結(jié)直腸癌答疑擷粹
問題1 是否所有T3直腸癌都必須做術(shù)前放化療？例如：直腸上段癌cT3N0
答：但如果是T3，N 者還是需要行術(shù)前放化療的。NCCN指南中，對于T3N0的患者仍然推薦了術(shù)前的放化療。在指南討論字中有一段文字特別提出了T3N0也需行術(shù)前放化療的原因，即臨床為T3N0者，術(shù)后仍有22%者淋巴結(jié)病理陽性。臨床分期僅為影像學(xué)分期目前尚無充分的證據(jù)證明T3N0者可不行術(shù)前放化療。ESMO指南對于T3N0者可直接手術(shù)或術(shù)前放化療，cCR后可觀察。但需再次強調(diào)需高質(zhì)量的TME手術(shù)。從復(fù)發(fā)率上講，中低位與高位確實不同。高位直腸癌局部復(fù)發(fā)率低，術(shù)前放化療局部獲益可能較小。但對于T3患者，特別是低位者，術(shù)前放化療后可能因cCR而保留肛門。
問題2
（1） 哪些直腸癌患者需要做術(shù)后放療？
（2） 直腸癌患者術(shù)后放療具體劑量是多少？
1）II-III期或CRM（ ）或切緣（ ）都需要做術(shù)后放療。對于術(shù)后放療劑量，需根據(jù)術(shù)后病理及術(shù)后盆腔解剖情況確定。術(shù)后的患者常出現(xiàn)小腸下墜至瘤床周圍的情況，如均予50Gy放療劑量，則小腸受照劑量可能會超量。同時術(shù)后病理是否為R0切除、CRM是否陽性等均需考慮。在2014版NCCN指南中，pT3N0M0的治療后有一段文字描述：對T3N0無不良預(yù)后因素者，放療獲益較小，考慮單純化療 。臨床上很多外科大夫?qū)ζ洚a(chǎn)生誤解，認為所有T3N0患者均無需行術(shù)后放療。2014中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院在ASTRO上做了相關(guān)報道，分析了2000-2010年547例距肛緣10-16cm上段直腸癌患者數(shù)據(jù)，并分為預(yù)后好、中、差三組，認為術(shù)后放療可明顯影響預(yù)后差組的預(yù)后（5年OS、LRFS及DMFS）。同年韓國也在ASTRO上發(fā)表研究，分析了2003-2010年209例直腸癌患者，54例術(shù)后放療，選取54例類似無術(shù)后放療者對比，均有術(shù)后化療。結(jié)論是2-3期上段直腸癌也需要考慮術(shù)后放療。2016年之后NCCN指南即做了相關(guān)修訂，不再推薦T3N0者僅行術(shù)后化療。實際上對于T3上段直腸癌，有不良預(yù)后因素的如脈管癌栓、CRM陽性或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多的同樣應(yīng)行術(shù)后放療。
2）關(guān)于放療劑量，NCCN指南推薦為45-50Gy，該范圍即考慮了術(shù)后盆腔正常組織受量的問題。對于切緣不凈者可考慮瘤床加量。
肝癌答疑擷粹
問題1 哪些肝癌患者建議做放療？
答：既往受放療技術(shù)所限，放療在肝癌中的地位不高，肝癌病人接觸放療手段的比較少，但肝癌放療的指征相對寬泛。根據(jù)2016年原發(fā)性肝癌放療共識推薦，肝癌放療指征如下：
肝細胞肝癌患者無論腫瘤位于何處，都可以考慮外放療可能帶來的好處，但肝功能為Child-Pugh Ｃ 是肝內(nèi)病灶放療的相對禁忌（循證級別B1）
小肝細胞肝癌不宜手術(shù)切除者，SBRT與射頻消融一樣，作為不能手術(shù)的肝細胞肝癌的替代治療手段（循證級別B1）
肝細胞肝癌窄切緣需要術(shù)后輔助放療（循證級別B1）
