關(guān)鍵詞 誤下 下利 下焦 氣化 小便不利 傷寒論
中國論文網(wǎng) http://www.xzbu.com/6/view-1134907.htm
《傷寒論》第159條云：“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。”[１]這里明確提出的“利其小便”，一般認(rèn)為即是“利小便所以實(shí)大便”的起源之一。但是該文的最后一句只言明其法，未言明其方，由此后世醫(yī)家對其病因病機(jī)和方藥各有說法，莫衷一是。筆者僅翻閱20世紀(jì)80年代之后的傷寒論教材，說法也不盡一致?！秱撝v義》（七版教材）是這樣解釋的：“方用赤石脂禹余糧湯方后，若下利不止，又兼有小便不利者，當(dāng)屬脾之轉(zhuǎn)輸功能失職，清濁不分，水濕偏滲于大腸所致。如此宜急開支河，分利其小便，使水濕偏滲于膀胱，則大便自實(shí)而利自止……可用五苓散之類?！?sup>[1]而另一本新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《傷寒學(xué)》則認(rèn)為：“當(dāng)以赤石脂禹余糧湯……若利仍不止，又見小便不利者，是下焦氣化失職，清濁不分，水濕偏滲于大腸，治當(dāng)利小便而實(shí)大便，使水濕去而止瀉……當(dāng)以五苓散之類?！?sup>[2]《傷寒論選讀》（六版教材）講到“利小便所以實(shí)大便之說是有條件的，適用于一般腹瀉，最適宜于脾虛濕瀉”，但是也未提及方藥[3]；五版教材《傷寒論講義》和七版教材的觀點(diǎn)基本一致，即認(rèn)為是脾之運(yùn)化失職導(dǎo)致的水濕偏滲于大腸而成泄瀉，但是均并未言明方藥[4]。從以上教材來看，均贊成159條所言是水濕偏滲于大腸而成的泄瀉，但對于水濕偏滲于大腸的原因，則有較大的分歧。多數(shù)認(rèn)為是脾之轉(zhuǎn)輸功能失職所致，也有認(rèn)為是下焦氣化失職造成的。筆者比較贊成熊曼琪老師的觀點(diǎn)[2]：即“復(fù)不止者，當(dāng)利其小便”的病因病機(jī)應(yīng)該是下焦氣化失職，清濁不分，水濕偏滲于大腸而致的下利不止。理由如下。
1 從全條文來分析
對159條所主的病因病機(jī)，不能孤立地來分析，應(yīng)從整個條文入手。從《傷寒論》上下文來看，159條緊接在生姜瀉心湯和甘草瀉心湯之后，意在討論傷寒誤下致痞利的隨證就治之法。傷寒邪在表，當(dāng)以汗法可解，然醫(yī)者誤下，導(dǎo)致心下痞硬，下利不止。此時用瀉心湯應(yīng)為正治。但病重藥輕，疾病暫時未愈。若醫(yī)者失察，辨為腸胃積滯，而再用下法，則痞證誤下后，損傷中焦脾胃陽氣，下利比較嚴(yán)重的，可用理中湯。此時病變已發(fā)展到中焦，用理中湯后下利仍不止的，病情又深入一層，病變已由中焦發(fā)展到下焦?？梢姷?jīng)誤治，不僅中焦受損，而且已損及下焦，導(dǎo)致下焦陽虛，滑脫失禁，所以應(yīng)采用固澀法，選用赤石脂禹余糧湯。159條從傷寒表證誤用下藥說起，說明痞證誤下以后的多種治法：瀉心法、理中法、固澀法，疾病也由上焦的表證到中焦的陽虛不化直至下焦的滑脫失禁，先后有序，層次井然[3]。此時再出現(xiàn)下利不止同時伴有小便不利者，“當(dāng)利其小便”。很顯然，159條最后一句的“當(dāng)利其小便”是病在下焦，而不是在中焦脾胃。正如《傷寒貫珠集?卷一》所言：“宜赤石脂禹余糧之固下也，乃服之而利尤不止，則是下焦分注之所，清濁不別故也?！编嵵毓庖仓v到：“誤而又誤，用理中開痞止利原不為過而利益甚者，以屢下傷腎，下焦失守也?！薄端貑?至真要大論》也強(qiáng)調(diào)：“諸厥固泄，皆屬于下。”汪昂曰：“久泄由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃?！币苍S有人會質(zhì)疑太陽經(jīng)的病變?yōu)楹稳绱丝斓貍髯兊较陆?？其?shí)仲師本條意在講明痞證誤下之后出現(xiàn)的一系列變證及病情由輕到重的演變過程，強(qiáng)調(diào)疾病由于誤治從而出現(xiàn)的一系列由淺到深的變化，在出現(xiàn)變證時需要靈活對待，不應(yīng)看作以藥試病。
