從"胃不和則臥不安"探討四君子湯類方加減治療失眠癥
中醫(yī)名家祁文強(qiáng)
12小時(shí)前
失眠癥是指患者對睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)。該病癥輕者或入睡困難，或睡而易醒，或醒后不易再睡，亦有時(shí)睡時(shí)醒等癥狀，嚴(yán)重者徹夜不能入睡，進(jìn)而嚴(yán)重影響工作生活。中醫(yī)學(xué)稱之為"不寐"、"不得眠"、"臥不安"等，多從虛實(shí)兩端辨證論治而每獲良效。臨床從"胃不和則臥不安"病機(jī)理論角度探討四君子湯類方加減治療失眠癥的有效性和可行性，以期拓展臨床治療失眠遣方用藥思路。
1 "胃不和則臥不安"失眠病機(jī)文獻(xiàn)溯源
從中醫(yī)角度而言，"寤"和"寐"正常發(fā)生與機(jī)體營衛(wèi)之氣的運(yùn)行輸布和交感互藏密不可分，如《靈樞·大惑論》云："夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。"《靈樞·營衛(wèi)生會》云："營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。"而營衛(wèi)之氣的化生和充盛又與脾胃生理功能密切相關(guān)，如《靈樞·營衛(wèi)生會》云："此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微。"脾胃失和而致失眠證的發(fā)生機(jī)制最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·逆調(diào)論篇》云："陽明者，胃脈也，胃者六府之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。"意即胃主通降，其氣下行，若陽明胃脈氣機(jī)發(fā)生紊亂，不能順其本來通道運(yùn)行，胃脘不適而發(fā)為臥不安。另如《靈樞·邪客》云："夫邪氣之客人也，或令人目不瞑不臥出者，何氣使然。伯高曰：'五谷入于胃也，其糟粕津液宗氣……滎氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以態(tài)四末，內(nèi)注五藏六府，以應(yīng)刻數(shù)焉。衛(wèi)氣者，出其悍氣之疾，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也，晝?nèi)招杏陉枺剐杏陉?，常從足少陰之分間，行于五藏六府。今厥氣客于五藏六府，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑。'"指出營衛(wèi)之氣出于脾胃，且脾胃作為后天之本對保障睡眠具有重要作用。更有《素問·逆調(diào)論篇》云："胃不和則臥不安。"《素問·厥論篇》中載："腹?jié)M(月真)脹，后不利，不欲食，食則嘔，不得臥。"以上經(jīng)文明確提出脾胃不和，納運(yùn)失司，食積、濕濁、痰火漸生，濁氣內(nèi)擾心神可致寢寐不安，為后世從脾胃論治失眠提供了理論依據(jù)。
2 歷代醫(yī)家關(guān)于脾胃失和導(dǎo)致失眠的病機(jī)探討
歷代醫(yī)家認(rèn)為：失眠病位在心，且與脾(胃)密切相關(guān)。因心藏神，神安則寐，神不安則不寐，且心與脾在五行中屬母子關(guān)系，若中焦脾胃氣機(jī)不利，氣血不足，必影響心神，導(dǎo)致神無所歸而不寐。如《靈樞·五味》云："谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五藏，別出兩行，滎衛(wèi)之道。"意即脾胃所化水谷精微不僅滋養(yǎng)五臟六腑，還化生營衛(wèi)之氣，若營衛(wèi)之氣充足，衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，不失其常，則晝精夜瞑。心的功能活動依賴脾胃所化之氣血，脾虛則化源不足，心神失養(yǎng)，發(fā)為不寐，此即脾失健運(yùn)，子病及母，影響心神而不寐。金元醫(yī)家李東垣所撰《脾胃論·脾胃盛衰論》記載："百病皆由脾胃衰而生也。"若脾胃不和，無以運(yùn)水谷而化精微，則必至氣血生化乏源，無以養(yǎng)心，神不安則不寐。《類證治裁·不寐》所云："思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐。"思慮過度以致脾胃虛弱，氣血不足，心神失養(yǎng)而失眠者臨床亦常見。明代醫(yī)家張景岳所撰《景岳全書·不寐》記載："無邪而不寐者，必營血之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則不守舍。"說明心神的功能活動與后天脾胃能否正常受納、化生功能息息相關(guān)，所化生的水谷精氣不斷充養(yǎng)心神之性，才能精神充沛，思維敏捷，寤寐相應(yīng)而形體健康。誠如清代馬培之所云："脾處中州，為化生氣血之臟，脾虛不能布津于胃，子令母虛，神不歸舍，徹夜不寐。"亦是此意。
