張仲景憑一部《傷寒雜病論》確立了醫(yī)圣的地位，后世醫(yī)家將其書(shū)中的辨證論治思想歸納為“六經(jīng)辨證”，并推崇備至，對(duì)其進(jìn)行了深入廣泛的研究，形成了百家爭(zhēng)鳴的局面，促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展，但也給后世學(xué)者學(xué)習(xí)、應(yīng)用《傷寒雜病論》帶來(lái)了許多困惑。本文意在探究六經(jīng)辨證的基本精神，以期更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐活動(dòng)。
1 各家六經(jīng)理論
1.1 經(jīng)絡(luò)說(shuō)
《素問(wèn)·熱論》首先論述了外感熱病的臨床表現(xiàn)及治療大法。其認(rèn)為“人之傷于寒也，則為病熱”，并以經(jīng)絡(luò)的循行來(lái)闡述寒邪化熱后的種種癥狀，提出了“治之各通其臟脈，病日衰已矣。其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已”的治療大法。后世醫(yī)家稟此說(shuō)，認(rèn)為此即仲景辨證理論之源頭。宋人朱肱《類(lèi)證活人書(shū)》首創(chuàng)以足三陰、足三陽(yáng)的經(jīng)脈循行來(lái)解讀仲景醫(yī)學(xué)，提出“治傷寒先須識(shí)經(jīng)絡(luò)，不識(shí)經(jīng)絡(luò)，觸途冥行。”后世遵從者，不乏其人。“六經(jīng)”之名，亦濫觴于此。
1.2 臟腑說(shuō)
如清人錢(qián)潢《傷寒溯源集》以臟腑經(jīng)絡(luò)來(lái)解釋六經(jīng)病證。其言：“太陽(yáng)者，膀胱寒水之經(jīng)也。膀胱曷為稱(chēng)寒水乎？夫腎者，天一之水也。《上古天真論》云：'腎者主水，聚五臟六腑之精而藏之者也’。蓋以腎與膀胱，一臟一腑，相為表里而為一合也?！贝苏f(shuō)可視為經(jīng)絡(luò)說(shuō)的進(jìn)一步發(fā)展，也是當(dāng)今傷寒論教材的主要依據(jù)。
1.3 部位說(shuō)
包括柯琴“地面說(shuō)”、方有執(zhí)“六部說(shuō)”、俞根初“形層說(shuō)”、何廉臣“三焦說(shuō)”、劉紹武“三部六病說(shuō)”等，雖各家名稱(chēng)及具體部位劃分有所差異，然精神基本相同，故統(tǒng)歸于此類(lèi)。此類(lèi)學(xué)說(shuō)突破了經(jīng)絡(luò)說(shuō)對(duì)六經(jīng)“線性”的研究方式，“以線代面”，擴(kuò)展了六經(jīng)辨證的適用范圍，增強(qiáng)了六經(jīng)辨證的實(shí)用性。
1.4 氣化說(shuō)
提倡此說(shuō)的代表醫(yī)家有張志聰、陳修園、唐容川等。所謂氣化，即是臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)動(dòng)變化，氣化說(shuō)源于《素問(wèn)》五運(yùn)六氣理論，以天人合一的整體觀、恒動(dòng)觀來(lái)審視人體的生理和病理，用六經(jīng)經(jīng)氣的“開(kāi)”“ 闔”“ 樞”來(lái)闡釋人體氣血的運(yùn)轉(zhuǎn)，用“標(biāo)”“本”“中氣”來(lái)闡述人體臟腑、表里的聯(lián)絡(luò)關(guān)系。氣化說(shuō)立足于臟腑經(jīng)絡(luò)，而較臟腑經(jīng)絡(luò)說(shuō)更突出強(qiáng)調(diào)了五臟六腑、表里上下的相互聯(lián)系[1-2]。
1.5 八綱說(shuō)
代表醫(yī)家有陳遜齋、胡希恕、馮世綸等人。此說(shuō)認(rèn)為太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰皆是病位概念，而與臟腑經(jīng)絡(luò)無(wú)涉。人體病位有表、里、半表半里之分，而這三個(gè)病位又各有陰證和陽(yáng)證。太陽(yáng)病為表陽(yáng)證，少陰病為表陰證，陽(yáng)明病為里陽(yáng)證，太陰病為里陰證，少陽(yáng)病為半表半里陽(yáng)證，厥陰病為半表半里陰證。六經(jīng)八綱說(shuō)突出陰陽(yáng)辨證，在陰陽(yáng)辨證之下，又以辨方證、藥證為要。