從《傷寒論》全文來看，由于誤治從而出現(xiàn)病情深化的條文不在少數(shù)：如82條：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之?！贝藯l正是誤發(fā)虛人之汗或過汗內(nèi)傷少陰陽氣，導(dǎo)致陽虛水泛，此時不可固守太陽病之汗法，而應(yīng)治以溫陽利水真武湯。又如104條：“傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也，先宜服小柴胡湯以解外，再以柴胡加芒硝湯主之?！贝藯l也是醫(yī)者誤下導(dǎo)致變證，所以不可固守小柴胡湯方證，而要以柴胡加芒硝湯雙解少陽陽明。
2 從病因病機(jī)來分析
明確了159條最后一句的病在下焦，就很容易理解出現(xiàn)小便不利，大便泄瀉不止的病機(jī)是由于下焦的氣化失司。《難經(jīng)?三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。上焦者，在心下……下焦者，當(dāng)膀胱上口，主分別清濁，主出而不納，以傳導(dǎo)也，其治在臍下一寸，故名三焦?！笨梢娤陆故侵改毾虏课?，包括腎、膀胱、大腸、小腸等臟腑。在講到下焦的功能時我們通常形容為“下焦如瀆”，《類經(jīng)?藏象類》講到：“瀆者，水所注泄，言下焦主出而不納，逝而不返?！毕陆谷鐬^，即形容下焦膀胱、大腸排泄二便的作用?！端貑?靈蘭秘典論》講到：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。”又云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”這就非常明確地提示：二便的排泄均仰仗于下焦的氣化作用，當(dāng)下焦的氣化功能出現(xiàn)障礙時，則大小便都會出現(xiàn)問題；而下焦之氣化均緣于腎的氣化功能。明代醫(yī)家趙獻(xiàn)可就在《氣虛中滿論》中說：“蓋腎開竅于二陰，腎氣化則二便通。”三焦決瀆，必須依靠腎陽的蒸騰，腎與三焦氣化，尤其是與下焦的氣化功能相通，關(guān)系都很密切，所以《靈樞?本藏》曰：“腎合三焦膀胱?！苯鹪顤|垣也云：“腎司二便，主五液，津液盛則大便如常?！贝司菑?qiáng)調(diào)腎對下焦氣化功能的主導(dǎo)作用。
3 從小便不利來分析
小便不利正是腎之氣化功能失調(diào)的一個具體表現(xiàn)。津液的代謝是一個由眾多臟腑共同參與的復(fù)雜過程，與胃、脾、肺、腎、大腸、小腸、三焦和膀胱都有密切的關(guān)系，其中腎更是起了決定性作用?！端貑?逆調(diào)論》云：“腎者，水臟，主津液?！蹦I中陽氣的蒸騰氣化作用，是胃“游溢精氣”，脾的散精，肺的通調(diào)水道，以及小腸的分清別濁等作用的動力，推動著津液的輸布。再者，由肺下輸至腎的津液，在腎陽的氣化作用下，清者蒸騰，經(jīng)三焦上輸于肺而散布于全身，濁者化為尿液注入膀胱，在腎和膀胱的氣化作用下排出體外。反之，若腎陽不足，氣不化水，是以“無陽則陰無以化”，從而出現(xiàn)尿不得出、小便不利的情況。