3 基于脾(胃)虛弱分型論治失眠
1） 脾胃虛弱，血不養(yǎng)心
此類失眠因脾胃虛弱，生血無源，運(yùn)血無力，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)而致。癥見：入眠困難，眠淺易醒，心悸健忘，頭暈?zāi)垦?，乏力，面色少華，飲食無味，納少，便溏，舌淡，苔薄，脈細(xì)弱等。臨床常給予四君子湯加減治療。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，主治脾胃氣虛，其藥物組成為人參、白術(shù)、茯苓、甘草片。臨床酌情常配伍酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、龍眼肉等補(bǔ)益心脾安神；黃芪、當(dāng)歸腎益氣補(bǔ)血；木香行氣舒脾。用藥以益氣健脾、寧心安神為主，本證除藥物治療外，當(dāng)重視飲食調(diào)補(bǔ)，清淡易消化而富有營養(yǎng)以助氣血生化。
2 ）脾虛不運(yùn)，痰擾心神
此類失眠因脾胃虛弱，運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，擾動心神而致。癥見：寐而不實(shí)，伴頭昏沉重，胸悶痰多，噯氣納呆，腹脹便溏，舌苔白膩，脈濡滑等。臨床常給予六君子湯加減治療。六君子湯出自《婦人大全良方》，主治脾胃虛夾痰濕，其藥物組成為人參、白術(shù)、茯苓、甘草片、陳皮、半夏。臨床酌情常配伍厚樸、蒼術(shù)、枳實(shí)等健脾燥濕，理氣化痰藥。若痰郁化火者，加黃連、竹茹清心降火化痰；若不寐較重者，加五味子、夜交藤、柏子仁等養(yǎng)心安神，或加生龍骨、生牡蠣、琥珀等鎮(zhèn)靜安神，或加川芎、石菖蒲、酸棗仁等調(diào)血養(yǎng)心。用藥以健脾化濕、寧心安神為主，飲食忌辛辣油膩刺激之品，以防脾虛而濕濁內(nèi)生之患。
3）脾虛不運(yùn)，飲食積滯
此類失眠因脾胃虛弱，氣虛不運(yùn)，飲食積滯，腑氣不通證，清氣不升，濁氣不降，上擾心神而誘發(fā)。癥見：夜寐不安，厭食嘔惡，噯氣吞酸，舌苔厚膩，脈滑數(shù)。臨床常給予異功散合焦三仙加減治療。異功散出自《小兒藥證直訣》，主治脾虛夾滯，其藥物組成為人參、白術(shù)、茯苓、甘草片、陳皮，其功用為益氣健脾，和胃止嘔。臨床酌情常配伍神曲、山楂、麥芽等消導(dǎo)和中。若中焦氣滯較甚者，可加萊菔子、檳榔、木香、佛手等理氣和中。用藥以健脾化濕、寧心安神為主，飲食宜清淡，少食多餐。
4病案舉例
例1 患者，女，29歲，2016年4月12日初診。主訴：失眠3個(gè)月余?，F(xiàn)病史：患者因勞累、思慮太過出現(xiàn)入睡困難，眠淺，心慌，納呆，飲食難消，口淡，體倦乏力，氣短，面色萎黃，形體消瘦，大便溏、日1～2行，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)無力。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐，證屬脾胃虛弱，血不養(yǎng)心。治宜益氣健脾，養(yǎng)血安神。給予四君子湯加減，處方：人參、白術(shù)、茯苓各15 g，干姜9g，黃芪、仙鶴草各30 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，水煎服，日1劑，早晚飯后1 h口服。囑患者要飲食清淡而富有營養(yǎng)，舒暢情志。2016年4月19日二診：服藥后失眠未明顯緩解，納食好轉(zhuǎn)，現(xiàn)口干，大便成形，日1行，脈沉細(xì)無力，原方改茯苓為茯神30 g，改干姜為6g，加枸杞子30 g、合歡皮15 g、五味子10 g、夜交藤15 g，以增強(qiáng)養(yǎng)血安神之力，繼服7劑，服法同前。2016年4月26日三診：患者諸癥好轉(zhuǎn)，自汗，大便溏，日2行，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)，原方改干姜為8 g，繼服14劑。服法同前。2016年5月8日四診：患者睡眠好轉(zhuǎn)，偶有噯氣，舌淡紅苔薄黃，脈沉細(xì)，原方加檳榔15 g，以增強(qiáng)行氣之力，繼服14劑。服法同前。2016年5月22日五診：諸癥減，納可，眠可，二便調(diào)，舌淡白苔薄黃，脈弦細(xì)，原方繼服14劑，以鞏固治療。
