傳者，正在心下，故胸滿。結(jié)之淺也，是為小結(jié)胸，且脈浮，陽脈也。虛陽在上，不可下，宜小陷胸湯和之。黃連、栝樓苦寒而泄熱散結(jié)，半夏辛溫，又以之結(jié)而燥濕理逆。病雖甚而結(jié)之淺，故以緩輕之劑除之。（《名醫(yī)類案》卷一）
【醫(yī)案解要】此乃傷寒發(fā)黃證治案也。傷寒發(fā)黃一證，有太陽病發(fā)黃，陽明病發(fā)黃，太陰病發(fā)黃。此案鄭某君患傷寒，胸腹?jié)M，面色黃如金，證屬太陽病發(fā)黃之輕證也。病傷于寒，邪之入里必先胸，胸為陽位，邪乘陽位，必先脈絡先傷，脈絡結(jié)熱，氣血不暢，故見胸滿，以邪熱傷陰，使血結(jié)陽位也。故見面色發(fā)黃。其腹?jié)M者，邪氣下陷，瘀熱入里，無形邪熱聚于心下使然也。其脈浮者，表未解可知，其陽上越之謂也，其脈虛者，血營受傷可明。仲景言“外證未解，不可下也，下之為逆”，又曰：結(jié)胸證，其脈大者，不可下，下之則死。今病發(fā)于陰，熱入因作痞即胸腹?jié)M，亦不可下也，以其尚未成實，且上越發(fā)黃故也。故孫氏言“不用下藥，鄭之福也，下之必死”。
17.小陷胸湯醫(yī)案六
余熱不解
鄭某，女，30歲。于夏季患急性熱病，十余日后，熱不解，胸悶煩亂，不食不眠，不嘔不吐，不噫不噯?；颊咦砸允峙男?，謂胸悶欲死，在床上反復顛倒，呻吟叫號。診之脈浮滑，舌苔白膩，雖口渴，不能飲。予半夏瀉心湯合梔子豆豉，服藥仍不能緩解，考慮其胸悶，按之則痛，乃改用小陷胸湯加味（黃連1錢，瓜蔞實4錢，半夏2錢，薤白3錢，枳實4錢，淡芩1.5錢，柴胡1.5錢），一劑見效，二劑而熱退病愈。
【醫(yī)案解要】急性熱病后的余熱不解多屬于陰虛內(nèi)熱，治療多滋陰清熱為主，病多虛證或虛實夾雜證。此患者病性為實。辨證的關鍵在于胸悶，按之則痛，脈浮滑。與《傷寒論》138條脈證一致，療效頗佳。
18. 小陷胸湯醫(yī)案七
胃脘痛（胃癌待查）
老年婦人，50余歲，正在心下胃脘部疼痛，且痛時有包塊鼓起，形如饅頭之半，心疑為癌而甚畏懼，即往醫(yī)院做鋇餐透視，在等待期間，因疼痛加劇不可忍耐，而請中醫(yī)診治。脈見弦滑，舌質(zhì)偏紅，舌黃不甚厚，胃脘雖痛但按之不硬，大便不爽，遂辨為小結(jié)胸證。服小陷胸湯2劑后，大便瀉下黃涎甚多，痛止而包塊消失。后做X光透視，查無異常。
【醫(yī)案解要】此胃脘痛為痰熱互結(jié)所致。用小陷胸湯清熱化痰散結(jié)，方證相應，療效顯著。服藥后，大便瀉下黃涎，乃痰涎下出的現(xiàn)象。
二、課后交流
柯大哥：翁兄，你用過小陷胸湯沒有？
翁兄：天使用過，印象很深。有個人胸痛，問診問下來其他都沒問題，最后腹診按心下有痛，用了小陷胸湯后胸就不痛了。本來我不知道結(jié)胸是什么意思的，從這個案例以后，有點了解了。小陷胸湯是“正在心下，按之則痛”，這跟胸有什么關系呢？這個方里有栝樓實，在《金匱》的胸痹篇里有栝樓薤白白酒湯，栝樓本來就治胸痹、胸痛這類的，小陷胸湯里有這個，它也可以有胸痛，對吧？后來又發(fā)現(xiàn)，有的人胃痛，按不按都痛，發(fā)現(xiàn)這是黃連證。
柯大哥：正好我想問一下，口苦算不算黃連證？