1.6 其他
姜春華、任應(yīng)秋等人主張從臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等多方面綜合看待六經(jīng)辨證。此外，還有祝味菊的“階段說(shuō)”、陸淵雷的“癥候群”說(shuō)，以及現(xiàn)代的體質(zhì)說(shuō)、系統(tǒng)說(shuō)，乃至中西醫(yī)結(jié)合的應(yīng)激說(shuō)、時(shí)間生物學(xué)說(shuō)等[3]，各家見(jiàn)仁見(jiàn)智，大開(kāi)后學(xué)之眼界。
2 六經(jīng)理論解讀
2.1 對(duì)待六經(jīng)辨證理論的態(tài)度
以上觀點(diǎn)，僅為仲景醫(yī)學(xué)百家爭(zhēng)鳴之一隅。于各家學(xué)說(shuō)中，如何領(lǐng)會(huì)其精神，為我所用，是一個(gè)亟需回答的問(wèn)題。
《傷寒論》中并未直言“六經(jīng)”，而以三陰三陽(yáng)名病?！傲?jīng)辨證”概念的提出，與后世“臟腑經(jīng)絡(luò)解傷寒”密切相關(guān)[4]。故而當(dāng)今不少醫(yī)家不稱(chēng)“六經(jīng)病”，而稱(chēng)“六病”“六法”“六綱”等。要明確的是，六經(jīng)辨證不應(yīng)等同于臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，否則便失去了它對(duì)臨床問(wèn)題更高一層的指導(dǎo)意義，六經(jīng)辨證也就沒(méi)有存在的必要。而現(xiàn)今學(xué)界，將臟腑辨證附會(huì)六經(jīng)辨證者大行其道，以足太陽(yáng)經(jīng)病為太陽(yáng)病，以足陽(yáng)明經(jīng)病為陽(yáng)明病等等，混淆視聽(tīng)，學(xué)者應(yīng)對(duì)此保持警醒。雖然《傷寒論序》中提到仲景寫(xiě)作時(shí)參考了《素問(wèn)》《九卷》，但從學(xué)術(shù)流派的傳承發(fā)展來(lái)看，完全用《內(nèi)經(jīng)》理論解釋《傷寒雜病論》，亦值得商榷。其一，在唐宋以前，中醫(yī)理論并未完成統(tǒng)一，《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦未獲得“醫(yī)家之宗”的尊貴地位。經(jīng)方派與醫(yī)經(jīng)派，在秦漢之際各行其道，經(jīng)方派重視方藥的臨床應(yīng)用，醫(yī)經(jīng)派重視基礎(chǔ)理論的探討和針灸?；矢χk《針灸甲乙經(jīng)》言：“仲景論廣《湯液》為數(shù)十卷，用之多驗(yàn)?！薄秱s病論》以運(yùn)用方藥為主，應(yīng)當(dāng)更多吸收了經(jīng)方派的內(nèi)容。醫(yī)經(jīng)的代表著作并不止《黃帝內(nèi)經(jīng)》一部，且《內(nèi)經(jīng)》非一人一時(shí)之作，其本身就有前后互相矛盾的內(nèi)容。若完全用《內(nèi)經(jīng)》理論解讀《傷寒雜病論》，顯然有失偏頗。其二，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)外感病多以火熱立論?！端貑?wèn)·熱論》云：“今夫熱病者，皆傷寒之類(lèi)也?！逼湔撊幦?yáng)經(jīng)脈受病，主用汗下?！端貑?wèn)·至真要大論》病機(jī)十九條中，火熱病機(jī)有九條，且對(duì)于六淫致病，主張“風(fēng)淫所勝，平以辛涼”，明顯不同于《傷寒論》以辛溫發(fā)散和辛熱扶陽(yáng)為主的組方思路。岳美中教授指出：“研讀《傷寒》《金匱》，見(jiàn)其察證候不言病理，出方劑不言藥性，從客觀立論，投藥石以祛疾。其質(zhì)樸之實(shí)驗(yàn)學(xué)術(shù)，實(shí)逼近實(shí)驗(yàn)科學(xué)之堂奧，真是祛疾之利器。”故而研究《傷寒雜病論》，不可完全依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》，而應(yīng)從現(xiàn)有資料出發(fā)，尋求《傷寒雜病論》中蘊(yùn)含的普遍性的法則。
