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《傷寒論》誤下后下利“復(fù)不止者,當(dāng)利其小便”之我見
   關(guān)鍵詞 誤下 下利 下焦 氣化 小便不利 傷寒論
中國論文網(wǎng) http://www.xzbu.com/6/view-1134907.htm
  
  《傷寒論》第159條云:“傷寒服湯藥,下利不止,心下痞硬,服瀉心湯已,復(fù)以他藥下之,利不止,醫(yī)以理中與之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者,當(dāng)利其小便。”[1]這里明確提出的“利其小便”,一般認(rèn)為即是“利小便所以實(shí)大便”的起源之一。但是該文的最后一句只言明其法,未言明其方,由此后世醫(yī)家對其病因病機(jī)和方藥各有說法,莫衷一是。筆者僅翻閱20世紀(jì)80年代之后的傷寒論教材,說法也不盡一致?!秱撝v義》(七版教材)是這樣解釋的:“方用赤石脂禹余糧湯方后,若下利不止,又兼有小便不利者,當(dāng)屬脾之轉(zhuǎn)輸功能失職,清濁不分,水濕偏滲于大腸所致。如此宜急開支河,分利其小便,使水濕偏滲于膀胱,則大便自實(shí)而利自止……可用五苓散之類?!?sup>[1]而另一本新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《傷寒學(xué)》則認(rèn)為:“當(dāng)以赤石脂禹余糧湯……若利仍不止,又見小便不利者,是下焦氣化失職,清濁不分,水濕偏滲于大腸,治當(dāng)利小便而實(shí)大便,使水濕去而止瀉……當(dāng)以五苓散之類?!?sup>[2]《傷寒論選讀》(六版教材)講到“利小便所以實(shí)大便之說是有條件的,適用于一般腹瀉,最適宜于脾虛濕瀉”,但是也未提及方藥[3];五版教材《傷寒論講義》和七版教材的觀點(diǎn)基本一致,即認(rèn)為是脾之運(yùn)化失職導(dǎo)致的水濕偏滲于大腸而成泄瀉,但是均并未言明方藥[4]。從以上教材來看,均贊成159條所言是水濕偏滲于大腸而成的泄瀉,但對于水濕偏滲于大腸的原因,則有較大的分歧。多數(shù)認(rèn)為是脾之轉(zhuǎn)輸功能失職所致,也有認(rèn)為是下焦氣化失職造成的。筆者比較贊成熊曼琪老師的觀點(diǎn)[2]:即“復(fù)不止者,當(dāng)利其小便”的病因病機(jī)應(yīng)該是下焦氣化失職,清濁不分,水濕偏滲于大腸而致的下利不止。理由如下。
  
