心血管病預(yù)防是指在人群或個(gè)體水平上采取一系列的協(xié)同措施，以消除或最小化心血管病及相關(guān)殘疾對人們的影響。剛剛結(jié)束的ESC’2021大會上發(fā)布了《2021 ESC心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南》（以下簡稱：新指南），這部新指南是在2016版同名指南的基礎(chǔ)上，總結(jié)整理了最新流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)和循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，對心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評估、各種危險(xiǎn)因素的臨床意義，控制危險(xiǎn)因素和治療合并存在的疾病，特別強(qiáng)調(diào)了治療性生活方式改變，多重危險(xiǎn)因素綜合管理對降低終生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要性，并對心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評估、“三高”慢病綜合管理、生活方式干預(yù)進(jìn)行了全面的闡述，逐一給出了具體臨床處理的建議和指導(dǎo)。
一、強(qiáng)調(diào)不同人群的階梯式風(fēng)險(xiǎn)評估與管理對策
2016ESC預(yù)防指南中建議對心血管危險(xiǎn)增高的個(gè)體進(jìn)行系統(tǒng)心血管危險(xiǎn)評估，即早發(fā)CVD家族史、家族性高膽固醇血癥、主要心血管危險(xiǎn)因素，或增加心血管危險(xiǎn)的合并癥。而2021ESC中，再次明確ASCVD的主要危險(xiǎn)因素是膽固醇、血壓、吸煙、糖尿病和肥胖。
2016ESC指南中建議：對>40歲的成年人用危險(xiǎn)評估系統(tǒng)（如SCORE評分）評估總體心血管危險(xiǎn)。新指南中分別針對看似健康人群、已確診的ASCVD患者和糖尿病患者，逐步干預(yù)危險(xiǎn)因素。
對于未明確ASCVD、DM、CKD、遺傳性/罕見脂質(zhì)或BP疾病的看似健康人群，使用SCORE2（40-69歲）和SCORE2-OP（70歲以上）評估10年心血管疾病（CVD）風(fēng)險(xiǎn)（IB）。應(yīng)使用年齡特異的10年CVD風(fēng)險(xiǎn)閾值，連同風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)因素、虛弱、合并癥、終生CVD風(fēng)險(xiǎn)、治療獲益、多重用藥和患者偏好，來指導(dǎo)血脂和血壓治療決策。
已確診CVD和/或DM和/或中度至重度腎病和/或遺傳性/罕見脂質(zhì)或BP疾病的患者應(yīng)被視為具有高或極高的CVD風(fēng)險(xiǎn)（IA）。
對于CVD風(fēng)險(xiǎn)高或非常高的表面健康人群，以及已確診的ASCVD和/或DM患者，建議采用針對強(qiáng)化危險(xiǎn)因素治療的逐步強(qiáng)化治療方法，同時(shí)考慮CVD風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)因素的治療益處、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)因子、合并癥和患者偏好（IB）。
慢性腎臟?。–KD）是ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ASCVD是CKD的主要死因。開始RAAS抑制后，短期白蛋白尿減少約30%，與心血管和腎臟結(jié)局改善相關(guān)。同樣，SGLT2抑制劑與心血管和腎臟長期益處相關(guān)。
二、強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性、建議限制酒精、游離糖和食鹽攝入，保證適當(dāng)運(yùn)動和健康均衡飲食
三、突出強(qiáng)化降脂處理在心血管疾病預(yù)防中的價(jià)值
新指南為臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中便于具體實(shí)施，將危險(xiǎn)評估與臨床處理分成5個(gè)不同心血管風(fēng)險(xiǎn)人群的血脂控制目標(biāo)：
1.對于已確診的ASCVD患者，建議降脂治療的最終目標(biāo)為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<1.4mmol/L，并且LDL-C較基線水平減少≥50%。
2.對于合并動脈粥樣硬化疾病或嚴(yán)重靶向器官損害的2型糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化降血脂治療，降脂目標(biāo)同樣為LDL-C水平較基線降低50%以上且低于1.4mmol/L。
3.對于年齡小于70歲，無心血管疾病，無糖尿病，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)屬于很高危的的人群，仍建議強(qiáng)化降血脂治療，降脂目標(biāo)為低密度脂蛋白膽固醇降低到1.4mmol/L以下，且降低超過50%以上。
4.對于年齡大于40歲，心血管疾病高危風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇水平降低50%以上，且控制在1.8mmol/L以下。
5.對于年齡小于70歲，無糖尿病，無心血管疾病，但心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)屬于高危風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇水平降低50%以上，且達(dá)到1.8mmol/L以下。
從以上5點(diǎn)不難看出，新指南推薦的LDL-C達(dá)標(biāo)值較之前各類指南中推薦的，都更為嚴(yán)格。對于已有心血管疾病的患者，推薦的LDL-C控制目標(biāo)從1.8mmol/L進(jìn)一步壓低到1.4mmol/L以下；對于無心血管疾病的中老年人，LDL-C的控制目標(biāo)則從2.6mmol/L進(jìn)一步壓低到1.8mmol/L以下。再次肯定了“LDL-C越低越好”的LDL-C法則（LDL-C principle）。