從古至今對(duì)六經(jīng)理論的解讀，受到歷史環(huán)境變遷的影響，具有各自的時(shí)代特點(diǎn)，而不能保證自己的理論完全符合仲景原意。所以，在探討理論之前，我們首先要明確，不論是六經(jīng)辨證、臟腑辨證，都只是手段而不是目的。所謂“大道至簡(jiǎn)”，我們追求的目標(biāo)，是尋找一種準(zhǔn)確而便捷的方式來(lái)指導(dǎo)臨床診療?；谶@一步的“解放思想”來(lái)分析《傷寒論》記載的客觀臨床資料，我們才能獲得更實(shí)用、更具有生命力的信息。
2.2 對(duì)《傷寒論》辨證方法的簡(jiǎn)要認(rèn)識(shí)
不同于《黃帝內(nèi)經(jīng)》基于臟腑、經(jīng)絡(luò)，甚至解剖理論的推演，《傷寒論》是一部臨床專(zhuān)著，來(lái)源于實(shí)踐，主要基于人體客觀的排病反應(yīng)來(lái)闡述辨證論治，多言表里寒熱虛實(shí)等八綱概念，而少涉臟腑經(jīng)絡(luò)（如表、里等詞匯各出現(xiàn)50次左右；臟腑概念中，“胃家”“脾家”等概念出現(xiàn)最多，其次為“心”“心下”，多指具體病變部位，而與《內(nèi)經(jīng)》的藏象理論有所不同，至于“肝”“肺”，僅見(jiàn)于“肝乘肺”“肝乘脾”，“腎”未出現(xiàn)），以更高一層的整體觀念來(lái)審視人體。而整體之中，最重要的辨證要素，便是陰陽(yáng)。
《傷寒論》的一個(gè)重要概念是三陰三陽(yáng)。陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)源于《周易》，而三陰三陽(yáng)則是醫(yī)學(xué)家在實(shí)踐過(guò)程中對(duì)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的創(chuàng)新補(bǔ)充?！端貑?wèn)·天元紀(jì)大論》云：“陰陽(yáng)之氣各有多少，故曰三陰三陽(yáng)也。”指出三陰三陽(yáng)是為了衡量陰陽(yáng)之氣的多少而設(shè)立的。在《內(nèi)經(jīng)》中，三陰三陽(yáng)含義豐富，用以描述手足十二經(jīng)脈、五臟六腑之陰陽(yáng)屬性、經(jīng)脈氣血盛衰、六氣司天在泉之運(yùn)轉(zhuǎn)等，而都反映了各類(lèi)事物陰陽(yáng)的相對(duì)盛衰。故探討三陰三陽(yáng)，不應(yīng)脫離這一“量化”的基本思想。三陽(yáng)之中，太陽(yáng)陽(yáng)氣最盛，陽(yáng)明次之，少陽(yáng)又次；三陰之中，太陰陰氣最盛，少陰次之，厥陰又次。這是三陰三陽(yáng)的基本規(guī)律[5]。由《傷寒論》三陰三陽(yáng)病的命名方式出發(fā)，不難看出其中蘊(yùn)含的陰陽(yáng)辨證的大法。
傷寒論中的陰陽(yáng)，有生理的概念，有病理的概念。如“脈陰陽(yáng)俱緊”“脈陰陽(yáng)俱浮”，是以陰陽(yáng)指代脈位；“此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也”“此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗”“亡陽(yáng)”，是以陰陽(yáng)指代人體正氣；“病發(fā)于陽(yáng)”“發(fā)于陰”“此陽(yáng)去入陰故也”，則是以陰陽(yáng)指代病位與病性；“陽(yáng)氣內(nèi)陷”“有陰無(wú)陽(yáng)”，亦以陰陽(yáng)指代邪氣性質(zhì)……總的來(lái)說(shuō)，陰陽(yáng)的辨證意義在于，凡是正氣盛，能與邪氣斗爭(zhēng)者，人體各部功能表現(xiàn)為亢進(jìn)者，屬于陽(yáng)證；凡是正氣不足，正邪斗爭(zhēng)以邪氣盛實(shí)或正氣沉衰為主要矛盾，人體各部分功能表現(xiàn)為不及者，屬于陰證。陽(yáng)證以驅(qū)邪為急，陰證以扶正為要。太陽(yáng)病為感邪之初，正氣尚盛，病位尚淺，主用麻黃湯、桂枝湯發(fā)汗以驅(qū)邪；陽(yáng)明病病位在里，邪氣盛實(shí)，主用白虎湯清熱、承氣湯瀉實(shí)；少陽(yáng)病屬“血弱氣盡”，正邪相持，故主用小柴胡湯扶正驅(qū)邪；太陰病以胃腸功能沉衰，水液代謝障礙為主要矛盾，主以理中湯、四逆湯溫中祛寒；少陰病以整體功能沉衰為主，必用附子劑以振奮全身機(jī)能；厥陰病處于“陰盡陽(yáng)生”之機(jī)轉(zhuǎn)時(shí)刻，邪氣深入，正氣受損，故用烏梅丸、麻黃升麻湯等寒熱并用、表里上下并調(diào)之大劑，燮理陰陽(yáng)，以求生機(jī)。