翁兄：不算。我一開始總結(jié)的黃連證是胃口大，后來發(fā)覺容易餓才是黃連證，不一定胃口大，一步步認識的?？诳嗖皇?，只能說是少陽證，不一定是黃連，也不一定是柴胡證。
柯大哥：我治一個人有口苦，用半夏瀉心和小柴胡合方，我按原方比例給他，還是口苦，后來我想可能是黃連和黃芩劑量不夠，降不了這個苦，后來加大黃芩和黃連，還是苦；所以，后來我又加大一次，就不苦了，所以我在想，是不是黃連和黃芩可以治口苦。
翁兄：用黃連是有禁忌的，沒胃口的人最好別用。小陷胸湯的痛應該是止于心下，從胸到心下，下面不會痛；而大陷胸湯的痛是從胸到心下，再到少腹一路都痛。從藥證來看，小陷胸湯可以有胸痛，因為里面有栝樓實；里面有一兩黃連，不是三兩，三兩的話胃應該是直就痛了，一兩就是“按之則痛”；另外，里面有半夏，可能病人喝水不多，不會特別口渴。
另外，我想說說136條。這一條劉渡舟和胡希恕都認為這一條是大柴胡湯和大陷胸湯的鑒別。這個條文里是有一個結(jié)構(gòu)的，“與……，但……”，我們還沒講到的第231條和232條也有這個結(jié)構(gòu)，還有第149條也是這個結(jié)構(gòu)，這個結(jié)構(gòu)就表明是先用什么方，后用什么方。那么，136條的意思就是先用大柴胡湯，再用大陷胸湯，不是區(qū)別，是先后。如果有一個人有大陷胸證，應該用大陷胸湯，但是他出現(xiàn)了往來寒熱的柴胡證，正常有柴胡證應該用小柴胡湯，但是他有大陷胸湯證，心下有問題，直接用小柴胡湯是不行的，所以這里用大柴胡湯，先解掉往來寒熱的柴胡證，只剩下“但結(jié)胸，無大熱”，也就是沒有柴胡證了以后才能用大陷胸湯下之。這條隱含了一個意思：有柴胡證同時有脅下證或心下證時，要先用芍藥保護住“心下”，用大柴胡湯心下沒解，但是用芍藥會減輕副作用。
總而言之，第136條的意思是說有柴胡證同時心下有問題時，先解柴胡證，但是由于心下有問題，不能用小柴胡湯來解，要靠芍藥來保護胃，但芍藥不能把心下的問題解決，胃保護起來，先把柴胡證解掉。解掉以后，只剩下胃的問題，再用大陷胸湯解掉。
我之前治一個胃癌病人，我用柴胡桂枝湯有效，但是有效一個禮拜以后就沒效了，其實當時應該再用大陷胸湯的，但是那時候我還沒想清楚這塊，所以很可惜。他當時就是心下很痛，按下去很痛，很適合用大陷胸湯，但是那時候還沒明白這個。
天使的群里用過一個大陷胸湯，患者是渾身疼，心下也疼，肚子特別疼。一開始用桂枝加芍藥湯，好一點，但是會復發(fā)。后來又用大陷胸，好像好一點，還在治療中，而且和西醫(yī)一起治的，我的意思是先用柴胡桂枝湯，或者大柴胡，因為他同時有發(fā)燒，解掉以后再用大陷胸湯，他們也沒聽。他們感覺用大陷胸病人好了一點。
婁紹昆講過一個小陷胸湯的案例，患者胳膊抬不起來，心下有按痛，左下腹有按痛，他用了小陷胸湯和桃核承氣湯，用了之后，拉出很多東西，后來胳膊也漸漸能抬起來了。他還講過一個案例，患者有桂枝湯證，有小柴胡湯證，同時還有小陷胸湯證，他剛開始三個方一起用，沒有效果；后來他改用柴胡桂枝湯，解掉以后，再用小陷胸湯，后來就痊愈了。他這個是講用藥要有順序。反正小陷胸湯的治證就是心下有按痛，不過不一定僅限于心下有按痛，身上其他地方也可以痛，如果同時有心下按痛，就可以考慮用小陷胸湯。
（整理：王軍麗）
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