HER-2陽性乳腺癌本來預(yù)后是很差的，但自從有了曲妥珠單抗（一種抗HER-2靶向治療藥）之后，預(yù)后顯明改觀，可謂是一種力挽狂瀾的抗癌藥。
復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性HER-2陽性晚期乳腺癌解救治療，抗HER-2靶向治療很重要，醫(yī)生應(yīng)充分告知，而作為患者和家屬，要充分了解抗HER-2靶向治療的必要性。
抗HER-2靶向治療藥物包括：
?抗體類H：抗HER-2單抗包括曲妥珠單抗（Trastuzumab，赫賽?。┘吧镱愃?/span>物、帕妥珠單抗（Pertuzumab）
?TKI（酪氨酸激酶抑制劑）：吡咯替尼（Pyrotinib）、拉帕替尼（Lapatinib）、奈拉替尼（來那替尼，Niratinib）、圖卡替尼（Tucatinib）
?ADC（抗體偶聯(lián)物）：T-DM1（Trastuzumab emtansine，恩美曲妥珠單抗，赫賽萊，Kadcyla）、T-Dxd（DS-8201，Trastuzumab deruxtecan，德曲妥珠單抗，優(yōu)赫得，Enhertu）
一、對曲妥珠單抗治療敏感的患者，可選治療方案和藥物如下（按推薦的優(yōu)先次序排列）
哪些患者屬于曲妥珠單抗敏感人群？
?之前從未使用過曲妥珠單抗；?新輔助治療用過曲妥珠單抗治療有效；?輔助治療結(jié)束1年以后復(fù)發(fā)；?解救治療有效后停藥。
對于這類患者，應(yīng)首先曲妥珠單抗為基礎(chǔ)的治療，并結(jié)合患者激素受體情況、既往新輔助和/或輔助治療用藥情況來選擇合理的聯(lián)合治療方案。
?THP
研究結(jié)果顯示，THP雙靶方案比TH單靶方案明顯延長PFS和OS，成為HER-2陽性既往曲妥珠單抗和紫杉類治療未失敗患者的首選治療方案。
T 多西他賽 75mg/㎡，d1（每21天重復(fù)）
或白蛋白紫杉醇 100-150mg/㎡，d1（每7天重復(fù)）
或紫杉醇 80mg/㎡，d1（每7天重復(fù)）
H 曲妥珠單抗 首劑8mg/kg，之后6mg/kg，d1
P 帕妥珠單抗 首劑840mg，之后420mg，d1
每21天重復(fù)
?TH+吡咯替尼
研究結(jié)果顯示，該方案在HER-2陽性晚期乳腺癌一線治療mPFS顯著優(yōu)于TH方案，為曲妥珠單抗敏感患者提供了新的治療手段選擇。
T 多西他賽 75mg/㎡，d1
H 曲妥珠單抗 首劑8mg/kg，之后6mg/kg，d1
吡咯替尼 400mg，每天1次，d1-21
每21天重復(fù)
?TXH
研究結(jié)果顯示，對于能夠耐受雙藥化療的患者，TXH比TH效果更好，尤其適用于考慮維持治療的患者。
T 多西他賽 75mg/㎡，d1
X 卡培他濱1000mg/㎡，每天2次，d1-14
H 曲妥珠單抗 首劑8mg/kg，之后6mg/kg，d1
每21天重復(fù)
?H+化療（紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱等）
研究結(jié)果顯示，紫杉類藥物治療失敗的患者，曲妥珠單抗還可以聯(lián)合卡培他濱。
研究結(jié)果顯示，曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇+卡鉑，療效優(yōu)于曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇。
TH方案1
T 白蛋白紫杉醇 100-150mg/㎡，d1
H 曲妥珠單抗 首劑4mg/kg，之后2mg/kg，d1
每7天重復(fù)
TH方案2
T 多西他賽 75mg/㎡，d1
H 曲妥珠單抗 首劑8mg/kg，之后6mg/kg，d1
每21天重復(fù)
NH方案
N 長春瑞濱 25mg/㎡，d1、8（每21天重復(fù)）
H 曲妥珠單抗 首劑4mg/kg，之后2mg/kg，d1（每7天重復(fù)）
或伊尼妥單抗 首劑4mg/kg，之后2mg/kg，d1（每7天重復(fù)）
?吡咯替尼+卡培他濱
研究結(jié)果顯示，對于既往曲妥珠單抗未失敗的患者，也可考慮應(yīng)用吡咯替尼+卡培他濱。
吡咯替尼 400mg，每天1次，d1-21
卡培他濱 1000mg/㎡，每天2次，d1-14
每21天重復(fù)
?HP+化療
二、對曲妥珠單抗治療失敗的患者，可選治療方案和藥物如下（按推薦的優(yōu)先次序排列）
?吡咯替尼+卡培他濱
研究結(jié)果顯示，在紫杉類和曲妥珠單抗治療失敗的患者，吡咯替尼+卡培他濱較單用卡培他濱可提高ORR和PFS。
