胸痛概述
1、各種炎癥或理化因素刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，傳至大腦皮質(zhì)痛覺中樞引起胸痛
2、最常見的原因是心臟疾病引起的胸痛。
3、大部分非心源性胸痛源自胸膜或胸壁，主要來自于肋問神經(jīng)和隔神經(jīng)。
4、肺組織和臟層胸膜缺乏痛覺感受器，因此肺實質(zhì)有嚴(yán)重病變也可沒有胸痛發(fā)生。
胸痛常見病因
1、胸壁疾?。貉装Y、骨折、帶狀皰疹、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、腫瘤浸潤等。
2、心臟與大血管疾?。盒募 ⑿陌?、冠狀血管、二尖瓣或主動脈瓣的病變，主動脈瘤、肺栓塞及神經(jīng)官能癥等。
3、呼吸系統(tǒng)疾病：炎癥、腫瘤、氣胸
4、縱隔及食管疾?。嚎v隔氣腫、腫瘤，反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
5、其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等可引起牽涉性胸痛。
胸痛分類
根據(jù)疼痛的部位可以將胸痛分為以下三類：
1、 胸壁痛 引起胸壁疼痛的原因包括皮膚，胸壁軟組織，肋骨及肋軟骨，以及神經(jīng)病變。其特點在于咳嗽以及軀體運動可以明顯加重疼痛，疼痛持續(xù)存在，部位較局限，定位準(zhǔn)確，按壓疼痛部位可使疼痛加劇。
帶狀皰疹的疼痛特點為“燒灼樣”感，沿肋間神經(jīng)走形部位分布，可以累及一個到多個肋間，不超過前胸正中線。
乳房疾病引起的疼痛多為脹痛或針刺痛，注意有無乳房腫塊、分泌物、周期性變化等。
肋間肌肉損傷可由于劇烈咳嗽、外傷等引起。肋骨骨折主要見于外傷，少數(shù)由長期劇烈咳嗽引起。肋軟骨炎好發(fā)于2、3、4肋軟骨，局部可以出現(xiàn)腫脹或包塊，有壓痛。
肋間神經(jīng)炎主要為表淺的刀割樣疼痛，疼痛病變區(qū)域可有感覺過敏或麻木。
根性痛是由于神經(jīng)后根受壓和炎癥刺激引起的。為劇痛或鈍痛，因為活動或咳嗽加重。見于椎間盤突出、強制性脊柱炎、脊椎腫瘤和脊髓的炎性或惡性疾病。
2、 胸膜性胸痛 其特點是疼痛與呼吸有關(guān)，為銳痛，深吸氣時加重，呼氣或屏氣時緩解。
胸膜性胸痛常見于胸膜疾病，如胸膜炎、氣胸、以及累及胸膜的肺實質(zhì)疾病，如肺炎，肺栓塞和惡性腫瘤等。
牽涉痛在病變累及膈胸膜時可以出現(xiàn)，膈肌中央部位的疼痛可以放射到頸肩部，膈肌外周部位的疼痛可以放射到下胸部、腰部和上腹部。
3、 縱隔性胸痛 縱隔臟器包括氣管、食管、胸腺、心臟、大動脈和淋巴結(jié)等，這些部位的病變都可以引起胸痛。縱隔性胸痛由內(nèi)臟神經(jīng)支配，疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，也可以放射到頸部、上臂及后背。
心絞痛以及心肌梗塞是胸痛的常見原因，也是最重要、最需引起重視的疾病。心臟引起的胸痛還可見于心肌炎，心包炎。
血管疾病引起的胸痛可見于肺栓塞、主動脈夾層?？赡芪＜吧?，要時刻警惕。
氣管可以引起胸痛，可見于哮喘、慢性支氣管炎、支氣管擴張。為痙攣樣疼痛，多由于劇烈咳嗽刺激氣管黏膜上的神經(jīng)末梢引起。
食管疾病引起的疼痛多與返流性食管炎有關(guān)，為“燒灼樣”疼痛，與進食有關(guān)?？砂橛蟹此帷啔獾认腊Y狀。食道賁門黏膜撕裂與劇烈嘔吐有關(guān)。慢性食道疾病引起的疼痛需考慮腫瘤以及食道動力性疾病。
4、 其他胸痛 良性胸痛多發(fā)生于左側(cè)胸部，常于休息或輕度活動，或情緒激動時發(fā)生，為銳痛，持續(xù)30秒至5分鐘不等，常伴有呼吸困難和高通氣。心臟神經(jīng)官能癥表現(xiàn)為短暫的(幾秒鐘)刺痛或持久的(幾小時)隱痛，患者喜歡不時的大吸一口氣或嘆息性呼吸。多伴有心悸、疲乏及神經(jīng)衰弱等癥狀。
胸痛病史采集
(1)針對胸痛的問診