  1 從全條文來分析
  
  對159條所主的病因病機(jī),不能孤立地來分析,應(yīng)從整個條文入手。從《傷寒論》上下文來看,159條緊接在生姜瀉心湯和甘草瀉心湯之后,意在討論傷寒誤下致痞利的隨證就治之法。傷寒邪在表,當(dāng)以汗法可解,然醫(yī)者誤下,導(dǎo)致心下痞硬,下利不止。此時用瀉心湯應(yīng)為正治。但病重藥輕,疾病暫時未愈。若醫(yī)者失察,辨為腸胃積滯,而再用下法,則痞證誤下后,損傷中焦脾胃陽氣,下利比較嚴(yán)重的,可用理中湯。此時病變已發(fā)展到中焦,用理中湯后下利仍不止的,病情又深入一層,病變已由中焦發(fā)展到下焦??梢姷?jīng)誤治,不僅中焦受損,而且已損及下焦,導(dǎo)致下焦陽虛,滑脫失禁,所以應(yīng)采用固澀法,選用赤石脂禹余糧湯。159條從傷寒表證誤用下藥說起,說明痞證誤下以后的多種治法:瀉心法、理中法、固澀法,疾病也由上焦的表證到中焦的陽虛不化直至下焦的滑脫失禁,先后有序,層次井然[3]。此時再出現(xiàn)下利不止同時伴有小便不利者,“當(dāng)利其小便”。很顯然,159條最后一句的“當(dāng)利其小便”是病在下焦,而不是在中焦脾胃。正如《傷寒貫珠集?卷一》所言:“宜赤石脂禹余糧之固下也,乃服之而利尤不止,則是下焦分注之所,清濁不別故也?!编嵵毓庖仓v到:“誤而又誤,用理中開痞止利原不為過而利益甚者,以屢下傷腎,下焦失守也?!薄端貑?至真要大論》也強(qiáng)調(diào):“諸厥固泄,皆屬于下。”汪昂曰:“久泄由腎命火衰,不能專責(zé)脾胃?!币苍S有人會質(zhì)疑太陽經(jīng)的病變?yōu)楹稳绱丝斓貍髯兊较陆??其?shí)仲師本條意在講明痞證誤下之后出現(xiàn)的一系列變證及病情由輕到重的演變過程,強(qiáng)調(diào)疾病由于誤治從而出現(xiàn)的一系列由淺到深的變化,在出現(xiàn)變證時需要靈活對待,不應(yīng)看作以藥試病。
  從《傷寒論》全文來看,由于誤治從而出現(xiàn)病情深化的條文不在少數(shù):如82條:“太陽病,發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身動,振振欲擗地者,真武湯主之?!贝藯l正是誤發(fā)虛人之汗或過汗內(nèi)傷少陰陽氣,導(dǎo)致陽虛水泛,此時不可固守太陽病之汗法,而應(yīng)治以溫陽利水真武湯。又如104條:“傷寒十三日,不解,胸脅滿而嘔,日晡所發(fā)潮熱,已而微利,此本柴胡證,下之以不得利,今反利者,知醫(yī)以丸藥下之,此非其治也。潮熱者,實(shí)也,先宜服小柴胡湯以解外,再以柴胡加芒硝湯主之?!贝藯l也是醫(yī)者誤下導(dǎo)致變證,所以不可固守小柴胡湯方證,而要以柴胡加芒硝湯雙解少陽陽明。
  
  2 從病因病機(jī)來分析
  
  明確了159條最后一句的病在下焦,就很容易理解出現(xiàn)小便不利,大便泄瀉不止的病機(jī)是由于下焦的氣化失司。《難經(jīng)?三十一難》曰:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也。上焦者,在心下……下焦者,當(dāng)膀胱上口,主分別清濁,主出而不納,以傳導(dǎo)也,其治在臍下一寸,故名三焦?!笨梢娤陆故侵改毾虏课?,包括腎、膀胱、大腸、小腸等臟腑。在講到下焦的功能時我們通常形容為“下焦如瀆”,《類經(jīng)?藏象類》講到:“瀆者,水所注泄,言下焦主出而不納,逝而不返?!毕陆谷鐬^,即形容下焦膀胱、大腸排泄二便的作用?!端貑?靈蘭秘典論》講到:“大腸者,傳導(dǎo)之官,變化出焉。”又云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。”這就非常明確地提示:二便的排泄均仰仗于下焦的氣化作用,當(dāng)下焦的氣化功能出現(xiàn)障礙時,則大小便都會出現(xiàn)問題;而下焦之氣化均緣于腎的氣化功能。明代醫(yī)家趙獻(xiàn)可就在《氣虛中滿論》中說:“蓋腎開竅于二陰,腎氣化則二便通。”三焦決瀆,必須依靠腎陽的蒸騰,腎與三焦氣化,尤其是與下焦的氣化功能相通,關(guān)系都很密切,所以《靈樞?本藏》曰:“腎合三焦膀胱?!苯鹪顤|垣也云:“腎司二便,主五液,津液盛則大便如常?!贝司菑?qiáng)調(diào)腎對下焦氣化功能的主導(dǎo)作用。
  