按：患者因思慮過度傷脾，脾虛失運(yùn)，氣血不足，心神失養(yǎng)?！额愖C治裁·不寐》曰："思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐。"故治療上以益氣健脾、養(yǎng)血安神為原則，方選四君子湯加味。四君健脾益氣，加黃芪、仙鶴草以增強(qiáng)益氣健脾之力，即所謂"補(bǔ)氣而生血"，后改茯苓為茯神，酌加枸杞子、合歡皮、五味子、夜交藤，以增強(qiáng)收斂心、氣養(yǎng)血安神之效。
例2 患者，女，65歲，2017年6月17日初診。主訴：不寐1個(gè)月余?，F(xiàn)病史：患者因勞倦過度出現(xiàn)入睡困難，現(xiàn)心悸，胸悶氣短，乏力，消瘦，面色少華，胃脘脹痛，噯氣，納呆，患者覺咽部有黏痰難咯，偶口干喜冷飲；舌淡紅邊有齒痕苔白厚，舌下靜脈輕度迂曲怒張，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：失眠 。中醫(yī)診斷：不寐，證屬脾虛濕阻，痰熱擾心。治宜健脾滲濕，瀉火寧心。方選六君子湯加減，處方：人參、白術(shù)、茯神各15 g，姜半夏、三棱、麥冬各12 g，黃連、干姜、三七各6 g，神曲、雞內(nèi)金各15 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，水煎，日1劑。2017年6月24日二診：藥后睡眠、乏力好轉(zhuǎn)，胃脘脹痛減，仍噯氣，口苦，偶咳嗽痰黏難咯，舌淡紅邊有齒痕苔厚偏黃，舌下靜脈輕度迂曲怒張，脈沉細(xì)，原方加茯神至30 g、五味子6 g，以增強(qiáng)健脾安神、益氣生津之力，繼服14劑，服法同前。2017年7月8日三診：藥后諸癥悉減，食后胃脘頂脹，偶噯氣、覺咽部有痰；舌淡紅苔厚偏黃，舌下靜脈輕度迂曲怒張，脈沉細(xì)，原方加竹茹12 g、檳榔15 g，以增強(qiáng)清熱化痰、行氣消積之力，繼服14劑，服法同前。2017年7月22日四診：經(jīng)治療5周，納馨眠安，偶食后噯氣，余癥消失，舌脈正常，舌下靜脈正常，繼服14劑，以資鞏固。隨訪患者已愈。
按： 患者因思慮過度傷脾，脾氣虛弱，失于運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，氣滯血瘀，郁而化熱，擾動心神，《素問·逆調(diào)論》云："胃不和則臥不安。"故治療上應(yīng)以健脾滲濕、瀉火寧心為則，方選六君子湯加減以益氣健脾，化濕和胃。方中三棱破血行氣，消積止痛；黃連清熱燥濕；神曲、雞內(nèi)金消食和胃效；干姜溫中和胃，防止黃連苦寒傷胃；沙參益胃生津，清心除煩。二診病情緩解，隨證加減用藥，取得良好療效。
例3 患者，女，6歲，2017年6月10日初診。主訴：納呆2年，失眠1個(gè)月余?，F(xiàn)病史：患兒夜臥不安，眠淺易醒，飲食難消，食不慎易反胃嘔吐，自汗，盜汗，大便質(zhì)可，日1行，舌淡紅，苔白厚，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：厭食。中醫(yī)診斷：厭食，證屬脾胃虛弱。治宜益氣健脾，和胃消食。方選異功散加味，處方：黨參、白術(shù)、茯苓各10 g，陳皮、焦三仙各12 g，旋覆花(包煎)10 g，澤瀉、柴胡、生地黃各10 g，炙甘草3 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，水煎服，日 1劑。2017年6月17日二診：藥后諸癥減，睡眠、納食好轉(zhuǎn)，盜汗頻，大便調(diào)，舌淡紅苔白厚，脈細(xì)。原方加浮小麥30 g，增強(qiáng)固表止汗之力；加茯苓量至20 g，增強(qiáng)健脾寧心之力，繼服7劑，服法同前。2017年6月24日三診：藥后睡眠轉(zhuǎn)佳，但偶有惡心欲吐，納可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。原方加降香10 g，增強(qiáng)降逆止嘔之力，繼服14劑，服法同前。2017年7月8日四診：患者諸癥安，納眠可，二便調(diào)，舌脈正常。原方繼服10劑，以鞏固療效。
按：患兒脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失養(yǎng)而失眠。此如金元醫(yī)家李東垣所論"百病皆由脾胃衰而生也"，故治療以健脾安神為主，酌加焦三仙以消食和胃；加旋覆花、降香以降逆止嘔，而且此案患者為小兒，臟腑清靈，故用藥劑量輕小柔潤，方證相符，藥后效顯。