同時(shí)，指南中針對“如何達(dá)標(biāo)”也給出了相應(yīng)的建議：建議用藥方案上仍推薦他汀作為降低血脂的基礎(chǔ)藥物和首選藥物。他汀抵抗患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用抑制膽固醇腸道吸收的依折麥布。對于應(yīng)用他汀類藥物和依折麥布最大耐受劑量仍未達(dá)到LDL-C目標(biāo)水平的患者，推薦使用抑制LDL受體降解的前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑在內(nèi)的降膽固醇藥物聯(lián)合治療。同時(shí)新指南還推薦對于TG超過2.3mmol/L的心血管疾病高危風(fēng)險(xiǎn)患者，降低甘油三酯也應(yīng)首選他汀類藥物。
在心血管疾病預(yù)防的血脂管理方面，LDL-C的確是血脂控制的重要靶點(diǎn)，但如果僅僅重視LDL-C的嚴(yán)格控制，而不干預(yù)其他異常的血脂指標(biāo)（比如甘油三酯升高，脂蛋白a偏高，高密度脂蛋白膽固醇偏低等），能否做好綜合血脂譜的管理，進(jìn)一步降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，值得進(jìn)一步探索。
四、突出強(qiáng)化降壓治療在心血管疾病預(yù)防中的價(jià)值
新指南明確推薦：治療的首要目標(biāo)是將所有患者的血壓降至<140/90 mmHg，后續(xù)針對年齡和特定的共患病個(gè)體化制定血壓目標(biāo)（Ⅰ類）。
同樣，根據(jù)年齡對高血壓人群施行分層管理：在18-69歲接受治療的患者中，建議將大多數(shù)患者收縮壓（SBP）最終降低到120-130mmHg的目標(biāo)范圍；在≥70歲接受治療的患者中，建議一般將收縮壓以<140 mmHg為目標(biāo)，如果患者耐受，則降至130mmHg。并且，在所有的接受治療患者中，建議將舒張壓（DBP）降至<80mmHg。
在治療方面，新指南仍強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)長期藥物治療的依從性：建議盡最大可能簡化治療方案，并重復(fù)監(jiān)測和反饋。除少數(shù)低危的I級高血壓患者外，大多數(shù)患者應(yīng)該直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療，優(yōu)選單片復(fù)方制劑以提高血壓控制達(dá)標(biāo)率，增加長期治療和維持達(dá)標(biāo)的依從性。
大多數(shù)患者適合使用基于RAS阻滯劑（ACEI/ARB）聯(lián)合鈣離子拮抗劑（CCB）或噻嗪類/噻嗪樣利尿劑。對于糖尿病、高血壓和白蛋白尿的患者，推薦使用ACEI或ARB作為基礎(chǔ)藥物治療。
新指南推薦了“三步法”降壓流程：
第一步，聯(lián)合應(yīng)用A+C或A+D；
近年來，中國已經(jīng)成為高血壓患者人群最多的國家之一。由于高血壓的治療達(dá)標(biāo)率低，合并ASCVD危險(xiǎn)因素多，我國在管理高血壓患者、改善高血壓相關(guān)的缺血性心臟病中仍存在巨大的進(jìn)步空間。結(jié)合ESC大會公布的STEP研究結(jié)果，相信強(qiáng)化降壓將收縮壓降至130mmHg以下將成為中國高血壓患者的降壓目標(biāo)。
五、強(qiáng)調(diào)GLP-1RA和SGLT2i在血糖管理中的重要價(jià)值
對于大多數(shù)1型或2型糖尿病患者，降糖目標(biāo)定為HbA1c＜7.0%；老年人和體弱者的血糖目標(biāo)應(yīng)該放寬。新指南突出了新型降糖藥物GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑對于合并ASCVD、高風(fēng)險(xiǎn)心衰或CKD的2型糖尿病患者具有至關(guān)重要的臨床價(jià)值，且該作用不依賴于患者血糖水平。其中，合并CKD和HFrEF的2型糖尿病患者推薦首選SGLT2抑制劑。
在本次ESC’21大會上公布的EMPEROR-Preserved研究，是迄今為止近30多年來在治療射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中獲得的第一個(gè)突破性進(jìn)步的成功臨床試驗(yàn)，結(jié)果表明，恩格列凈在治療HFpEF患者（無論有無合并2型糖尿?。┲?，能夠顯著降低心血管死亡+心力衰竭住院的聯(lián)合終點(diǎn)。由于HFpEF占所有心力衰竭患者的50-60%，因此，SGLT2抑制劑恩格列凈為心力衰竭患者提供了新的有效治療策略，同時(shí)也為理解和探索心力衰竭的病理生理機(jī)制和解決方案，提供了極其重要的思路。
對于不合并ASCVD、慢性心衰或CKD的2型糖尿病患者，新指南將二甲雙胍仍保留在一線藥物的選擇之列，但也明確建議可同時(shí)考慮應(yīng)用SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動劑（IIa，B）。
對于1型糖尿病，高血糖的強(qiáng)化管理可降低微血管和大血管并發(fā)癥以及過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)；建議HbA1c目標(biāo)為6.5%-7.5%。特別注意到，不建議在1型糖尿病患者中使用二甲雙胍以降低CVD風(fēng)險(xiǎn)，而達(dá)格列凈已被推薦用于1型糖尿病。
六、結(jié)語
綜上，新指南對不同的心血管危險(xiǎn)等級都有針對性的防止措施和追求的目標(biāo)，建議采取階梯式方法進(jìn)行危險(xiǎn)因素強(qiáng)化治療，從而更好地實(shí)現(xiàn)患者個(gè)體化及精準(zhǔn)化的管理（I/IIa）。由于我國人群心血管疾病及其危險(xiǎn)因素的流行特征與西方人群有較大差異，歐美指南中的建議并不一定完全適用我國人群。為了在我國實(shí)現(xiàn)更加精準(zhǔn)的針對中國人群的心血管疾病預(yù)防策略，仍需要在日后臨床實(shí)踐進(jìn)一步探索。