三陰三陽(yáng)病之下，仲景廣泛運(yùn)用八綱概念來(lái)分析病機(jī)，如“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗；若頭痛者，必衄，宜桂枝湯”是辨表里病位；“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”是辨表里寒熱；“發(fā)汗后惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯”是辨虛實(shí)寒熱……從陰陽(yáng)辨證出發(fā)，仲景又廣泛運(yùn)用表里、寒熱、虛實(shí)等概念，并根據(jù)人體的機(jī)能狀態(tài)，提出相應(yīng)的治法與方藥，構(gòu)建起了辨證論治的基本框架。對(duì)此，胡希恕先生給出了深刻而簡(jiǎn)明的概括：“仲景所著《傷寒論》以六經(jīng)名病，乃述“萬(wàn)病一致”的病理生理規(guī)律。雖病變的種類(lèi)繁多，人體的稟賦各異，而致病的因素亦至復(fù)雜，但在病理過(guò)程上，由于機(jī)體機(jī)能的變化，而有許多各別類(lèi)型的癥狀反應(yīng)。依據(jù)經(jīng)久的經(jīng)驗(yàn)，這些類(lèi)型的癥狀，不外反映著病的陰陽(yáng)表里虛實(shí)，仲景乃括之以六經(jīng)，樹(shù)立了中醫(yī)學(xué)特有的病理生理學(xué)大綱。曰合病，曰并病，曰轉(zhuǎn)屬，又所以示陰陽(yáng)表里虛實(shí)錯(cuò)雜互見(jiàn)之證。惟此為罹病機(jī)體的一般類(lèi)型的反應(yīng)，不論何種疾病的表示，均不出此范圍?！恢妥C以辨其歸屬，以明確其方治，只就所見(jiàn)之一篇。而臆測(cè)其病原，作無(wú)謂之爭(zhēng)端，是皆未入仲景之門(mén)?！保ā逗Ｋ夭l辨講義》）
2.3 對(duì)六經(jīng)辨證內(nèi)涵的初步認(rèn)識(shí)
綜合各家六經(jīng)理論與人體基本生理病理規(guī)律，筆者認(rèn)為，六經(jīng)辨證的基本內(nèi)涵，應(yīng)當(dāng)包括以下幾點(diǎn)：
（1）辨氣血津液盛衰
氣血津液是人體各部分功能活動(dòng)的基礎(chǔ)，氣血津液盛衰，亦是人體功能狀態(tài)的體現(xiàn)。陳修園《長(zhǎng)沙方歌括》指出：“《傷寒論》一百一十三方，以存津液三字為主?！?/span>[6]津液化生于水谷，所謂“存津液”，亦即強(qiáng)調(diào)固護(hù)胃氣。人有胃氣則生，無(wú)胃氣則死。胃氣根源于里，里證之辨，亦以辨胃氣盛衰為大要。若津液耗損，而胃陽(yáng)尚盛，則見(jiàn)陽(yáng)明病里熱盛實(shí)的病變，若胃氣虛損，津液停滯，生化乏源，則見(jiàn)太陰病里虛寒的病變。仲景于陽(yáng)明病設(shè)白虎湯、白虎加人參湯等清熱生津之正方，又設(shè)大承氣湯之急下存陰之法，于太陰病設(shè)理中湯、四逆湯扶陽(yáng)以生陰，又設(shè)小建中湯調(diào)和陰陽(yáng)，均示人以保胃氣、存津液之大法。至于先表后里、先里后表、表里同治等法，均立足于此。
（2）辨表里病位
《傷寒論》中著重強(qiáng)調(diào)了表里先后治則。如“太陽(yáng)病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯”“太陽(yáng)中風(fēng)，下利、嘔逆，表解者，乃可攻之”強(qiáng)調(diào)了表證不解者不可攻里，“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”強(qiáng)調(diào)了表里俱虛，里證為急者，宜先溫里，后解表。