研究結(jié)果顯示，在既往接受曲妥珠單抗、紫杉類和/或蒽環(huán)類治療之后的晚期乳腺癌患者，吡咯替尼+卡培他濱的PFS優(yōu)于拉帕替尼+卡培他濱。
綜上，推薦吡咯替尼+卡培他濱用于治療曲妥珠單抗和紫杉類失敗的患者。
另外，對于既往曲妥珠單抗未失敗的患者，也可考慮應(yīng)用吡咯替尼+卡培他濱。
研究結(jié)果顯示，安慰劑+卡培他濱治療后疾病進展的患者序貫接受吡咯替尼單藥治療，仍可有較好的獲益。因此 ，吡咯替尼單藥也可作為曲妥珠單抗治療失敗的后續(xù)治療選擇之一。
?T-DM1
研究結(jié)果顯示，相對于拉帕替尼+卡培他濱，單藥TD-M1治療有顯著的PFS和OS獲益。
T-MD1 3.6mg/kg，d1 每21天重復(fù)
?T-Dxd
研究結(jié)果顯示，在曲妥珠單抗治療失敗后，T-Dxd較T-DM1顯著改善PFS，降低疾病進展或死亡風險72%，奠定T-Dxd在曲妥珠單抗治療失敗后的地位，2023年2月NMPA批準T-Dxd用于HER-2陽性晚期乳腺癌的適應(yīng)證。
T-Dxd 5.4mg/kg，d1 每21天重復(fù)
?奈拉替尼+卡培他濱
研究結(jié)果顯示，對于既往接受過≥2種靶向治療的轉(zhuǎn)移性HER-2陽性乳腺癌，奈拉替尼+卡培他濱相比拉帕替尼+卡培他濱可顯著延長PFS，可作為多線抗HER-2治療失敗后選擇之一。
奈拉替尼 240mg，每天1次，d1-21
卡培他濱 1000mg/㎡，每天2次，d1-14
每21天重復(fù)
?馬吉妥昔單抗+化療
研究結(jié)果顯示，既往至少接受過兩線抗HER-2靶向治療，總治療線數(shù)不超過三線的晚期乳腺癌患者（所有患者先前都接受過曲妥珠單抗和帕妥珠單抗，約90%的患者先前接受了T-DM1治療），接受馬吉妥昔單抗+化療的患者，相比接受曲妥珠單抗+化療的患者，中位OS延長，攜帶CD16A 158f等位基因的患者OS延長更明顯。
馬吉妥昔單抗margetuximab（人鼠嵌合型抗HER-2 IgG1抗體）
15mg/kg，d1，每21天重復(fù)
?拉帕替尼+卡培他濱
拉帕替尼 1250mg，每天1次，d1-21
卡培他濱 1000mg/㎡，每天2次，d1-14
每21天重復(fù)
?TKI+其他化療
研究結(jié)果顯示，與卡培他濱+曲妥珠單抗（XH）方案相比，圖卡替尼+XH的療效更優(yōu)，降低疾病進展或死亡風險，對于基線有腦轉(zhuǎn)移的患者，也能進一步提高PFS，降低疾病進展或死亡風險，成為治療選擇之一。
?HP+其他化療
三、酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療失敗的患者，可選治療方案和藥物如下（按推薦的優(yōu)先次序排列）
TKI治療失敗后的靶向治療選擇，目前仍缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)，結(jié)合真實世界數(shù)據(jù)和專家意見，根據(jù)患者既往治療情況，可選擇T-Dxd、HP雙靶聯(lián)合其他化療、T-DM1等方案。
?T-Dxd
?HP+其他化療
?T-DM1
?嚴格設(shè)計的臨床研究
?另一類TKI+化療
四、其他治療選擇及注意事項
對于HR+且HER-2+的晚期乳腺癌患者，曲妥珠單抗+內(nèi)分泌治療的療效不劣于曲妥珠單抗+化療，而且不良反應(yīng)更少。
HER-2陽性晚期乳腺癌，與單用長春瑞濱相比，伊尼妥單抗+長春瑞濱延長了PFS。注：伊尼妥單抗inetetumab（賽普?。?，重組人抗HER-2單抗，該藥在國內(nèi)已獲批上市。
曲妥珠單抗類似物、曲妥珠單抗皮下制劑等，與曲妥珠單抗具有同樣的臨床療效，也可作為抗HER-2單抗的藥物選擇。
接受靶向治療+化療或靶向治療+內(nèi)分泌治療的患者，應(yīng)盡量延續(xù)有效可接受的治療療程，當化療不可耐受時，可考慮保留靶向治療進行維持治療。
如在治療過程中出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，而顱外病灶未進展，經(jīng)有效的腦轉(zhuǎn)移局部治療后，應(yīng)繼續(xù)抗HER-2靶向治療，可考慮繼續(xù)使用原靶向治療方案，或更換為TKI藥物。
關(guān)于三線及 三線以后的治療：對于體力狀態(tài)評分較好的患者，可選擇既往未用過的方案；對于無法耐受進一步治療的患者，考慮姑息治療或參加臨床研究。
參考文獻《CSCO乳腺瘤診療指南》《NCCN乳腺癌指南》