《景岳全書?腫脹》又強(qiáng)調(diào)：“水為至陰，故其本在腎……其標(biāo)在肺……其制在脾?！庇袝J(rèn)為159條之“小便不利”是由于脾之轉(zhuǎn)輸運(yùn)化水濕失職所致[1-4]，筆者認(rèn)為這是忽視了腎陽的蒸騰氣化對全身津液輸布代謝的主導(dǎo)作用。誠然，脾之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸水濕是整個津液代謝中重要的一個環(huán)節(jié)，但腎陽為一身陽氣之根本，腎陽充盛，脾陽才能健旺，水濕得以運(yùn)行。若腎陽不足，脾失溫煦，導(dǎo)致脾的氣化功能受損從而出現(xiàn)水濕不化的小便不利等證。
那么159條的最后一句“復(fù)不止者，當(dāng)利其小便”的方藥究竟該如何選擇呢？五苓散是不是適合？五苓散證是太陽經(jīng)邪不解，隨經(jīng)入腑，影響膀胱氣化功能，邪與水結(jié)而成之蓄水證。從表面上看五苓散證也是一個下焦氣化不利的癥候，然細(xì)究其方藥，卻并非如此。五苓散用澤瀉、豬苓、茯苓淡滲利水，用白術(shù)燥濕健脾，助土以制水，茯苓配白術(shù)又加強(qiáng)健脾利水之功，用桂枝宣通，氣化則出，這也是方中桂枝用量最輕的原因。可見本方雖功在化氣利水，但多為健脾利濕之品，雖是水蓄于下焦，但氣化不利卻源于中焦脾胃的轉(zhuǎn)輸運(yùn)化失職。正如張隱庵所云：“大汗出而渴者，乃津液之不能上輸，用五苓散主之以助脾?！币虼宋遘呱⑤^適用于中焦?jié)袷?，升降失常甚或累及下焦的病癥。對腎陽不足導(dǎo)致的下焦氣化不利恐嫌力之不足。正如錢天來在《傷寒溯源集?太陽中篇》中講到：“以石脂禹糧澀之，亦足以取效。若已下再下，真氣已虛，下焦無火，真陽不能司其蒸騰氣化之功，則清濁不能升降，水谷不能分消，故利復(fù)不止，豈澀藥所能治哉，必使下焦有火，氣化流行，而后可以言治也?！?
綜上所述，159條最后一句的病機(jī)是源于腎陽不足導(dǎo)致下焦氣化不利，從而出現(xiàn)小便不利，水濕偏滲于大腸的下利不止。那從方藥上就應(yīng)以附子、肉桂等溫補(bǔ)腎陽的藥物為君臣藥。腎陽充盛，則腎之氣化功能自復(fù)，整個津液代謝的各個環(huán)節(jié)得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)，小便得利，那么“津液盛則大便如常”，“腎氣化則二便通”。再佐以白術(shù)、茯苓等化濕利小便的藥物，加強(qiáng)滲濕利水之功，如此可達(dá)到“利其小便”的效果，使水濕偏滲于膀胱，則大便自實(shí)而利自止。正如鄭重光所言：“故用赤石脂禹糧固腸虛而收脫滑利，仍不止，當(dāng)利其小便。蓋膀胱者腎之府也，腎主二便，開竅于二陰，利小便者令臟腑各司其事，則水谷分而下利自止也?！?
4 參考文獻(xiàn)
［1］梅國強(qiáng).傷寒論講義［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：54.
［2］熊曼琪.傷寒學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：167.
［3］柯雪帆.傷寒論選讀［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1996：96.
?。?］李培生.傷寒論講義［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985：85.
收稿日期 2007-03-18
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點(diǎn)擊舉報(bào)。