表里之辨對(duì)疾病的治療有重要意義。營(yíng)衛(wèi)之氣行于體表，構(gòu)成人體防御外邪的第一道屏障。營(yíng)衛(wèi)之氣足，則病邪停于體表而不內(nèi)陷，人體仍有通過(guò)發(fā)汗解除病邪的趨勢(shì)。若邪氣盛實(shí)，或營(yíng)衛(wèi)之氣不足，則邪氣內(nèi)陷，形成里熱盛實(shí)或里虛寒盛的病變。而體表的營(yíng)衛(wèi)之氣，亦依賴中焦的不斷補(bǔ)充。故而仲景時(shí)時(shí)強(qiáng)調(diào)顧護(hù)胃氣，如“胃氣和則愈”“脾胃氣尚弱”“胃中空虛”“胃中虛冷”等。表里同病，若先解表，則體表的營(yíng)衛(wèi)之氣尚可接受胃氣與藥力的鼓舞，有驅(qū)邪外出的機(jī)轉(zhuǎn)，表解之后，中焦之氣又可合力以散在里之邪；若先攻里，損傷胃氣，反而引邪深入，出現(xiàn)結(jié)胸、胃痞等變證。
需要注意的是，《傷寒論》148條言：“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便鞕、脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉亦在里也。汗出為陽(yáng)微；假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也?！焙笫泪t(yī)家據(jù)此提出了“半表半里”的病位概念。胡希恕指出：“半表半里指表之內(nèi)，里之外，即胸腹二大腔間，為諸臟器所在之地，則謂為半表半里，若病邪集中地反應(yīng)于此體部，即稱(chēng)之為半表半里證?！辈⑻岢觥芭懦ā弊鳛榘氡戆肜镒C的診斷方法，“因?yàn)楸砝镆字?，陰?yáng)易判，凡陽(yáng)性證除外表里者，當(dāng)即屬半表半里陽(yáng)證；凡陰證除外表里者，當(dāng)即屬半表半里陰證。”馮世綸繼承此說(shuō)，提出柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心湯等方證，均屬半表半里陰證之厥陰病方證。
應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，半表半里證是客觀存在的。根據(jù)八綱辨證，病位非表即里，表證當(dāng)發(fā)汗，里證當(dāng)攻下，故而醫(yī)家多遵循“汗之不解則下之”的成法，造成了諸多變證，仲景在《傷寒論》中對(duì)此進(jìn)行了批判。病邪侵入人體，總有一個(gè)由淺入深的過(guò)程，邪在表宜發(fā)汗，邪在里宜攻下，而若見(jiàn)“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相摶，結(jié)于脅下”之半表半里證，邪正相持，邪無(wú)出路，則不得汗下，則當(dāng)以小柴胡湯為主，扶正祛邪并用，是謂“和解”。這是半表半里病位對(duì)臨床辨證論治的重要指導(dǎo)意義。
（3）辨人體氣血流轉(zhuǎn)
筆者認(rèn)為，半表半里除了描述病位，更重要的意義在于描述人體氣血津液的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。所謂“半表半里”，亦即“關(guān)系表里”，是包括三焦、血絡(luò)在內(nèi)的人體表里、上下氣血溝通的場(chǎng)所。三焦、血絡(luò)通暢，則表里氣和，病證較為單一，若三焦、血絡(luò)因?qū)嵒蛞蛱摱霈F(xiàn)積滯，氣血運(yùn)轉(zhuǎn)不暢時(shí)，則出現(xiàn)表里、上下不和的半表半里證。結(jié)合傳統(tǒng)的“樞機(jī)”理論，則可對(duì)此有較清晰的認(rèn)識(shí)。