胸痛的誘因：劇烈咳嗽或強力勞動后胸痛可能為肌肉損傷;咳嗽、負重或屏氣后出現(xiàn)胸痛伴有呼吸困難考慮氣胸;勞累或情緒激動后出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)疼痛考慮心絞痛、心肌梗塞;長期臥床、瓣膜病史或下肢靜脈血栓患者出現(xiàn)胸痛伴呼吸困難考慮肺栓塞;外傷后考慮肋骨骨折及局部軟組織損傷;吞咽異物或腐蝕劑后要考慮急性食管炎。
發(fā)病部位：心絞痛常位于胸骨后或心前區(qū);縱隔或食管疼痛位于胸骨后;胸膜炎位于兩側(cè)季肋部;肋間神經(jīng)痛沿神經(jīng)走形分布;
性質(zhì)：燒灼痛或刺痛見于神經(jīng)痛、乳房疾病、食管疾病;壓榨樣痛、悶痛考慮心臟疾病;撕裂樣、劇烈疼痛考慮大血管疾病。
放射方式：心絞痛向頸部、左臂放射;胸膜炎可上腹部、兩側(cè)肋脅部放射;
緩解方式：心絞痛在休息或含服硝酸甘油后緩解;胸膜炎在屏氣時減輕;心臟神經(jīng)官能癥的胸痛因運動而減輕。
伴隨癥狀：肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽;食管疾病伴有吞咽困難;大面積肺栓塞胸痛同時伴有呼吸困難、發(fā)熱、咯血;急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。
(3)就診情況、既往史、家族史。
胸痛體格檢查
(1)生命體征：T、HR、RR、Bp，懷疑主動脈夾層需要檢查不同肢體的血壓。
(2)口唇、黏膜、皮膚：發(fā)紺考慮心肺疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重缺氧;皮膚局部紅腫熱痛考慮皮膚及皮下組織炎癥。
(3)肺部異常體征：一側(cè)呼吸運動受限考慮胸部外傷、胸膜炎;一側(cè)胸廓飽滿考慮氣胸、胸腔積液;肺內(nèi)有無異常呼吸音、羅音、胸膜摩擦音等。
(4)心臟異常體征：心包炎可有心界擴大、心音遙遠、心包摩擦音;瓣膜病可聞及瓣膜雜音;主動脈夾層累及主動脈瓣可聞及瓣膜雜音。
胸痛輔助檢查
(1)血常規(guī)：WBC增高見于炎癥，是否有貧血，出血等。
(2)胸部X線：發(fā)現(xiàn)肺部疾患，可以粗略估計有無心臟、縱隔疾患。如有疑問，進一步行CT檢查。
(3)ECG：胸痛患者，特別是中老年人，在條件允許的情況下，建議行ECG檢查。
(4)其它有針對性的輔助檢查包括：D-Dimer，心肌酶、TnT，血氣，內(nèi)鏡，肺通氣血流掃描、胸膜腔穿刺、冠脈造影等。
胸痛診斷流程
常見病和多發(fā)病
1、 肺炎 患側(cè)胸骨內(nèi)部疼痛，可放射到肩部或腹部。有高熱、伴有畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽，可出現(xiàn)血痰或鐵銹色痰。體檢在肺部實變期有典型體征，如叩診濁音、語顫增強和支氣管呼吸音。消散期可聞及濕羅音。實驗室檢查主要陽性發(fā)現(xiàn)有白細胞、中性粒細胞計數(shù)升高; X線可見實變肺葉或斑片、浸潤影。
2、 胸膜炎 患側(cè)疼痛，為針刺癢或刀割樣疼痛，吸氣加重?；紓?cè)胸部呼吸運動受限，胸式呼吸減弱，觸及胸膜摩擦感，可聞及胸膜摩擦音或濕羅音。X線可見肋膈角變鈍?？蛇M行診斷性穿刺。
3、 氣胸 患側(cè)胸痛，呈針刺樣或刀割樣疼痛，伴有不同程度的呼吸困難、胸悶。張力性氣胸患者可有明顯胸悶、呼吸困難、心悸、精神緊張、恐懼、煩躁不安、大汗淋漓等癥狀。當(dāng)肺壓縮面積>30%時，體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，心或肝濁音界消失等。張力性氣胸時可有縱隔、氣管向健側(cè)移位。X線為目前診斷氣胸最正確、可靠的方法。典型的氣胸X線征象為肺臟有一弧形、外凸的陰影，其內(nèi)為壓縮的肺組織，其外為無肺紋的氣體。
4、 肺癌 腫瘤位于胸膜附近時，可表現(xiàn)為胸部隱痛、鈍痛，隨呼吸、咳嗽加重。侵犯肋骨、脊柱時，疼痛持續(xù)而明顯。肩部或胸背部持續(xù)性疼痛，常提示上肺葉內(nèi)側(cè)近縱隔處有肺癌外侵可能。其他癥狀如咳嗽、咯血、喘鳴、氣急、發(fā)熱、呼吸困難等。胸部X線、CT可見到肺內(nèi)占位病變。