對局限于肝內(nèi)的肝細胞肝癌，接受介入栓塞化療后有腫瘤殘存者，外放療可以補充介入治療的不足，鞏固療效，延長患者生存期（循證級別B1）
肝細胞肝癌伴有門靜脈或下腔靜脈癌栓者，應(yīng)給予外放療（循證級別B1）
問題2 原發(fā)性肝癌放療的靶區(qū)如何確定？
答：1、原發(fā)性肝癌的GTV勾畫：
建議采用CT和MRI圖像融合技術(shù)，單純CT圖像不甚清楚，融合MRI更有助于靶區(qū)的準(zhǔn)確勾畫。在CT或MRI圖像不清楚時可以參考TACE后的碘油沉積來確定HCC大體腫瘤的范圍，碘油沉積的范圍比CT所示相對更大。勾畫要求如下：
原發(fā)腫瘤GTV在動脈期進行勾畫
瘤栓GTV需要在靜脈期或者延遲期進行勾畫
2、原發(fā)性肝癌的CTV勾畫：
肝癌出現(xiàn)淋巴引流區(qū)轉(zhuǎn)移相當(dāng)少見，因此，CTV一般不包括淋巴引流區(qū)，不做常規(guī)預(yù)防照射。
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療科王維虎等做過原發(fā)性肝癌術(shù)后標(biāo)本病理大切片的研究。共有76例I、II期原發(fā)性HCC R0術(shù)后標(biāo)本病理大切片，其中61例（80.3%）患者在原發(fā)灶下發(fā)現(xiàn)了微浸潤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)浸潤距離與原發(fā)灶組織分化程度密切相關(guān)。分化差的腫瘤，微浸潤發(fā)生率高，亞臨床范圍大，94.7%(72/76)患者亞臨床病變外侵范圍≤3.5mm?？紤]亞臨床病變被低估和大部分肝癌沒有病理的因素，因此建議CTV為GTV外加5 mm。
瘤栓CTV：如果瘤栓局限在血管內(nèi)，CTV包括受侵的門靜脈或者下腔靜脈管壁即可。
采用立體定向放療，一般不外擴CTV。
在體膜固定和平靜呼吸的情況下，一般情況下，計劃靶體積（PTV）為CTV基礎(chǔ)上在頭腳方向外擴10mm，其余方向外擴5mm。
問題3 肝癌伴門脈癌栓，癌栓外延到肝外，擬采用立體定向放療（射波刀），外延部分動度是否與肝內(nèi)病灶同步？是否考慮舍棄，如舍棄，可否采用常規(guī)放療針對此部分進行治療，中間的劑量疊加如何考慮？
答：
首先，根據(jù)我們剛剛發(fā)表在2017年的Cancer Medicine Research雜志上的結(jié)果，肝內(nèi)不同部位的移動度不同。肝臟移動的動力來源于膈肌，而膈肌的運動在傳遞過程中存在衰減。我們第一次系統(tǒng)證明，肝臟右上葉的移動度最大，而右下葉和肝門區(qū)的移動度最小，肝門區(qū)病灶還受到周圍大血管的牽拉。以右上葉病灶為例，平均位移約7.5mm，而肝門區(qū)病灶的平均位移在4.7mm。看似是很小的位移，但對于體積大的病灶，外放margin后的受照體積實際擴大很多。因此，在臨床實踐中，我們建議病人做4D-CT，不同部位的病灶需要個性化地外放靶區(qū)，考慮病灶的位置因素。
關(guān)于是否舍棄外延部分，我認為如果殘肝體積足夠大、肝功能足夠好，我們一般選擇原發(fā)病灶 瘤栓放在一起照射。
關(guān)于治療技術(shù)的選擇，這里所指的門脈癌栓外延到肝外，應(yīng)該是指肝門區(qū)，而這個位置毗鄰十二指腸，因此做SBRT應(yīng)慎重，注意對十二指腸的保護。如一定要做SBRT，建議先做常規(guī)照射，在保證十二指腸安全的前提下，如果肝內(nèi)病灶仍有放療余地，再考慮聯(lián)合SBRT。
因此，肝癌的治療看似簡單，但卻是全面而系統(tǒng)的治療體系。需要考慮病灶位置、肝功能、危及器官的耐受性等等多方面因素。