“樞機(jī)”概念來(lái)源于六經(jīng)氣化理論。五臟六腑皆有精氣，散溢于經(jīng)絡(luò)而為經(jīng)氣，經(jīng)氣根于臟腑，經(jīng)氣的運(yùn)動(dòng)變化也是臟腑功能的反映。人體經(jīng)氣的運(yùn)動(dòng)變化有“開(kāi)”“闔”“樞”三種運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。開(kāi)，即是經(jīng)氣向上、向外的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)；闔，即是經(jīng)氣向內(nèi)、向下的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)；樞，即是經(jīng)氣在表里上下的樞轉(zhuǎn)。三陽(yáng)之中，太陽(yáng)為開(kāi)，布散衛(wèi)氣；陽(yáng)明為闔，通降腑氣，少陽(yáng)為樞，調(diào)和表里上下之氣；三陰之中，太陰為開(kāi)，布散精微；厥陰為闔，收斂精血，少陰為樞，樞轉(zhuǎn)陰血。三陽(yáng)以陽(yáng)氣為本，三陰以陰血為根。半表半里的功能，以在里之陽(yáng)氣、陰血為物質(zhì)基礎(chǔ)。故而半表半里證的治療，除了著眼于積滯外，亦不可忽視在里的虛損。
小柴胡湯證是公認(rèn)的少陽(yáng)病方證，亦是和解表里的代表方。《傷寒論》96條言：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或欬者，小柴胡湯主之。”本是傷寒，發(fā)病五六日后，出現(xiàn)發(fā)熱汗出的太陽(yáng)中風(fēng)表現(xiàn)，兼見(jiàn)往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、默默不語(yǔ)飲食等癥狀，可知是半表半里氣機(jī)阻滯，表里之氣不相順接[7]。邪氣存于表里之間，偏于表則惡寒發(fā)熱，偏于里則發(fā)熱汗出；氣機(jī)流轉(zhuǎn)不暢，氣滯心胸，則見(jiàn)胸脅苦滿、脅下痞硬；邪氣阻滯，脾胃精氣不得轉(zhuǎn)輸，則納差、善嘔；邪氣擾心，兼陽(yáng)郁化熱，則見(jiàn)心煩、身熱；氣滯則水停，則見(jiàn)心下悸、小便不利。故而主以小柴胡湯，以柴胡“推陳致新”，暢通表里氣機(jī)通路，黃芩清解郁熱，半夏、生姜和降胃氣，溫散水飲，人參、甘草、大棗健運(yùn)中焦。少陽(yáng)病是邪氣由表入里的一個(gè)中間狀態(tài)，所謂“邪之所湊，其氣必虛”，經(jīng)過(guò)太陽(yáng)病的消耗，里氣已稍顯不足，營(yíng)衛(wèi)不再充盛，邪氣乘此之虛，進(jìn)入半表半里的部位，故而仲景于調(diào)氣清熱之外，更用甘溫之藥培補(bǔ)中焦，強(qiáng)壯營(yíng)衛(wèi)，以免邪氣繼續(xù)深入，反映了樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，調(diào)和表里的思路。徐靈胎言“小柴胡湯妙在人參”，實(shí)為精當(dāng)。
（4）辨疾病的發(fā)展趨勢(shì)
六經(jīng)辨證突出體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀與動(dòng)態(tài)觀[8]。仲景首先著眼于人體整體功能強(qiáng)弱與邪正斗爭(zhēng)狀況，分辨三陰病和三陽(yáng)?。焕^而以八綱、氣血津液、三焦等理論，分析具體的病機(jī)狀態(tài)，選擇相應(yīng)的治法和方藥。對(duì)于復(fù)雜病機(jī)，仲景又注意病機(jī)兼夾與機(jī)轉(zhuǎn)，考量用藥輕重緩急。如“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”，邪氣束表而致里氣不暢，不可見(jiàn)有里實(shí)之證就妄用下法，而應(yīng)先圖解表以通暢里氣，反映了重視表里氣機(jī)流轉(zhuǎn)的整體觀；“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止、心下急、郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”，表證誤治而成柴胡證，兼有里結(jié)，正氣有損者，先與小柴胡湯扶正祛邪，若不瘥者，再與大柴胡湯和解少陽(yáng)，兼瀉里實(shí)，反映了祛邪不忘顧護(hù)正氣的平衡觀；“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也”，反映了因人制宜的動(dòng)態(tài)觀……書(shū)中還有一方多用，異病同治等策略。這種靈活的辨證思想，貫穿了《傷寒論》的始終。