5、 肺栓塞 多見于長期臥床者、老年人及有下肢或骨盆的深靜脈血栓患者?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)呼吸困難，有窒息感，劇烈胸痛，有時可放射至頸肩部，可伴有大汗淋漓，甚至昏厥，咳嗽、咯血或血痰，少數(shù)患者可伴有發(fā)熱。查體肺部可有實變體征或羅音以及肺動脈高壓體征。D-Dimer升高，F(xiàn)DP升高;血氣分析PO2降低，PA-aO2梯度增加，PCO2多正常。胸部螺旋CT，肺通氣血流掃描有助于診斷。
6、 心絞痛 胸痛位于胸骨體上段或中段之后，可波及心前區(qū)，手掌大小范圍的壓迫、發(fā)悶或緊縮感。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指、小指，或頸部、咽喉、下頜部。疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，一般可由于停止活動或舌下含服硝酸甘油后，3到5分鐘緩解。心電圖在發(fā)病期可有典型ST段壓低的改變。
7、 心肌梗塞 胸痛是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨。疼痛發(fā)生部位和性質(zhì)類似于心絞痛，但多無明顯誘因，疼痛程度較重，持續(xù)時間長，可達數(shù)小時至數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不能緩解?；颊叱Ｓ袩┰瓴话?、出汗、恐懼或有頻死感。可伴有全身癥狀如發(fā)熱、心動過速、胃腸道癥狀、心律失常甚至低血壓、休克、心力衰竭。心電圖呈現(xiàn)典型的ST段弓背向上的抬高，呈“紅旗飄飄”的表現(xiàn)，伴有T波導(dǎo)致，Q波等。心肌梗塞的診斷要結(jié)合胸痛癥狀、心電圖和心肌酶的變化來確定。
8、 急性心包炎 為持續(xù)而劇烈的心前區(qū)疼痛，為銳痛，臥位、深吸氣、咳嗽時加重，前傾位時減輕。疼痛的性質(zhì)和部位是易變的。早期有心包摩擦音。伴有發(fā)熱、心悸等其它癥狀。心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。心肌酶學(xué)通常正常，超聲心動圖、X線、心包穿刺可協(xié)助診斷。
9、 食管癌 胸骨后或肩背部等區(qū)域間歇性或持續(xù)性疼痛，疼痛與下咽有關(guān)，為鈍痛、燒灼痛甚至撕裂痛。食管下段或賁門部腫瘤引起的疼痛可以發(fā)生在上腹部。行內(nèi)鏡檢查，必要時活檢。
10、 胸部外傷 有明顯的外傷史，受傷處疼痛，并有壓痛，呼吸、咳嗽加劇。根據(jù)損傷部位、性質(zhì)、輕重體征不同。胸部X線檢查可以判定有無肋骨骨折、氣胸、血氣胸、心包積液。診斷性穿刺是簡便而又可靠的診斷方法。
胸痛練習(xí)
1、 一位68歲男性患者因“胸痛半小時”來到急診就診?；颊呓裨鐭o明顯誘因突然出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，壓迫感，向左肩放射，休息有所減輕。昨日也有一次類似發(fā)作。既往高血壓病10年，服用倍他樂克控制。體檢BP160/90mmHg，心率60次/分。ECG見圖。
考慮診斷：
A、 急性心肌梗塞
B、 穩(wěn)定型心絞痛
C、 不穩(wěn)定型心絞痛
D、 反流性食管炎
E、 心包炎
1、 60歲女性因“胸痛3小時”來診。ECG如下
考慮診斷：
A、 不穩(wěn)定心絞痛
B、 急性心肌梗塞
C、 急性心包炎
D、 肺栓塞
1、 20歲男性因“呼吸困難半小時”來診，伴有大汗、心悸。胸片如圖
考慮診斷：
A、 右側(cè)肺炎
B、 左側(cè)肺栓塞
C、 左側(cè)氣胸
D、 右側(cè)肺不張
1、 男性，30歲，因“右側(cè)胸痛伴發(fā)熱”來診，T38、8℃，查體右下肺叩診濁音，呼吸音低，右下后背部可聞及支氣管呼吸音，考慮診斷：
A、 右側(cè)胸膜炎
B、 右側(cè)肺葉實變
C、 右下肺不張
D、 右下肺癌