  3 從小便不利來分析
  
  小便不利正是腎之氣化功能失調(diào)的一個具體表現(xiàn)。津液的代謝是一個由眾多臟腑共同參與的復(fù)雜過程,與胃、脾、肺、腎、大腸、小腸、三焦和膀胱都有密切的關(guān)系,其中腎更是起了決定性作用?!端貑?逆調(diào)論》云:“腎者,水臟,主津液?!蹦I中陽氣的蒸騰氣化作用,是胃“游溢精氣”,脾的散精,肺的通調(diào)水道,以及小腸的分清別濁等作用的動力,推動著津液的輸布。再者,由肺下輸至腎的津液,在腎陽的氣化作用下,清者蒸騰,經(jīng)三焦上輸于肺而散布于全身,濁者化為尿液注入膀胱,在腎和膀胱的氣化作用下排出體外。反之,若腎陽不足,氣不化水,是以“無陽則陰無以化”,從而出現(xiàn)尿不得出、小便不利的情況。
  《景岳全書?腫脹》又強(qiáng)調(diào):“水為至陰,故其本在腎……其標(biāo)在肺……其制在脾?!庇袝J(rèn)為159條之“小便不利”是由于脾之轉(zhuǎn)輸運(yùn)化水濕失職所致[1-4],筆者認(rèn)為這是忽視了腎陽的蒸騰氣化對全身津液輸布代謝的主導(dǎo)作用。誠然,脾之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸水濕是整個津液代謝中重要的一個環(huán)節(jié),但腎陽為一身陽氣之根本,腎陽充盛,脾陽才能健旺,水濕得以運(yùn)行。若腎陽不足,脾失溫煦,導(dǎo)致脾的氣化功能受損從而出現(xiàn)水濕不化的小便不利等證。
  那么159條的最后一句“復(fù)不止者,當(dāng)利其小便”的方藥究竟該如何選擇呢?五苓散是不是適合?五苓散證是太陽經(jīng)邪不解,隨經(jīng)入腑,影響膀胱氣化功能,邪與水結(jié)而成之蓄水證。從表面上看五苓散證也是一個下焦氣化不利的癥候,然細(xì)究其方藥,卻并非如此。五苓散用澤瀉、豬苓、茯苓淡滲利水,用白術(shù)燥濕健脾,助土以制水,茯苓配白術(shù)又加強(qiáng)健脾利水之功,用桂枝宣通,氣化則出,這也是方中桂枝用量最輕的原因。可見本方雖功在化氣利水,但多為健脾利濕之品,雖是水蓄于下焦,但氣化不利卻源于中焦脾胃的轉(zhuǎn)輸運(yùn)化失職。正如張隱庵所云:“大汗出而渴者,乃津液之不能上輸,用五苓散主之以助脾?!币虼宋遘呱⑤^適用于中焦?jié)袷?,升降失常甚或累及下焦的病癥。對腎陽不足導(dǎo)致的下焦氣化不利恐嫌力之不足。正如錢天來在《傷寒溯源集?太陽中篇》中講到:“以石脂禹糧澀之,亦足以取效。若已下再下,真氣已虛,下焦無火,真陽不能司其蒸騰氣化之功,則清濁不能升降,水谷不能分消,故利復(fù)不止,豈澀藥所能治哉,必使下焦有火,氣化流行,而后可以言治也?!?
  綜上所述,159條最后一句的病機(jī)是源于腎陽不足導(dǎo)致下焦氣化不利,從而出現(xiàn)小便不利,水濕偏滲于大腸的下利不止。那從方藥上就應(yīng)以附子、肉桂等溫補(bǔ)腎陽的藥物為君臣藥。腎陽充盛,則腎之氣化功能自復(fù),整個津液代謝的各個環(huán)節(jié)得以正常運(yùn)轉(zhuǎn),小便得利,那么“津液盛則大便如常”,“腎氣化則二便通”。再佐以白術(shù)、茯苓等化濕利小便的藥物,加強(qiáng)滲濕利水之功,如此可達(dá)到“利其小便”的效果,使水濕偏滲于膀胱,則大便自實(shí)而利自止。正如鄭重光所言:“故用赤石脂禹糧固腸虛而收脫滑利,仍不止,當(dāng)利其小便。蓋膀胱者腎之府也,腎主二便,開竅于二陰,利小便者令臟腑各司其事,則水谷分而下利自止也?!?
  
  4 參考文獻(xiàn)
  [1]梅國強(qiáng).傷寒論講義[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:54.
  [2]熊曼琪.傷寒學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:167.
  [3]柯雪帆.傷寒論選讀[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1996:96.
 ?。?]李培生.傷寒論講義[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1985:85.
  收稿日期 2007-03-18 
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