三陰三陽(yáng)病的排列順序，也在一定程度上反映了辨證論治的整體性和動(dòng)態(tài)性。先列三陽(yáng)病，后列三陰病，反映了人體正氣隨著邪氣的侵入而逐漸衰減的狀態(tài)。三陽(yáng)病中最后列少陽(yáng)病，三陰病中最后列厥陰病，也反映了人體病變由局部到整體的發(fā)展趨勢(shì)。太陽(yáng)病篇占據(jù)了《傷寒論》一半的篇幅，因太陽(yáng)病為人體感邪之初，傳變可能最多，故而篇中除記述太陽(yáng)病本證之外，還廣泛論述了太陽(yáng)病的傳經(jīng)與變證。如“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大”，是太陽(yáng)病傳變?yōu)殛?yáng)明??；“太陽(yáng)病，十日以去，……設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯”，是太陽(yáng)病傳變?yōu)樯訇?yáng)?。弧跋轮?，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱”，是太陽(yáng)病傳變?yōu)樯訇幉?。又如太?yáng)陽(yáng)明合病的葛根湯證，太陽(yáng)陽(yáng)明合病的葛根芩連湯證、太陽(yáng)少陽(yáng)合病的柴胡桂枝湯證等，都是仲景在六經(jīng)病的傳變中靈活設(shè)立的對(duì)證方藥。書(shū)中所言 “觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，真可謂是《傷寒論》的靈魂所在[9]。
[1] 雒曉東.《傷寒論》氣化學(xué)說(shuō)十四講[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2017.5.
[2] 張斌.《傷寒論》氣化學(xué)說(shuō)通俗講話[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2017.4.
[3] 王慶國(guó).《傷寒論》六經(jīng)研究41說(shuō)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1997(04):23-30.
[4] 歐陽(yáng)衛(wèi)權(quán).《傷寒論》六經(jīng)辨證與方證新探：經(jīng)方辨治皮膚病心法[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013.7.
[5] 王玉川.運(yùn)氣探秘[M].北京：華夏出版社，1993.11.
[6] 陳修園.《陳修園醫(yī)學(xué)全書(shū)》[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999.8.
[7] 林盛進(jìn).經(jīng)方直解[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2016.5.
[8] 任應(yīng)秋.《傷寒論》證治類(lèi)詮[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2009.4.
[9] 屠志濤，傅延齡.北京中醫(yī)名家巡講實(shí)錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.
[10] 李宇銘.傷寒六經(jīng)原意[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2014.1.
[11] 毛進(jìn)軍.思考經(jīng)方：《傷寒論》六經(jīng)方證病機(jī)辨治心悟[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2014.7.
[12] 馬家駒.六經(jīng)入門(mén)講記[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2018.11.
[13] 胡希恕.《傷寒論講座》（中日錄音增補(bǔ)版）[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2016.
聯(lián)系客服
