摘要
關(guān)鍵詞
注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperac-tivity disorder，ADHD），俗稱“多動癥”，是最常見的神經(jīng)發(fā)育障礙，以與年齡和發(fā)育水平不相稱的注意缺陷、多動和沖動為主要特征。根據(jù)美國2019年至2020年全國兒童健康調(diào)查，3～17歲兒童中ADHA發(fā)生率在8.9%［1］，我國6～16歲在校兒童中的患病率為6.26%［2］。該病病程呈慢性過程，癥狀持續(xù)多年，甚至終身存在。研究顯示，學(xué)齡前期兒童所出現(xiàn)的ADHD癥狀將一直持續(xù)至學(xué)齡階段［3］。50%的ADHD患兒在青春期和成年期仍有ADHD癥狀，成年期與兒童（含青少年）的ADHD癥狀特征有所不同［4］。Risley等［5］認(rèn)為，ADHD已成為當(dāng)今社會重要的公共衛(wèi)生問題，所以應(yīng)盡早篩查ADHD并及時進(jìn)行有效的干預(yù)治療。ADHD患兒目前就診率較低，但對該病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷是早治療和爭取良好的預(yù)后的前提。評估是診斷的基礎(chǔ)，診斷是評估的目的，本文主要圍繞兒童ADHD的評估與診斷展開闡述。
兒童ADHD評估內(nèi)涵為診斷前的所有資料收集，具體包括：診斷線索、病史收集（現(xiàn)病史、個人史）、臨床檢查（精神科觀察和訪談、體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心理評估）、實驗室和輔助檢查。
《中國注意缺陷多動障礙防治指南（第二版）》［6］中要求通過觀察和檢查性交談全面了解個體的精神心理狀態(tài)，從而確定個體是否存在ADHD的核心癥狀及其他精神活動的異常，同時補充和推薦了近幾年國內(nèi)外常用的量表以評估個體是否存在ADHD癥狀、功能水平、共患病、智力水平等。如推薦使用SNAP-IV（Swanson，Nolan，and Pelham，version IV Scale-Parent Form）量表評估患兒的ADHD癥狀；推薦Conners父母癥狀問卷（parent symptom questionnaire，PSQ）、Achenbach兒童行為量表（child behavior checklist，CBCL）、長處和困難問卷（strength and difficulties questionnaire，SDQ）評估ADHD共患?。煌扑]使用Weiss功能缺陷量表評定個體的社會功能水平，從而有助于全面診斷及鑒別診斷；推薦使用持續(xù)性操作測驗（continuous performance task，CPT）、劃銷測驗、Stroop測驗、威斯康星卡片分類測驗（wisconsin card sort test，WCST）評估ADHD的注意力和執(zhí)行功能等［4］。盡管這些量表在支持ADHD診斷和監(jiān)測治療進(jìn)展方面很有用，但它們不是診斷性的，必須與臨床評估一起使用。同時還要注意，這些量表有許多局限性，包括報告者偏見、癥狀和體征的量化較差等［1］。
對于學(xué)齡前兒童ADHD的輔助診斷評估也主要包括ADHD的癥狀評估、共患病情況等，這類評估工具通常以家長訪談為主，國內(nèi)外常用的包括兩種：（1）學(xué)前兒童SNAP評定量表中文版（Chinese version of the Swanson，Nolan，and Pelham rating scale）：該量表以中文版學(xué)齡期SNAP-Ⅳ評定量表為基礎(chǔ)進(jìn)行修訂，刪改其中不適合學(xué)齡前ADHD患兒的描述，使得其評定內(nèi)容更適用于學(xué)齡前ADHD患兒，并應(yīng)用于臨床評估。張慧鳳等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，該量表在6歲以下ADHD患兒中的應(yīng)用具有良好的信效度，可在臨床中推廣使用。潘景雪等［12］使用學(xué)前兒童SNAP評定量表的結(jié)果將患兒分為單純ADHD和ADHD共患對立違抗患兒進(jìn)行研究，并認(rèn)為SNAP量表較其他量表能更好地區(qū)分亞型和共患對立違抗情況；（2）學(xué)前ADHD-RS-Ⅳ評定量表（ADHD Rating Scale-Ⅳ Preschool Version，ADHD-RS-Ⅳ）：學(xué)前ADHDRS-Ⅳ量表是根據(jù)DSM-Ⅳ編制，癥狀的描述被修改為更適合學(xué)齡前兒童的發(fā)育水平［13］。目前，該量表在國外應(yīng)用較多，但國內(nèi)未見其信效度研究。
虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）技術(shù)是近年來新興的一種技術(shù)。2019年，張菁等［14］針對國外VR輔助評估兒童ADHD的應(yīng)用綜述表明VR對ADHD輔助評估有效，并且與經(jīng)典的CPT相比，VR在輔助評估方面更加有效。2022年曹龍飛等［15］的研究結(jié)果亦表明了VR輔助評估ADHD的有效性，而且VR任務(wù)可以對ADHD兒童進(jìn)行干預(yù)，是其優(yōu)于傳統(tǒng)CPT的原因之一。VR在輔助評估兒童 ADHD的中的應(yīng)用還需要進(jìn)一步臨床驗證。
ADHD被定義為神經(jīng)發(fā)育障礙。其診斷分類基于對行為癥狀的觀察［7］。ADHD是一種臨床診斷，需要對當(dāng)前或既往的癥狀和功能損害進(jìn)行詳細(xì)評估后才能做出［17-18］。
ADHD診斷既往普遍采用《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》（DSM-5）診斷標(biāo)準(zhǔn)，《國際疾病分類第11版》（ICD-11）頒布后將作為我國官方診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩者內(nèi)容基本一致。診斷要求注意障礙、多動和沖動兩個維度中至少1個維度滿足6項以上的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)6個月以上，并在12歲以前就已存在，癥狀要求出現(xiàn)在兩個以上的場合，干擾了正常的學(xué)業(yè)、職業(yè)和社交功能，并不能用其他精神障礙來解釋?！吨袊⒁馊毕荻鄤诱系K防治指南（第二版）》中推薦DSM-5中關(guān)于ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因該診斷標(biāo)準(zhǔn)反映了ADHD診斷領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展，同時，該診斷標(biāo)準(zhǔn)中列舉了ADHD核心癥狀在兒童青少年和成人的具體表現(xiàn)，降低了成人診斷時所需要的癥狀條目數(shù)，將起病年齡修訂為12歲之前，對部分緩解的概念予以定義，對不同嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級。因此，不僅更有利于癥狀條目的理解及診斷一致性的提高，同時也有利于成年患者、輕型患者的診斷及整體功能狀態(tài)的評估，從而促進(jìn)ADHD在整體人群中的診斷。
ADHD的診斷因受多種因素影響而變得復(fù)雜，患有ADHD的患者通常會到不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估、診斷和治療。不同診斷分類系統(tǒng)（如DSM-4-TR、DSM-5標(biāo)準(zhǔn)或ICD-10）的應(yīng)用往往會給執(zhí)業(yè)醫(yī)師帶來挑戰(zhàn)。這些挑戰(zhàn)還可能包括診斷不足、診斷過度、高水平共病、濫用藥物治療［7，19］。
由于ADHD的癥狀是非特異的，常見于其他多種情況，因此需要仔細(xì)鑒別。包括與正?；顫妰和蔫b別，以及除外各種軀體、神經(jīng)系統(tǒng)及精神疾病所致的注意問題，包括：智力發(fā)育障礙、心境障礙、焦慮障礙、抽動障礙、發(fā)育性學(xué)習(xí)障礙、對立違抗障礙和品行障礙。
ADHD是兒童期最常見的神經(jīng)發(fā)育障礙之一。然而，其診斷程序仍然具有挑戰(zhàn)性，因為它是非標(biāo)準(zhǔn)、多參數(shù)的，并且高度依賴于對感知行為的主觀評價。ADHD和所有精神疾病一樣，是基于一組常見的共同癥狀而不是任何固定的、特定的生物學(xué)異常來定義的；也就是說，沒有診斷ADHD的客觀的生物學(xué)指標(biāo)體系。因此，ADHD只是作為一個臨床概念或一組癥狀的描述，這些癥狀通常被報道為一起發(fā)生［20］。不可否認(rèn)的事實是，某些兒童和成人具有目前被稱為“ADHD”的許多特征，但或許不符合ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也可能是因為診斷前評估的質(zhì)量不過硬或不全面。但他們的損傷和痛苦是非常真實的。診斷術(shù)語或許會隨著時間再次改變。無論使用什么標(biāo)簽（目前是“ADHD”，但可能會改變），任何幫助兒童或成人管理問題行為、減少痛苦并繼續(xù)生活的治療策略都值得深入探究［7］。
（2023-04-20收稿）
