前一篇文章講述了頸部淋巴結(jié)中醫(yī)辨證屬火的機(jī)理和治療思路，那么為何患者出現(xiàn)“火”呢？這通常與肝膽有關(guān)，多由情志不遂、肝郁化火所致，即與“生氣”有關(guān)。因此容易生氣的病友們請來了解一下。
從循經(jīng)來看，頸部腫物位處足少陽膽經(jīng)（見圖1），病在少陽。少陽處于半表半里之位，半表半里不同于在表和里，邪有直接出路，在表之邪可從汗而解，在里之邪可從吐、下而解，而半表半里邪無直接出路，郁而不出。少陽是傳變的樞機(jī)，少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)不調(diào)，常出現(xiàn)寒熱錯雜，上熱下寒之證。根據(jù)三陰三陽病變的規(guī)律：“發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽也，無熱惡寒者發(fā)于陰也?！?/span>因此半表半里證，發(fā)于陽者，為半表半里陽證（即少陽證）；發(fā)于陰者，為半表半里陰證（即厥陰?。?。而后者固然有寒，但并非無熱，只是無發(fā)熱。前面說到，病在半表半里，因邪無以出，常呈現(xiàn)寒熱錯雜。厥陰病因是中寒所致，故有“饑不欲食，食則吐蛔。又因樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢，易寒郁化熱，格熱于上，故表現(xiàn)為上熱和自下而上的沖逆，即“消渴，氣上撞心，心中痛熱”是也；故厥陰病的特點(diǎn)是半表半里虛寒、上熱下寒、沖逆明顯。胡希恕認(rèn)為，半表半里陽證（即少陽證）以小柴胡湯解之，重在和解半表半里熱。而半表半里陰證（即厥陰?。?，當(dāng)以柴胡桂枝干姜湯解之（見表1），重在祛半表半里寒。反觀頸部淋巴結(jié)這個病癥，結(jié)聚于上，必有沖逆和經(jīng)絡(luò)不通，位處少陽，又有上熱，可知為在下之寒引發(fā)的上熱和沖逆，與柴胡桂枝干姜湯證相符合。因而柴胡桂枝干姜湯成為治療頸部淋巴結(jié)的主要方劑。圖1 足少陽膽經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行圖
表1 六經(jīng)與表里陰陽的關(guān)系和治法
柴胡桂枝干姜湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》第147條及《金匱要略·瘧病脈證并治第四》附《外臺秘要》方。第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！薄督饏T要略·瘧病》附方（三）：“柴胡桂姜湯方治瘧寒多微有熱，或但寒不熱，服一劑如神。”原方：“柴胡半斤、桂枝三兩（去皮）、干姜二兩、瓜蔞根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩、甘草二兩（炙）。”劉清泉教授團(tuán)隊曾對該方進(jìn)行過較為詳盡的分析——柴胡味辛，性微寒，主去腸胃中結(jié)氣，寒熱邪氣，推陳致新；《長沙藥解》云：柴胡入少陽之經(jīng)，清相火之煩蒸，疏木氣之結(jié)塞，奏效最捷。黃芩味苦，性平，主諸熱黃疸，火瘍；張錫純言黃芩色黃而微青，黃者土色，善入脾而下通三焦，達(dá)膀胱，利小便，青者木色，善清肝膽之熱，黃芩是清肝膽之熱的良藥。瓜蔞根味苦，性寒，主消渴，身熱，煩滿，清熱生津；《本草匯言》言：天花粉，退五臟郁熱……若肝火之脅脹走注……是皆火熱郁結(jié)所致，惟此劑能開郁結(jié)，降痰火，并能治之。瓜蔞根既能清解郁熱，又可補(bǔ)肝熱日久所耗傷的津液。牡蠣味咸，性微寒，主煩滿，心痛氣結(jié)，止渴；認(rèn)為牡蠣咸寒屬水，水能滋木，故可養(yǎng)肝膽，質(zhì)類金石又有鎮(zhèn)安之功，可治療肝熱患者神志不寧的表現(xiàn)。干姜味辛，性溫，主濕痹，下利；徐靈胎曰：干姜味厚主守，且氣厚主散，主散能守，不全散且不全守，旋轉(zhuǎn)于經(jīng)絡(luò)臟腑之間，驅(qū)散寒濕、通合氣血；溫補(bǔ)脾陽，為臟寒之要藥。炙甘草味甘，性溫，主長肌肉，倍力；張錫純言甘草得土氣最全，故能解百毒而有效，協(xié)諸藥而無爭，有國老之稱，其味甘主和，和脾胃；主緩，非峻補(bǔ)脾胃。炙甘草既能配合干姜同用溫復(fù)脾陽，又能調(diào)和諸藥。此方桂枝的運(yùn)用最為精妙：桂枝味辛，性溫，主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹；古人論桂枝“入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營郁，善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣”；桂枝既可助柴胡理肝木之郁使之條達(dá)，給肝熱以出路，又能助干姜、炙甘草溫脾陽散寒化濕。除六經(jīng)表里辯證之外，后世對柴胡桂枝干姜湯進(jìn)行臟腑辯證，各家意見不一。黃金昶教授認(rèn)為屬于肝盛克脾——肝郁化火導(dǎo)致在上之熱，脾陽虛衰而生在下之寒。因此說柴胡桂枝干姜湯證所治的“頸部淋巴結(jié)（上熱）”是由“生氣”導(dǎo)致。曾有現(xiàn)代研究將柴胡桂枝干姜湯的近現(xiàn)代文獻(xiàn)，采用“自然語言處理”提取信息，以Meta分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則等可視化方法進(jìn)行深入研究。發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝干姜湯的適用癥狀為：情緒焦慮、急躁、易怒，易胸悶氣短，或脅脹痛，易心煩、緊張而心慌……平素生活忙碌，易出現(xiàn)肩膀酸痛……雖然疲憊但入睡困難、多夢、易醒。研究發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝干姜湯的適用疾病為：精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病為焦慮癥、失眠、甲亢、甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、淋巴結(jié)腫大等?該研究表明柴胡桂枝干姜湯可以治療淋巴結(jié)腫大，治療頸肩疾病，而且從上述癥狀和疾病，可以得出結(jié)論，柴胡桂枝干姜湯證與情志密切相關(guān)。談了湯劑的治法，我們再談?wù)勍庵嗡悸?，循著上熱下寒、肝盛克脾的辯證思路，根據(jù)肝盛有火兼氣機(jī)郁滯，針刺期門調(diào)暢氣機(jī)，針刺太沖引肝火下行。以毫針針刺手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)穴位，選穴常在四肢末端，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，引氣下行等作用，包括支溝、中渚、足臨泣等穴。府舍穴屬于足太陰脾經(jīng)，是足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、陰維脈的交會穴，是疏肝理脾的要穴，治療頸部淋巴結(jié)時，可針刺府舍引肝氣下行，并可交通內(nèi)外，和解少陽。今天主要談了頸部淋巴結(jié)與少陽肝膽的關(guān)系，當(dāng)頸部淋巴結(jié)過大時，它不僅位處少陽經(jīng)，還可能循足陽明胃經(jīng)而行，這時不可僅關(guān)注肝膽了，還當(dāng)和胃降氣，下次我們重點(diǎn)談?wù)勵i部淋巴結(jié)和胃經(jīng)的關(guān)系。王卉
北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院
針灸微創(chuàng)腫瘤科
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